自20世紀60年代以來踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定（ open reduction and internal fixation，ORIF）一直是傳統(tǒng)的治療方法。傳統(tǒng)的ORIF可能會導致傷口裂開和感染等并發(fā)癥，特別是對于如糖尿病及免疫功能缺陷的高風險患者來說，更是如此。在一些報道中，由于外踝處皮膚菲薄，如果應(yīng)用較厚的鋼板容易導致感染或傷口問題，發(fā)生率可達30％。應(yīng)用腓骨髓內(nèi)釘則需要踝關(guān)節(jié)周圍很小的切口，并且內(nèi)固定物的切跡要低得多些研究表明使用腓骨髓內(nèi)釘產(chǎn)生并發(fā)癥的概率要低于傳統(tǒng)的ORIF。

外踝髓內(nèi)釘可以用于累及外踝的任何有移位的骨折。對于Weber C型的踝關(guān)節(jié)骨折如果骨折線位置較高，僅需要固定下脛腓，我們則不選用髓內(nèi)釘。但是髓內(nèi)釘可以用于合并Pion骨折的外踝骨折的固定。目前使用的髓內(nèi)釘可以通過髓內(nèi)釘?shù)尼斂坠潭ㄏ旅勲?，而以前的產(chǎn)品則不能完成這種固定。術(shù)前應(yīng)該注意，如果三踝骨折中后踝的骨折塊較大，則最好行切開復位鋼板固定。在這種情況下，后踝已經(jīng)放置鋼板，則外踝無須行小切口髓內(nèi)釘固定了。

患者于可透視手術(shù)床取仰臥位，在大粗隆下方墊一墊塊，方便外踝的顯露。雖然大腿上止血帶，但是很少需要充氣?；贾句亞魏?，在足跟下方墊一小方巾，抬高患側(cè)踝關(guān)節(jié)，方便顯露腓骨髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點。

在緊靠外踝尖行0.5－1.0cm的切口（圖25－1）。用小的止血鉗鈍性分離，避免損傷位于切口后方及遠端的腓骨肌腱。將導針自外踝尖插入，確保導針位于外踝的正中。透視踝關(guān)節(jié)的側(cè)位像，保證進針點不能偏前及偏后（圖25－2）。用空心鉆通過導針向近端開髓2cm（圖25－3），也可以使用開口錐開口（圖25－4）。

在擴髓及植入導針以前，經(jīng)皮鉗夾骨折以維持骨折的復位（圖25-5）。一旦復位完成，用直徑3.1mm的手動擴髓裝置擴髓（圖25-6）。如果使用直徑3.6mm的擴髓器擴髓 ，這樣可以放置較粗的髓內(nèi)釘（直徑3.5mm）。

用經(jīng)皮導向裝置將髓內(nèi)釘插入髓腔（圖25-7）自前方向后方以1~2枚螺釘進行鎖定。腓骨的長度可以在術(shù)中通過透視進行確認。同時評估距骨小腿角。如果同時與對側(cè)透視比較，則對復位更有幫助，如果腓骨存在短縮，在前后位的鎖釘鎖定以后，可以縱向牽引導向器有利于其復位（圖25-8）。一旦長度確認，則進行近端鎖定以保持長度（圖25-9）。如果在這時下脛腓寬度增加，則可以通過髓內(nèi)釘植入1~2枚下脛腓螺釘，在保持長度的同時穩(wěn)定下脛腓。在進行固定以前，需要用大的點式復位鉗臨時維持復位（圖25－10）。在安放前后位的螺釘及髓內(nèi)釘尖端的鎖釘以后，常規(guī)在術(shù)中進行應(yīng)力位透視檢查，評估下脛腓的寬度。任何下脛腓的增寬及距骨位置的改變都意味著下脛腓不穩(wěn)定，需要通過導向器于髓內(nèi)釘鎖定孔內(nèi)至少以2枚螺釘經(jīng)皮進行下脛腓的固定。一旦髓內(nèi)釘固定完畢，可以進行內(nèi)踝的固定。我們發(fā)現(xiàn)如果先進行內(nèi)踝骨折的復位及固定，則有利于恢復外踝的長度、對線及復位，但是究竟先做內(nèi)側(cè)還是外側(cè)，還是依照術(shù)者的習慣。

經(jīng)皮髓內(nèi)釘固定外踝骨折與經(jīng)典的應(yīng)用AO技術(shù)的ORIF相比有較低的并發(fā)癥。在 Bugler等的一系列研究中，這種手術(shù)方式?jīng)]有出現(xiàn)切口并發(fā)癥，但ORIF組并發(fā)癥的發(fā)生率為16％。其他的應(yīng)用Biomet SST腓骨髓內(nèi)釘治療外踝骨折的研究中，35例患者僅有1例失敗。但是這種髓內(nèi)釘沒有固定下脛腓的螺釘孔。

對于老年患者，骨質(zhì)疏松的患者，使用髓內(nèi)釘固定有可能會出現(xiàn)內(nèi)固定的失效。因為骨量差，我們通常對于老年患者使用通過髓內(nèi)釘?shù)南旅勲杪葆敚@樣可以起到外側(cè)支撐的作用，踝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定（圖25-11）。

術(shù)后于中立位用內(nèi)襯軟墊的AO石膏夾板固定。10~14d拆線，并復查X線片。如果沒有下脛腓損傷，我們通常使用可拆卸的充氣靴固定，并允許一定范圍的活動，在可以耐受的情況下負重。如果合并下脛腓損傷，或者合并糖尿病及其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，我們限制其負重至少3個月。

幾項研究評價了使用Acumed腓骨髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)方式ORIF治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果，這是包含了100例患者的前瞻性隨機對照研究。Bugler等報道髓內(nèi)釘治療外踝骨折出現(xiàn)切口并發(fā)癥的概率顯著減少。髓內(nèi)釘組沒有出現(xiàn)感染或傷口并發(fā)癥。僅有1例鎖定釘釘尾突出，需要取出，而ORIF組8例（16％）出現(xiàn)感染，6例不得不取出內(nèi)固定物。作者發(fā)現(xiàn)雖然髓內(nèi)釘內(nèi)植物的費用較高，但是髓內(nèi)釘組的總費用較傳統(tǒng)的ORIF組要低。術(shù)后1年髓內(nèi)釘組的患者對瘢痕的滿意度顯著高于ORIF組，OLerud和Molander踝關(guān)節(jié)評分也比較高（沒有顯著差異）（圖25-12）。