一、病例介紹

患者，皮某某，男，26歲，貴州遵義人。因遺精就診。

患者未婚，少時(shí)曾因好奇而頻有手淫習(xí)慣，18歲起即到外省打工以維持生計(jì)，工作操勞。2007年1月，患者開(kāi)始出現(xiàn)遺精，當(dāng)時(shí)一月3~4次，勞累后明顯，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是正?，F(xiàn)象而未予重視。至6月份，天氣轉(zhuǎn)熱，患者開(kāi)始出現(xiàn)小便難，同時(shí)遺精次數(shù)逐漸增多，有時(shí)一夜2~3次?；颊唛_(kāi)始求治中西醫(yī)，診為前列腺炎，多服中藥西藥皆不得效。其后患者漸次出現(xiàn)耳鳴，潮熱，面色黧黑，消瘦，畏寒怕冷等癥狀，而服藥之后遺精更加嚴(yán)重，嚴(yán)重者每夜必遺。近來(lái)患者自謂騎車(chē)，屏氣，大聲講話(huà)都會(huì)引起小腹異樣繼而出現(xiàn)滑精，夜間遺精相對(duì)減少，每周在2~3次左右。醫(yī)院建議住院檢查治療，患者自慮經(jīng)濟(jì)原因而轉(zhuǎn)求治中醫(yī)。

患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)傳染病，否認(rèn)心臟病等。無(wú)煙酒嗜好。父母均體健。曾有手淫史10余年，每周3~4次，現(xiàn)已戒，曾有性生活史，現(xiàn)因出現(xiàn)陽(yáng)萎，或勃起不堅(jiān)，或不能勃起而止1年余。

查體：神清，精神軟，面色黧黑，體表淺表淋巴未及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

二、辨證論治

初診2008年5月1日：遺精，陽(yáng)痿，前列腺疾患，自謂曾治療無(wú)效，刻診面色黧黑，形銷(xiāo)骨立，謂耳鳴，午后潮熱，畏寒怕冷。每周夜間無(wú)夢(mèng)遺精2~3次，少腹脹痛，白天遇觸動(dòng)亦難禁。小便困難，大變溏爛，次多，胃納尚可。苔白滿(mǎn)脈弦，宜益腎攝精為先。

處方：干地黃20克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10 克，山藥20克，澤瀉10克，杜仲10 克，天花粉15克，金櫻子30克，芡實(shí)20克，綿茵陳30克，川萆蘚10克，車(chē)前子10克，桃仁10克，銀花30克。

上方治療1個(gè)月。

2008年6月2日診：上藥進(jìn)后一周，遺精頓減，近1個(gè)月來(lái)遺精一次，白天雖遇觸動(dòng)而無(wú)滑精。陽(yáng)痿稍有改善，唯前列腺疾患，小便尚難，大便仍不成形，次有所減少。苔白脈弦而虛，再益腎陰并滲清之。

處方：干地黃20克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10克，山藥30克，澤瀉10克，芡實(shí)20克，白術(shù)20克，桃仁10克，炙甘草10克，五味子10克，車(chē)前子10克，白茅根30克，銀花30克。

上方治療1月。

2008年7月3日診：遺精，陽(yáng)萎，前列腺疾患。上藥1個(gè)月后，遺精未見(jiàn)，面色佳轉(zhuǎn)，耳鳴明顯減少，少腹脹痛已解，陽(yáng)萎亦明顯好轉(zhuǎn)，上周開(kāi)始騎車(chē)上班，自感行久有滑精感云云，苔白脈虛，腎氣不足，宜緩解之。

處方：干地黃30克，茯苓30克，炒丹皮10克，山萸肉10 克，山藥20克，澤瀉10克，金櫻子30克，芡實(shí)30克，桃仁10克，五味子10 克，丹參20克，川萆解10 克，車(chē)前子10克，生曬參6克，天冬10克。

上方1月。

2008年8月11日診：遺精，陽(yáng)痿，藥后已解，前列腺疾患亦瘥，小便暢，運(yùn)動(dòng)時(shí)有滑精感而無(wú)滑精，氣色明顯好轉(zhuǎn)，體重增加，耳鳴潮熱已除，大便漸常，苔白脈虛，再原旨鞏固之。

處方：生地黃30克，炒丹皮10 克，茯苓20克，山萸肉10 克，山藥20克，澤瀉10克，芡實(shí)10克，金櫻子30克，葛根30克，丹參20克，天麻10克，桃仁10克，黃連4克，車(chē)前子10克。

上方1個(gè)月。并六味地黃丸2瓶，每次8顆，每天3次，并囑長(zhǎng)期服食年余。

上方治療后，患者口服六味地黃丸治療，半年后隨訪(fǎng)，患者諸癥消失，臨床告愈。

三、按語(yǔ)

遺精是指精液自動(dòng)外泄的一種疾患。臨床表現(xiàn)為有夢(mèng)與無(wú)夢(mèng)之分。有夢(mèng)而遺精的，名為夢(mèng)遺；無(wú)夢(mèng)而遺精的，甚至清醒時(shí)精液流出的，名為滑精。成年男子、未婚或久曠者，偶有遺精，次日并無(wú)任何不適者，屬生理現(xiàn)象，不是病癥。若3~5天遺精1次，甚至?xí)円惯z精次數(shù)無(wú)定，并有頭暈神疲，腰酸腿軟，心慌氣短等癥狀者，則為病態(tài)，必須及時(shí)治療[1]。

中醫(yī)對(duì)遺精有較多的研究，前人對(duì)此已有總結(jié)歸納：《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)本病為“白淫”、“精時(shí)自下”，并對(duì)其病因已有一定的認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋施縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”?！鹅`樞·本神篇》說(shuō)：“恐懼而不解，則傷精。精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”?！督饏T要略》則稱(chēng)本病為“失精”、“夢(mèng)失精”、“精自出”，并認(rèn)為這是虛勞病證的一個(gè)癥狀，擬定桂枝龍骨牡蠣及小建中湯治療。《諸病源候論》對(duì)本病證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較前深入，指出：“腎藏精，其氣通于陰，勞傷腎虛，不能藏于精，故因便而精液出也?！?jiàn)聞感觸，則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢也。”并指出遺精病證的脈癥為：“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失，其病小腹弦急，陰頭寒，目眶痛，發(fā)落，診其脈數(shù)而散者，失精脈也。凡脈芤動(dòng)微緊，男子失精也?！睍?shū)中所說(shuō)“尿精”、“溢精”、“精漏失”、“夢(mèng)泄精”均為遺精之別稱(chēng)?！睹}訣》對(duì)本病證的脈象也予以描述，指出：“脈氵嗇精頻漏”[2]。

至宋代《濟(jì)生方》一書(shū)中，才正式使用“遺精”這一病名。其中說(shuō)：“遺精白濁癥，脈息多澀，傷精脈也?！苯杂刹簧菩l(wèi)生，喜怒勞逸，憂(yōu)愁思慮，嗜欲過(guò)度，起居不常，遂致心火上炎，上而不息，腎水散漫而無(wú)歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病。心受病者令人遺精白濁，腎受病者亦令人遺精白濁?？梢钥闯?，該書(shū)對(duì)遺精病因病理的認(rèn)識(shí)又非常深刻，書(shū)中所擬“秘精丸”、“瑞蓮?fù)琛敝品綐O有法度，為后世的論證奠定了基礎(chǔ)?！兜は姆ā氛撌觥皦?mèng)遺”證甚詳，并擬定了治療方藥，書(shū)中說(shuō)：“夢(mèng)遺一證，專(zhuān)主乎熱，與帶下脫精同”。明代戴元禮在《證治要決》中將遺精的病因予以歸納“有用心過(guò)度，心不攝腎，以致失精者；有因思色欲不遂，精色失位，輸瀉而出者；有欲太過(guò)，滑瀉不禁者；有年壯氣盛，久無(wú)色欲，精氣滿(mǎn)泄者?！薄睹麽t(yī)雜著》著重闡明濕熱痰火，擾動(dòng)精室至遺精之旨，書(shū)中說(shuō)：“夢(mèng)遺精滑，世人多作腎虛治，而用補(bǔ)腎澀精之藥，不效。殊不知此證多屬脾胃飲酒厚味，痰火濕熱之人多有之。蓋腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生而輸歸于腎，今脾胃?jìng)跐夂?，濕熱?nèi)郁，中氣濁而不清，則其所化生之精亦得濁氣。腎主閉藏，陰?kù)o則寧，今所輸之精既有濁氣，則邪火動(dòng)于腎中，而水不得寧?kù)o，故遺而精也”。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出遺精與夢(mèng)遺當(dāng)有輕重之別，其說(shuō)：“或從小便而出，或不從小便出而自流者，謂之遺精，比之夢(mèng)遺尤甚”[2]。

《醫(yī)學(xué)必讀》進(jìn)一步指出遺精與夢(mèng)遺之病理之不同，說(shuō)：“以不夢(mèng)而自遺者，心腎之傷居多，夢(mèng)而后遺者，相火之強(qiáng)為害”?！蹲C治準(zhǔn)繩》一書(shū)主張滑精與夢(mèng)遺不分，說(shuō)：“蓋夢(mèng)與鬼交為夢(mèng)遺，不因夢(mèng)感而自遺者為精滑，然總之為遺精也，真治法無(wú)二，故合之?！薄毒霸廊珪?shū)》集前人論證加以綜述，論證頗詳[2]。《景岳全書(shū)·雜證謨·遺精》中說(shuō)：“遺精之證有九：凡有所注戀而夢(mèng)者，此為精為神所動(dòng)也，其因在心；有欲事不遂而夢(mèng)者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者，此筋力有所不勝，肝脾氣弱也；有因用心思索過(guò)度而遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也；有因濕熱下流或相火妄動(dòng)而遺者，此脾腎之火不清也；有無(wú)故而精滑不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素稟不足而精易滑者，此先天元?dú)庵畣伪∫玻挥芯梅淅葎?，以致元?yáng)失守而滑泄者，此誤藥所致也；有壯年之盛，久節(jié)房欲而遺者，此滿(mǎn)而遺者也。”[3]這是對(duì)本病的病因病機(jī)做了較為全面的總結(jié)。同時(shí)也指出“夢(mèng)遺，滑精總皆失精之病，雖其證不同，而所致之本則一”。由此可見(jiàn)，遺精的發(fā)病機(jī)制，主要責(zé)之于心、肝、腎三臟。但其中與心腎關(guān)系最為密切。所以不論火旺、濕熱、勞傷、酒色等不同病因引起，日久無(wú)不耗精傷腎。

何老對(duì)本病的病因病機(jī)理解，多認(rèn)為由腎虛不能固攝，君相火旺，或濕熱下注，擾動(dòng)精室，而致遺精等原因引起。經(jīng)過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)的總結(jié)歸納，何老認(rèn)為一者，勞神過(guò)度，心陰暗耗。二者，恣情縱欲，腎精不藏。三者，醇酒厚味，損傷脾胃。而在實(shí)際中可能多種原因相間為病，“欲伏其主，必先其因”，故治療時(shí)必須因果同治，調(diào)暢情志、益腎固精，兼養(yǎng)脾胃方可事半功倍。

本案中患者根據(jù)病史，勞神過(guò)度，頻耗腎精無(wú)疑，無(wú)夢(mèng)而瀉，何老認(rèn)為“皆因真元?dú)馓?、虛火流行以致精?；??！倍Q，潮熱，面色黧黑，消瘦，畏寒怕冷，小便不利皆為真元不足，腎陰虧耗之象。而《名醫(yī)指掌》說(shuō)“……遺于夜而不遺于晝者，蓋晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰，惟陰虛故遺于陰分也，甚則遺于晝者，并陽(yáng)皆虛也。陰陽(yáng)皆虛，死期將至矣,不亦殆哉?！惫时景钢谢颊卟∏閲?yán)重，已經(jīng)陰損及陽(yáng)，治療時(shí)應(yīng)以調(diào)理陰陽(yáng)固護(hù)精關(guān)為主。何老堅(jiān)持以六味地黃湯結(jié)合芡實(shí)、金櫻子等治療。讀者對(duì)六味地黃湯較容易理解，其中金櫻子酸、澀、平，固精縮尿，治體虛下焦不固的遺精、滑精，金櫻子配芡實(shí)之甘澀收斂，取水陸二仙丹之妙，其效更佳。桃仁、丹參活絡(luò)，川萆解、車(chē)前子等利尿等對(duì)癥處理，即切中病機(jī)，針對(duì)主證，同時(shí)兼顧次證，故而可以取得令人滿(mǎn)意的療效。

本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/ccvv120