醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療損害責(zé)任，一個(gè)靠人文關(guān)懷以及道德的約束，一個(gè)靠法律的強(qiáng)制制約，二者似乎屬于不同的意識(shí)范疇。但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理要求的不斷提高、涉入的相關(guān)醫(yī)療環(huán)節(jié)越來(lái)越多以及醫(yī)療活動(dòng)中患者權(quán)益保護(hù)的不斷加強(qiáng)，二者之間產(chǎn)生了越來(lái)越多的聯(lián)系，甚至可以說(shuō)已經(jīng)不能截然分開。如今再把醫(yī)學(xué)倫理歸入單純的道德范疇已經(jīng)不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，會(huì)脫離現(xiàn)代社會(huì)人們?nèi)找嬖鰪?qiáng)的維權(quán)意識(shí)而喪失醫(yī)學(xué)倫理的現(xiàn)實(shí)意義；而把醫(yī)療損害責(zé)任和醫(yī)學(xué)倫理割離開，不去關(guān)注醫(yī)療損害責(zé)任背后的人文關(guān)懷和道德追求，就難以理解醫(yī)療損害責(zé)任的立法動(dòng)機(jī)，從而對(duì)法條的適用和理解尤其是對(duì)于某些新的醫(yī)療侵權(quán)案件類型的處理無(wú)所適從。

下面我們從幾個(gè)方面來(lái)具體來(lái)談一談二者之間密不可分的聯(lián)系。

醫(yī)學(xué)倫理基本的原則包括了不傷害、有利、尊重、公平等主要原則。其中不傷害和尊重是醫(yī)學(xué)倫理原則的基礎(chǔ)，有利和公平是醫(yī)學(xué)倫理的優(yōu)化和提升。長(zhǎng)期以來(lái)，這些原則也一直毋庸置疑地被認(rèn)為是道德的范疇。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系中如果真正切實(shí)遵循了這些原則，則能很大程度避免醫(yī)療損害的發(fā)生，反之，則極有可能導(dǎo)致醫(yī)療行為侵權(quán)并被苛以承擔(dān)法律責(zé)任。

    首先，筆者認(rèn)為：作為醫(yī)學(xué)倫理核心的“不傷害原則”就是要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循各種診療規(guī)范和原則。

臨床上可能對(duì)病人造成傷害的情況包括了醫(yī)務(wù)人員的行為疏忽、知識(shí)和技能低下、施行不必要的檢查或治療、不適當(dāng)?shù)叵拗萍s束病人的自由、拖延或拒絕對(duì)急診病人的搶救等。上述行為都會(huì)在不同程度上損害病人的身心，對(duì)身患疾病的患者而言無(wú)疑是二次傷害。不傷害原則作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則，首先要求醫(yī)務(wù)人員有較好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，能真正關(guān)心患者，理解患者。但不傷害原則又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止上述內(nèi)容，還要求臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格把握治療的適應(yīng)證，排除禁忌癥，嚴(yán)格按照臨床診療指南和臨床操作規(guī)范、臨床路徑以及醫(yī)療核心制度來(lái)開展醫(yī)療行為。只有把握了適應(yīng)癥，才可能讓患者避免本不應(yīng)該承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)并發(fā)癥和藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于具備適應(yīng)癥的患者而言，盡管存在上述并發(fā)癥或不良反應(yīng)，但這是基于有效治療患者的疾病所必須承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。只要事先告知了患者可能存在的上述風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)患者也愿意接受，即使風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，這也是符合倫理原則。同時(shí)也只有排除了禁忌癥，才能有效避免因?qū)嵤┽t(yī)療行為而加重患者原有的病情。某些醫(yī)務(wù)人員可能受到商業(yè)利益的驅(qū)使，對(duì)不具備治療指征的患者擴(kuò)大適應(yīng)癥進(jìn)行治療，常見(jiàn)的比如濫用抗生素等。一旦不良情況發(fā)生，就不僅僅違背了醫(yī)學(xué)倫理的不傷害原則，而且還違反了診療規(guī)范，按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，需要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。因此在嚴(yán)格遵守診療規(guī)范前提下的“不傷害”已經(jīng)不是一個(gè)純粹的道德范疇的要求，已經(jīng)屬于醫(yī)療法律法規(guī)所制約的內(nèi)容。這里需要注意的是，有些傷害并非是顯而易見(jiàn)的，比如濫用抗生素導(dǎo)致的耐藥性，這很難被患者所察覺(jué)，并且也難以通過(guò)輔助檢查得以確認(rèn)。只有患者在以后的疾病治療中對(duì)抗生素不敏感才有可能被推斷當(dāng)初濫用了抗生素形成了隱性和長(zhǎng)期的傷害。這種傷害在醫(yī)學(xué)倫理上是能受到譴責(zé)的，但很難追究醫(yī)方的醫(yī)療損害責(zé)任。

不傷害原則也不是絕對(duì)的。很多檢查和治療，即使符合適應(yīng)證或排除了禁忌癥，但也會(huì)給病人帶來(lái)生理上或心理上的傷害。如手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后感染或出血，腫瘤的化療可能對(duì)造血和免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不良影響。但這種情況下發(fā)生的傷害是否就違反了醫(yī)學(xué)倫理的基本原則呢？顯然不是的。評(píng)判某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)是否符合不傷害原則，不僅僅是看是否出現(xiàn)了不良結(jié)果，還要看這個(gè)不良結(jié)果是否事先被預(yù)見(jiàn)、預(yù)見(jiàn)了以后是否對(duì)患者進(jìn)行了如實(shí)告知、不良結(jié)果是為了消除主要疾病而難以避免的還是完全可以避免的、醫(yī)方是不加防控的還是積極采取了措施的。如果是預(yù)見(jiàn)并且如實(shí)告知、同時(shí)也加以防范積極避免，就不違反不傷害原則。

其次，現(xiàn)代醫(yī)事法中要求的知情告知制度是醫(yī)學(xué)倫理中“尊重”原則在法律制度中的體現(xiàn)。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理中的尊重原則一方面要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的告知，另一方面要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者做出的理性決定。在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行某些不當(dāng)?shù)倪x擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強(qiáng)病人信心的信息。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當(dāng)患者的自主選擇有可能危及其生命時(shí)，醫(yī)生應(yīng)積極勸導(dǎo)患者做出最佳選擇。

隨著現(xiàn)代醫(yī)事法律的不斷完善，要求醫(yī)務(wù)人員必須履行知情告知義務(wù)。是否尊重患者的知情權(quán)而目前已超出了道德的范疇，而已經(jīng)上升為法律規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》五十五條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)患者履行告知義務(wù)。沒(méi)有履行該義務(wù)，即使治療是有適應(yīng)癥或具備指征，但由于沒(méi)有讓患者獲悉這些風(fēng)險(xiǎn)的可能存在，會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員苛以問(wèn)責(zé)。

當(dāng)然，知情同意作為對(duì)患者的尊重也是相對(duì)和有限制的。2017年12月底生效實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十八條專門規(guī)定了哪些具體情況可以作為“不能取得患者近親屬意見(jiàn)”、從而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)院內(nèi)審批決定實(shí)施危重患者的搶救措施，其中就包括了近親屬不明的；不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的；近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的等情況。上述規(guī)定就要求醫(yī)方不能因?yàn)橐袷亍白鹬亍边@一醫(yī)學(xué)倫理原則就僵化地不分情況地必須征得患方同意?！　?/span>

需要注意的是，能否正確處理醫(yī)學(xué)倫理中各種原則之間可能存在的沖突，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理緊急、復(fù)雜情況時(shí)是否能正確履責(zé)。

比如不傷害和有利原則經(jīng)常會(huì)發(fā)生沖突。如產(chǎn)后子宮收縮乏力大出血的孕婦，為保住病人的生命而需對(duì)病人切除子宮。表面上看，這樣做將對(duì)病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的。因此，絕對(duì)不傷害往往是不存在的，大多數(shù)時(shí)候是附加條件的不傷害；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不采取“傷害”是基于“有利”這一目的，并且這個(gè)“利”健康之利、生命之利，也就是對(duì)“兩害相權(quán)取其輕”的把握。但這個(gè)“兩害相權(quán)”不是一種隨意的、缺乏標(biāo)準(zhǔn)的、或僅憑著對(duì)患者情感接近去做出的行為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展為這類沖突制定了非常明確的診療規(guī)范，比如如何把握手術(shù)的時(shí)機(jī)，如何確定病情的危重等等。只有符合這些診療規(guī)范，在緊急救治的過(guò)程中即使患者仍發(fā)生了醫(yī)源性傷害，但卻可以免責(zé)。

再比如有利原則與尊重原則的沖突。比如乳腺癌患者拒絕根治術(shù)選擇保乳手術(shù)的問(wèn)題。從最大限度保證患者生命這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，根治術(shù)可能是醫(yī)學(xué)意義上的“有利”，但并不符合患者個(gè)人對(duì)生命利益的評(píng)判，因此醫(yī)務(wù)人員在充分告知患者病情及治療方案的基礎(chǔ)上尊重患者的決定是符合法律規(guī)定的；而擅自為患者做主進(jìn)行違背患者醫(yī)院的根治術(shù)則可能“好心辦壞事”，即使手術(shù)成功成功，但院方極有可能承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

從上述分析中，我們可以得出這樣一個(gè)結(jié)論：在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展和維權(quán)意識(shí)大大提升的情況下，醫(yī)學(xué)倫理這個(gè)古老的話題已經(jīng)賦予了新的含義，那就是和人權(quán)以及保護(hù)人權(quán)的這些法律相融合，和醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)相融合。醫(yī)學(xué)倫理的原則已經(jīng)越來(lái)越明顯地被必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)范所具化，不再是空泛的道德要求和人文關(guān)懷。而要深刻理解和處理醫(yī)療損害責(zé)任，也必須和醫(yī)學(xué)倫理相結(jié)合，才可能對(duì)立法的動(dòng)機(jī)、法律的適用進(jìn)行深入理解，也才能夠?qū)芏嗫此茝?fù)雜甚至屬于法律空白的特殊案件進(jìn)行正確的分析，也才能在看似冰冷生硬的法律條文中的適用中折射出符合人性本真的熠熠光輝。