表郁內(nèi)熱輕證

劉渡舟醫(yī)案（《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》）：劉某某，女，10歲。深秋感受寒涼之氣，發(fā)熱惡寒，每日發(fā)作好幾次，拖延數(shù)月末愈。脈浮無(wú)力，舌質(zhì)紅，苔薄白。飲食及大小便基本正常。此乃風(fēng)寒郁表，日久不解，寒將化熱之輕證。

治用桂枝二越婢一湯，麻黃3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大棗4枚，生石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克。共服2劑，得微汗出而解。

按語(yǔ)：本案發(fā)熱惡寒，一日數(shù)發(fā)，表示太陽(yáng)之邪未解；舌質(zhì)紅，反映表邪有入里化熱趨勢(shì)。脈本應(yīng)浮緊而反無(wú)力，這是寒邪欲離肌表之征，即原文所謂“脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也?！彼灾委煵挥脝渭冃翜氐穆楣鸷戏?，而用桂二越一湯另加玉竹以解表清里，生津養(yǎng)液為治。

發(fā)熱案

閆云科醫(yī)案（《經(jīng)方躬行錄》）：白某，女，75歲，神頭村入。因冠心病住本院內(nèi)科，近發(fā)熱五日，癥見(jiàn)頭痛骨楚，腰背疼痛，無(wú)汗惡寒，咽干微痛，口苦，口渴思飲，大便秘結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈象浮細(xì)。

脈癥相參，酷似太陽(yáng)病表寒內(nèi)熱之大青龍湯證。然年高體弱，脈象浮細(xì)，大青龍湯發(fā)散峻猛，顯然不宜。

似此氣血不足者，不予扶正，何以汗出熱退？桂枝二越婢一湯，與大青龍湯功用相近，既能散表寒，復(fù)可清內(nèi)熱，惟力小性緩耳，體虛脈弱者，正所宜也。擬：麻黃6g，桂枝4.5g，白芍4.5g，甘草3g，石膏15g，生姜3片，紅棗5枚，一劑癥減，二劑痊愈。

妊娠外感案

馬大正醫(yī)案：

初診：2006年11月16日。袁某，30歲，妊娠35天，噴嚏，鼻塞3天，咽部有痰，無(wú)發(fā)熱。舌尖稍紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣泄里熱。

方劑：桂枝二越婢一湯加味。桂枝3g，芍藥3g，炙麻黃3g，炙甘草3g，大棗4個(gè)，生姜4片，生石膏10g，蔥白4條  4劑。二診：2006年11月20日。外感已愈。

[補(bǔ)述]關(guān)于本條“脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也”一句，不少注家認(rèn)為這是“亡陽(yáng)”之象，所以將本條經(jīng)文截為兩段，“把宜桂枝二越婢一湯”接于“熱多寒少”句下，筆者認(rèn)為此說(shuō)不要。這里的“脈微弱”是與脈浮緊相對(duì)而言，脈由浮緊轉(zhuǎn)為微弱，表示表邪欲罷而有入里化熱趨勢(shì)，而非亡陽(yáng)證之脈微欲絕。所以這里的“無(wú)陽(yáng)”．即是指邪氣欲離于表而言，正如成無(wú)己所說(shuō)：“表證罷為無(wú)陽(yáng)?！毙皻庥须x表入里化熱之勢(shì)，故不可單純用麻桂發(fā)汗，而宜桂枝二越婢一湯解表兼清其里。見(jiàn)嘔吐。治當(dāng)清宣郁熱為大法，用梔子豉湯為主。

桂枝二越婢一湯

【組成】桂枝（去皮）   芍藥   麻黃  甘草（炙）各十八株（各1克）， 大棗四枚（擘）（1枚） 生姜一兩二株（切）（3克）   石膏二十四株（碎，綿裹）（5克）

【功用】解表清里，表里雙解。

【主治】太陽(yáng)病表邪未透，里有郁熱。

【方解】桂枝二越婢一湯即桂枝麻黃各半湯中減杏仁加石膏，杏仁能發(fā)汗，去之；石膏能去虛熱，故加之，且其人無(wú)陽(yáng)，津液不足，不勝桂枝之任，故加甘寒于內(nèi)，少變辛溫之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微發(fā)于不發(fā)之中。

【方證要點(diǎn)】
1、表寒里熱之輕證，以寒熱如瘧，熱多寒少為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為發(fā)熱惡寒，煩渴而喘，汗出不暢，舌紅苔白或黃，脈浮大或微弱。
2、常用于感冒、流感、瘧疾、肋膜炎、破傷風(fēng)、急性腎臟炎、支氣管肺炎、風(fēng)濕痛及熱病初起等屬于太陽(yáng)病表邪未透，里有郁熱者
3、桂枝二越婢一湯的使用指征：（1）有輕微表證（2）有陽(yáng)明里熱表現(xiàn)

【類(lèi)似方證鑒別】

1、 桂枝二越婢一湯與大青龍湯：兩者都可辛溫解表兼清內(nèi)熱，桂枝二越婢一湯適用于體質(zhì)虛弱偏向于桂枝體質(zhì)患者；大青龍湯適用于體質(zhì)強(qiáng)壯偏向于麻黃體質(zhì)患者。
2、 桂枝二越婢一湯與桂枝麻黃各半湯：桂枝二越婢一湯是表郁化熱，桂枝麻黃各半湯是表郁不解還未化熱。所以桂枝二越婢一湯證比桂枝麻黃各半湯證更進(jìn)一層。

【原文】
太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（27）