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韓茜 香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院博士 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會呼吸病學(xué)分會青委會副主任委員 廣東省醫(yī)學(xué)會呼吸分會間質(zhì)病學(xué)組成員 國家定點(diǎn)PCCM專培基地骨干師資 “廣東省千百十工程校級培養(yǎng)對象”、“廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才” “廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青年優(yōu)秀人才培養(yǎng)對象” 毛萌萌 廣州呼吸健康研究院2017級碩士研究生  病史簡介 基本情況： 男，47歲，廣東省人，因“咳嗽2周，加重伴氣促1周”入院 現(xiàn)病史： 患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶少量白稀痰，伴發(fā)熱（體溫不詳），曾于外院就診，診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，予以抗感染治療，癥狀無改善。1周前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，并呈進(jìn)行性加重。遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，胸部CT示“雙肺間質(zhì)病變并感染”，予“比阿培南+利奈唑胺”抗感染，癥狀無改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治收住我科。起病以來，患者精神稍差，食納及睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史： 2月前頭面部、雙掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)處皮疹，伴雙手指間關(guān)節(jié)腫痛不適，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療后關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，皮疹仍存在。 個(gè)人史： 吸煙20余年，約20支/日，未戒煙。 家族史： 無特殊  入院查體與診斷 入院?？撇轶w： 體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸25次/分，SPO2 93%（吸氧5L/min），血壓115/78mmHg，呼吸急促，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺有Velcro啰音。V領(lǐng)征、技工手、Gottron’s征、Gottron’s疹，無近端肌肉酸痛乏力、關(guān)節(jié)疼痛腫脹、雷諾現(xiàn)象、晨僵、甲溝炎，心、腹查體未見明顯異常。 入院診斷 1、氣促查因：皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺炎？重癥肺炎？ 2、皮肌炎 入院輔助檢查：
WBC(10^9/L):12.8，LYM(10^9/L):1.1,CD4占淋巴細(xì)胞百分比：41.6%；B細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比：25.8%；
PO2mmHg：114，F(xiàn)iO2 ：60，OI：190，PaCO2mmHg：29.3 ,PH：7.538；
尿隱血2+，尿蛋白0.3g/L，尿膽原3+，尿紅細(xì)胞126個(gè)/uL；
PCT 0.14ng/mL，ESR:87mm/h，TH1/TH2細(xì)胞因子無異常；
FIB:7.33 g/L，PTA:123%，D二聚體：745ng/mL
ALT:72.6U/L,ALB:32.2g/L, γ-GT:105.5U/L，ALT:47.3U/L，LDH:404.1U/L；
抗MDA5抗體IgG（+）；抗TIFIγ抗體（+）；抗 Ro-52抗體IgG（++） 診斷： 1. 無肌病性皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺炎 快速進(jìn)展型 2. 無肌病性皮肌炎 診治過程 激素——甲強(qiáng)龍 1g*3天→500mg *1天→80mg*6天 免疫抑制劑—— CTX 0.8g，qd（*2次，間隔3天）CsA 100mg bid 抗感染——亞胺培南西司他丁 1.0g,q8h+伏立康唑0.2g,q12h 支持——HFNC、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)、抑酸護(hù)胃 經(jīng)治療患者仍氣促仍呈進(jìn)行性加重 同時(shí)多次胃液潛血試驗(yàn)：陽性；糞便OB：陽性 ；（提示消化道出血，激素需盡快減量）同時(shí)：尿常規(guī)：尿隱血3+，尿紅細(xì)胞+++ TBNK：B淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比： 25.8% → 27.4 細(xì)胞因子趨于異常  考慮患者氣促仍在進(jìn)行性加重，同時(shí)出現(xiàn)消化道出血癥狀，立即調(diào)整  治療方案如下 激素減量： 甲強(qiáng)龍 40mg qd*2天 CsA 100mg，bid 利妥昔單抗 100mg , qd*1天 使用利妥昔單抗后第3天，患者活動(dòng)氣促逐漸緩解，咳嗽減輕 繼續(xù)調(diào)整方案： 激素：甲潑尼龍16mg，qd 免疫抑制劑： CsA100mg,bid+MMF 1g, q12h 抗感染：哌拉西林舒巴坦(3.0g,q8h) *7天 →左氧氟沙星(0.5g qd ）*7天(銅綠假單胞菌)，伏立康唑 抗纖維化、對癥支持治療 復(fù)查CT
患者活動(dòng)后氣促明顯好轉(zhuǎn)，頭面部、雙掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)處皮疹減少，于2018-9-5出院（共住28天） 出院帶藥： 甲潑尼龍16mg qd；CsA 75mg bid ；抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫。 2個(gè)月后隨訪（2018.10.23）： 患者咳嗽、氣促癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，頭面部、雙掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)處皮疹消失； 輔助檢查： 血常規(guī)： WBC(10^9/L):8.2，LYM(10^9/L):2.2,CD4占淋巴細(xì)胞百分比：33.4%；B細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比：0 %；
肺功能
再次復(fù)查CT
 病例小結(jié) 1.無肌病性皮肌炎(CADM): 特發(fā)性炎性肌?。↖IM）中的一種亞型，指僅有皮膚受累而無明顯的肌肉病變；其典型臨床特征：Gottron’s征、Gottron’s疹、粘膜潰瘍、向陽性皮疹、甲周病變及RP-ILD等； 2.在肌炎自身抗體譜中，抗MDA5抗體（血清抗黑素瘤分化相關(guān)基因5抗體）特異最高,其合并間質(zhì)性肺疾病概率達(dá)90%，同時(shí)抗MDA5陽性相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病院內(nèi)死亡率大于50%;目前研究研究提示抗MDA5陽性相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病有多個(gè)影響預(yù)后不良的因素，如鐵蛋白，年齡，IL-6等,研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群中抗MDA5陽性相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病死亡率明顯高于歐洲人群。 3. 2018年Oddis等發(fā)表的關(guān)于特發(fā)性炎性肌病相關(guān)性間質(zhì)肺炎的診療綜述中，對于IIM-ILD的治療方案進(jìn)行了推薦：將IIM-ILD分成按照病情嚴(yán)重程度分為輕至中度或重度；對于輕至中度首選大劑量糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈使用），在激素減量過程中使用免疫抑制劑序貫治療包括嗎替麥考酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF）、硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、他克莫司(tacrolimus，Tac)或環(huán)孢素(cyclosporin，CsA)，若患者對于該治療方案無反應(yīng)則建議使用更強(qiáng)有力的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)或利妥昔單抗（RTX）或聯(lián)用MMF和Tac；對于重度的患者則建議使用糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)用免疫抑制劑（如CTX或RTX）作為誘導(dǎo)方案，序貫使用MMF、Tac或CsA；如若患者無反應(yīng)，則建議聯(lián)用CTX和RTX進(jìn)行治療 4.利妥昔單抗 (rituximab，RTX)，又名美羅華，是一種通過基因重組技術(shù)研究成功的人鼠嵌合性單克隆抗體，主要機(jī)制是其可以高親和力結(jié)合成熟B淋巴細(xì)胞和前B細(xì)胞膜表面的CD20抗原，介導(dǎo)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用、抗體依賴性細(xì)胞毒作用、抑制細(xì)胞繁殖和直接誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡等作用，靶向殺傷B淋巴細(xì)胞，使得血中異常升高的B淋巴細(xì)胞大幅減少，從而達(dá)到治療目的。RTX早年主要應(yīng)用于腫瘤的治療，尤其是B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤,;同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)B淋巴細(xì)胞相關(guān)分子通路可能參與肌炎的發(fā)病機(jī)制,這為RTX在IIM-ILD中的治療奠定了理論基礎(chǔ)。 5.目前對于IIM-ILD的治療，專家推薦基于綜合評估的制定的及基于動(dòng)態(tài)監(jiān)測中會根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案最有可能使患者獲益。 引用文獻(xiàn) 1. Kang E. H, Lee E. B, Shin K. C, et al. Interstitial lung disease in patients with polymyositis, dermatomyositis and amyopathic der -matomyositis. Rheumatology,2005,44:1282-1286. 2. Tzelepis G. E, Toya S. P, Moutsopoulos H. M.Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonias.Eur. Respir. J, 2008,31:11-20. 3. Suda T, Fujisawa T, Enomoto N, et al. Interstitial lung diseases associated with amyopathic dermatomyositis. Eur Respir J 2006,28: 1005-1012. 4. Crestani B. The respiratory system in connective tissue disorders. Allergy 2005,60:715-734. 5. Lundberg I. E, Marianne de Visser and Victoria P. Werth. Classification of myositis. Nature Reviews rheumatology 2018,14:269-278. 6. Chester V. Oddis and Rohit Aggarwal. Treatment in myositis. Nature Reviews rheumatology. 2018,14:279-289. 7. McHugh N and Tansley S. Autoantibodies in myositis. Nature Reviews rheumatology. 2018,14:290-302. 許建英：2000至2012年，中國間質(zhì)性肺病的疾病譜發(fā)生了哪些變化？
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