胸腔積液的病因繁多，常見的有惡性胸腔積液、結核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、心功能不全引起的胸腔積液、肝硬化引起的胸腔積液、腎病性胸腔積液、風濕性結締組織病導致的胸腔積液、外傷性胸腔積液、膈下手術和炎癥造成的反應性胸腔積液、醫(yī)源性胸腔積液、爆震傷性胸腔積液等等。由于胸腔積液會造成肺不張繼而發(fā)生肺通氣障礙和肺內(nèi)感染，所以胸腔積液抽液和置管引流成為臨床極為常見的手術。目前絕大多數(shù)醫(yī)院都采用超聲定位或超聲引導進行胸腔積液穿刺抽液或置管引流。

【目的】

1. 確定積液性質(zhì)。

2. 抽吸和引流，消除肺臟壓迫。

3. 必要時可同時行胸腔內(nèi)藥物注射。

【適應證】

1. 診斷性胸腔穿刺  胸腔積液的性質(zhì)鑒別，超聲引導下即便是極少量積液穿刺成功率也極高。

2. 治療性胸腔穿刺

（1）無論何種原因的大量胸腔積液均需要抽液或引流。

（2）惡性胸腔積液化療藥物注射。

（3）胸腔積膿引流及藥物沖洗。

（4）液氣胸的置管引流。

【禁忌證】

1. 嚴重出血傾向。

2. 無合適體位。

3．患者極度不配合。

【術前準備】

1. 簽署胸腔穿刺或置管引流知情同意書。

2. 常規(guī)體檢，檢查血常規(guī)、出凝血時間、血壓和常規(guī)心電圖，胸部CT。

3. 體位：坐位、半臥位、側(cè)臥位或臥位。

4. 標定穿刺位點。

5. 設計穿刺路徑及預測穿刺深度。

6. 穿刺器具

（1）穿刺針：18G～14G，長度10～20cm。

（2）導絲：0.035in前端柔軟J形導絲。

（3）引流管：一次性中心靜脈導管或豬尾導管，7F～16F，多數(shù)情況下7F～10F能夠滿足引流需求。

  7. 引導穿刺的超聲探頭或采用消毒探頭隔離套。

8. 準備量杯，準備細胞學、組織標本及生化檢測采樣瓶。

9. 依據(jù)導致胸腔積液的不同病變類型和治療目的準備相應的胸腔注射藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、激素、纖維素溶解藥物等）。

【操作方法】

1. 患者取坐位，不能采取坐姿的外傷或重癥患者可采用半臥位或側(cè)臥位。

2. 超聲觀察內(nèi)容

（1）對游離性胸腔積液先觀察前、后、側(cè)肋膈竇內(nèi)有無液性暗區(qū)，液性暗區(qū)的上下徑是判斷液體量的最佳標準。對包裹性積液應觀察積液的位置、數(shù)目、范圍、積液內(nèi)部回聲及有無分隔等。

（2）觀察擬穿刺點及設計針道上心臟和肺臟運動情況。

（3）胸膜有無增厚及粘連。

（4）胸膜腔內(nèi)有無占位性病變。

3. 依據(jù)穿刺距離最近、液體厚度最大和避開肺組織及膈肌的原則，選取診斷性穿刺和置管的部位并在體表標記。

4. 常規(guī)消毒、鋪巾和局部麻醉。

5. 呼吸控制：保持呼吸平靜，應在呼氣末期停止吸氣時進針，以減少穿刺針對肺臟、膈肌及膈下臟器的損傷。

6. 心電圖和血壓監(jiān)控：觀察有無突發(fā)性心率變化；觀察有無血壓突然下降或升高。

7. 進針角度和方向控制

（1）多數(shù)情況下采用垂直胸壁進針，部分病例為了避開肺臟、大血管或膈肌而采用全程超聲監(jiān)視下斜行進針。

（2）避開肺組織的遮擋。

（3）在超聲引導下緩慢進針直至突破感或落空感出現(xiàn)和液體抽出。

8. 進針深度判斷：依據(jù)超聲測量預估和實時超聲圖像，顯示針尖位置，掌控進針深度。

9. 胸腔置管引流時，熟練的操作者對液體深度超過3cm的積液可采用一步法。但超聲引導下兩步法（Seldinger）置管是最為安全的，即按以下步驟完成操作：超聲引導下將穿刺針刺入胸腔積液、拔出針芯、抽出少量積液、插入導絲、拔出針鞘、用擴張導管擴張針道、順導絲插入引流管、接引流瓶或引流袋并計量、固定引流管。

10. 引流液送檢：根據(jù)不同病情可選取體液常規(guī)、細胞學檢查、細菌培養(yǎng)+藥敏等其中一項或全部。

【注意事項】

1. 負責胸腔穿刺的醫(yī)師必須事先閱讀患者前期的病史資料，和臨床醫(yī)生進行溝通以了解穿刺的目的。

2. 預備急救設備和藥品。

3. 穿刺前必須重復和詳細地進行超聲檢查。

4. 穿刺針不宜過深，達到積液即可。抽液過程中應密切監(jiān)視針尖位置，切勿讓針尖觸及肺臟、膈肌和心臟。

5. 穿刺點要設在肋骨上緣，避開肋間動脈。若不慎損傷肋間動脈，由于胸腔內(nèi)為負壓，可能會導致胸腔內(nèi)大出血，甚至危及生命。

6. 需置管引流時應將引流導管置于胸腔低位，以利于積液的有效引流。

7. 抽液和引流應緩慢進行，避免放液過快導致急性肺充血或縱隔擺動。一般成人第一次緩慢放液600～1000mL是安全的，以后每天引流總量1000mL左右。雙側(cè)胸腔引流時，引流量總和進行按照上述原則進行。

8. 術后注意事項：術后臥床休息4～8h，普通進食，保持傷口干燥，禁止劇烈運動24h。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

【不良反應和并發(fā)癥預防】

1. 血胸  可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應停止抽胸水；②觀察病員脈搏、血壓、每小時1～2次，如4h后無變化，即可延長觀察時間；③必要時按醫(yī)囑止血治療。

2. 氣胸  多系針頭后皮管未夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。量少不必處理，量較多時可以抽出。明顯氣胸應嚴密觀察，由臨床醫(yī)生按氣胸處理。

3. 穿刺口出血  用消毒紗布按壓及膠布固定即可。

4. 胸膜反應  表現(xiàn)為胸腔穿刺過程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應應立即停止抽液，讓患者平臥，吸氧，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5mL或靜脈注射葡萄糖液，觀察血壓、脈搏。

5. 肺復張后低血壓  患者在抽液或抽氣后會出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗、面色蒼白、脈搏細弱及血壓下降。

6. 復張后肺水腫  由于過多過快的抽液或抽氣或抽吸負壓過大，使胸膜腔負壓驟然增大，壓縮的肺組織快速復張，肺血管也隨之擴張，可很快造成血管外滲，形成復張后肺水腫，處理按急性肺水腫處理。

7. 引流管堵塞  使用生理鹽水沖洗，如不能解除可考慮更換更粗的引流管。

【術后記錄內(nèi)容和要求】

1. 基本信息  患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術前診斷。

2. 圖像部分  采集的圖像最好4張或以上，包括治療前積液最大切面的圖像、進針后針尖位于積液內(nèi)的針道切面圖像、治療后液體減少的圖像。

3. 文字描述

（1）術前診斷與手術名稱：超聲引導下胸腔穿刺或置管引流術。

（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。超聲觀測內(nèi)容包括液體量多少、回聲、分布、胸膜厚度、肺受壓情況等。

（3）穿刺過程：包括引導方法、穿刺途徑和穿刺點，穿刺針規(guī)格、進針深度、抽吸液量、顏色、性狀、積液標本送檢項目。

（4）術后復查：15～20min后超聲檢查術后穿刺路徑、胸腔和心包腔有無出血。

（5）結果評估：手術過程和結果的總體評價，記錄生命體征是否平穩(wěn)、過程是否順利，術后有無不適及并發(fā)癥，術中處理、用藥和效果，描寫患者離開診室時的一般情況。

（6）術后注意事項：術后臥床休息4～8h，普通進食，保持傷口干燥，禁止劇烈運動24h。觀察引流液的顏色和量。

4. 署名  包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。

注：本文內(nèi)容來源于《介入性超聲應用指南》