放射治療是宮頸癌相當重要的治療方式，本文將帶來張福泉教授對不同時期宮頸癌展開對放療決策的探討。 在婦科腫瘤里宮頸癌最為多見的腫瘤，發(fā)病率也居于首位。2017年的癌癥報告反映，每年世界上新發(fā)的宮頸癌病例大概是50萬，其中大部分都在發(fā)展中國家，中國每年大概是12到13萬，差不多占了1/3，每年死于宮頸癌的患者差不多達到5萬，由此可見，宮頸癌已成為嚴重威脅女性健康的疾病之一，宮頸癌的防治工作也越發(fā)突顯重要性。 一、宮頸癌放療的生物學基礎(chǔ)和劑量學基礎(chǔ) 宮頸癌的發(fā)展以侵犯局部范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有十分大的規(guī)律，跳躍轉(zhuǎn)移比較少見，這也說明宮頸癌很適合進行放射治療。 宮頸癌放射治療需內(nèi)外照射相結(jié)合，內(nèi)照射給腫瘤很高的劑量，消滅宮頸及局部侵犯的腫瘤；讓外照射控制著盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，完善的將2者結(jié)合，以達到治愈宮頸癌的目的。 女性生殖道構(gòu)造十分適合進行內(nèi)照射，通過使宮腔管和穹窿管的結(jié)合，形成梨形的高劑量分布，覆蓋侵犯的范圍。內(nèi)照射的特質(zhì)具有劑量學優(yōu)勢，伴隨距離的增加，劑量也會伴隨快速下落，在實現(xiàn)給予腫瘤高劑量的同時，正常組織的劑量很低，毒性反應(yīng)很小。對于宮頸鱗癌，控制亞臨床病灶需要50-60Gy的放療，控制1cm、2cm、3cm的病灶分別至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放療。 二、宮頸癌放療的適應(yīng)癥和療效 從FIGO IB期到IVA期的宮頸癌，都可實施放療。 對于IB1期的宮頸癌，根治性放射治療和手術(shù)的治療效果相近。宮頸癌術(shù)后患者，例如術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性及宮旁受累，術(shù)后給予同步放化療；例如術(shù)后病理示腫瘤直徑大于4cm、宮頸間質(zhì)浸潤深度超1/3-1/2或有脈管瘤栓，應(yīng)當給予放射治療±同步化療。 同時需注意根治性手術(shù)加輔助放療的泌尿系統(tǒng)以及腸道并發(fā)癥明顯比根治性同步放化療高。 所以新觀點認為，早期的宮頸癌在治療前應(yīng)做完整詳細的影像學檢查，如盆腔淋巴結(jié)陰性，進行根治性的子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃；如有發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)首先選擇根治性放化療，避免患者接受放療+手術(shù)的2種治療。年紀小，且有意愿保留卵巢功能的這類患者，首選手術(shù)，高選擇的患者可保留生育的功能。 而對于局部晚期宮頸癌，應(yīng)首先選擇同步放化療。治療前患者應(yīng)當進行完善的病情評估，再決定其照射體積。協(xié)和醫(yī)院在2005-2015年間的1433例宮頸癌研究結(jié)果顯示，內(nèi)照射+IMRT+同步化療后，IB1-IVA期期宮頸癌的3年OS、LC和DFS分別為83%、87.4%和75.6%，5年的OS、DFS和LC分別可達77.8%、73.6%和86.9%。 三、現(xiàn)有放療技術(shù)的優(yōu)勢和缺陷 傳統(tǒng)的二維內(nèi)照射治療有皮膚劑量高、腸道毒性大等問題，為降低毒性反應(yīng)從而降低照射的劑量、縮小照射的范圍，因而導(dǎo)致宮旁和淋巴結(jié)欠量，最后導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)機率大。調(diào)強放療和三維適形放療技術(shù)得發(fā)展引入，使得治療更加精準，也減低了毒性的反應(yīng)。 術(shù)后的宮頸癌患者，可行調(diào)強放療。對根治性放療的宮頸癌患者，考慮到器官移動、腫瘤退縮，調(diào)強放療必須結(jié)合影像引導(dǎo)。相較于傳統(tǒng)調(diào)強放療，Tomotherapy在卵巢的保護、延伸野放療及淋巴結(jié)加量方面有一定優(yōu)勢。 宮頸癌放療取得優(yōu)異的局部控制率和生存率的關(guān)鍵是內(nèi)照射。傳統(tǒng)的宮頸癌內(nèi)照射是基于二維影像，在腫瘤或者危及器官的評價都采用點劑量，導(dǎo)致劑量評價不夠精確?，F(xiàn)在，給予CT、MRI等三維影像技術(shù)的圖像引導(dǎo)的內(nèi)照射（IGBT）使用于宮頸癌的根治性放療越來越多。 RetoEMBRACE等的研究結(jié)果顯示，宮頸癌患者通過IGBT可獲得很好的局部控制率和較低的毒性反應(yīng)。 現(xiàn)代放療技術(shù)在宮頸癌的治療中仍存在一些缺陷。少數(shù)特殊的病理類型，例如高分化粘液腺癌的效果不好；貼近小腸的腫瘤因劑量限制使得治療效果不好；精確放療，如質(zhì)量控制不好，十分容易脫靶等。宮頸癌中應(yīng)用的現(xiàn)代放療技術(shù)仍然需要大量的臨床研究。 四、需要研究和解決的問題 進一步提高宮頸癌治療療效的研究方向，可簡單分為2個方面。 1.提高局部控制率，特別是巨塊型腫瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者等 2.對于局部控制的患者降低遠處轉(zhuǎn)移率。 1.同步化療問題 把順鉑為基礎(chǔ)同步化療的加入提高了宮頸癌放療的療效，總體生存率提升約10個百分點。順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是否會比單藥順鉑周療的效果優(yōu)異，目前無定論。但需留意先期化療將可能會影響同步放化療的完成，目前研究還不支持同步放化療后再行鞏固化療。 2. 治療前的檢查影響評估 在宮頸癌治療和預(yù)后評估里PET/CT有重要的作用。相關(guān)研究表明，治療前PET/CT的參數(shù)如腫瘤標準攝取值(SUV)、腫瘤代謝體積(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、腫瘤糖酵解體積（TVG）和灰度不均勻性（GLNU）等可用于宮頸癌患者預(yù)后的預(yù)測。放療前PET/CT的檢查，將利于準確評價病情，有利于提高放療療效。 3. 影像引導(dǎo)的調(diào)強放療 陰道、子宮、宮頸的位置受到膀胱、直腸充盈情況影響，活動度比較大。協(xié)和醫(yī)院的相關(guān)研究表明，膀胱體積改變大于100ml時及直腸體積改變大于10ml時，需時刻關(guān)注著CTV位置的變動。在宮頸癌根治性放療應(yīng)用調(diào)強放療時，需密切關(guān)注器官移動問題。Kim K等推薦，每天有軟組織驗證的情況下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。 4. 總治療時間的控制 宮頸癌根治性放療的總治療時間應(yīng)當控制在8周之內(nèi)。當治療超過8周時間后，總治療時間每增加一周，局部控制率就會降低1%-2.5%。準備根治性放療的患者，不建議行先期化療，進行先期化療的患者，70%不能按時間完成放療。 5. 預(yù)防和治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著分期的進展而逐步增加，是宮頸癌重要的預(yù)后不良因素。GOG研究顯示：I-III期宮頸癌PALN發(fā)生率分別為：5%、16%和25%。 大部分伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者都處于疾病的中晚期，預(yù)后差，3年的專病存活率僅是38%。CT、MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低，僅約50%-60%，會漏診部分腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。PET/CT對腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為70-80%，可發(fā)現(xiàn)更多的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，對未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，給予腹膜后淋巴結(jié)預(yù)防照射可能能夠提高患者的預(yù)后。 6. 積極治療晚期宮頸癌 傳統(tǒng)觀念認為，有遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者預(yù)后差，治愈率低，治療也相對不積極。2017年ASTRO年會的一項報道顯示，宮頸癌寡轉(zhuǎn)移的患者放療后的3年OS可達72.2%，中位無進展存活時間13個月。 北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示，對宮頸癌肺寡轉(zhuǎn)移的患者，SBRT后1年的PFS 56%，超過30%的患者獲得了20個月以上的無病生存時間。對宮頸癌寡轉(zhuǎn)移患者應(yīng)給予積極的根治性目的的治療。 五、宮頸癌放療的決策和建議
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