作為一名肌骨物理治療師，說(shuō)服患者，不讓患者心生恐懼，我們就需要深入了解某些說(shuō)法的真相。為此，我們將會(huì)用4次連載，來(lái)詳細(xì)了解：彎腰真的有害嗎？

正文

無(wú)論是在醫(yī)院，診所還是在健身房，你可能經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到這樣一些善意的警告，“當(dāng)心，這個(gè)動(dòng)作容易損傷椎間盤”或是“我就是這樣做的，現(xiàn)在害得我脊柱有點(diǎn)移位”，又或是“像你這樣提重物，對(duì)脊柱損傷太大了?！钡鹊?。這些警告都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是說(shuō)話之人對(duì)脊柱前屈或者彎腰帶有恐懼¹。

正因?yàn)槿绱耍谶^(guò)去的數(shù)十年間，似乎有一股強(qiáng)大的力量讓人們放棄仰臥起坐這一類的鍛煉，而紛紛改為像普拉提這樣的運(yùn)動(dòng)。同樣，大量的努力也花在了教育人們說(shuō)：提重物時(shí)，若不能保持“自然中立位（neutral）”姿勢(shì)，是非常有害的?？膳碌氖牵@類想法正被進(jìn)一步夸大，有人甚至撿張紙片都要保持所謂的自然中立位。不是說(shuō)這個(gè)動(dòng)作有多難，而是說(shuō)患者帶有深深的恐懼。

雖然這些警告可能都是好意，但相關(guān)從業(yè)人員過(guò)度簡(jiǎn)單的強(qiáng)調(diào)某姿勢(shì)，無(wú)疑起到了推波助瀾的作用。以至于事到如今，幾乎所有人都對(duì)此確信無(wú)疑，也從不考慮這是否太武斷，但是，科學(xué)證據(jù)卻證明事實(shí)并非人們所想象的那樣。

如果你是康復(fù)治療或者體能訓(xùn)練行業(yè)的從業(yè)者，對(duì)于人體的“自然中立位”可能再熟悉不過(guò)了。所謂的“自然中立位”，就是人體存在的一個(gè)能免于受傷的特定體位（特別是避免彎腰造成的風(fēng)險(xiǎn)）。

通常，當(dāng)我們談?wù)搹澭鼤r(shí)，都會(huì)說(shuō)到兩種主要的動(dòng)作類型：彎腰舉重物（例如舉重等,圖1）以及身體屈曲類運(yùn)動(dòng)（例如仰臥起坐，抬腿等）。大多數(shù)時(shí)候，我們都認(rèn)為此類活動(dòng)增加腰部受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 彎腰舉重物

本系列的特色就是深挖現(xiàn)有證據(jù)，做到言之確鑿，給人啟發(fā)。因此，我們會(huì)把討論的重點(diǎn)放在下面幾個(gè)方面：

-什么是自然中立位（neutral）？

-彎腰（腰椎前屈）危險(xiǎn)嗎？

-彎腰（腰椎前屈）比自然中立位更易受傷嗎？

-彎腰（腰椎前屈）比自然中立位更好嗎？

在討論之前，我們快速?gòu)?fù)習(xí)一下本文所涉及的解剖結(jié)構(gòu)。

解剖

椎間盤（圖2）位于兩塊椎體之間²，幫助吸收外力，并將外力在各脊柱節(jié)段之間進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移。椎間盤中間部分由髓核（nucleus pulposus）組成，內(nèi)含稠厚膠狀物質(zhì)，該物質(zhì)的水含量達(dá)70-90%，周圍由纖維環(huán)（annulus fibrosus）所包繞。每個(gè)椎間盤通常由15-25層的纖維環(huán)包繞組成，該纖維環(huán)由占到50%的膠原以及一些彈性蛋白組成。該結(jié)構(gòu)非常牢固但又不失一定的彈性。

圖2 椎間盤示意圖

每個(gè)椎間盤的上下兩面都有椎體終板（Vertebral Endplate，圖3）覆蓋²，起到連接椎間盤與骨骼的作用。當(dāng)出生時(shí)，人體終板很厚，作為脊椎的生長(zhǎng)發(fā)育之用，之后慢慢變薄。朝向椎間盤一面的終板由纖維軟骨組成，因此結(jié)構(gòu)非常牢固；相反，終板朝向椎體這一面由鈣化軟骨組成，結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱。通常認(rèn)為，這是該區(qū)域最為薄弱之處。

圖3 終板示意圖

腰椎（圖4）由5塊骨性脊椎以及存在于各脊椎之間的椎間盤組成²。脊柱的作用主要包括：提供軀干垂直方向的穩(wěn)定性；保護(hù)脊髓和神經(jīng)根；提供肌肉在脊柱的附著點(diǎn)等。每塊脊椎由下面幾個(gè)主要結(jié)構(gòu)組成：椎體（body），椎弓根（pedicle），椎薄板（lamina），棘突（spinous process），上/下關(guān)節(jié)突（superior/inferior articular process）以及橫突（transverse process）。

圖4 腰椎示意圖

在這些骨性結(jié)構(gòu)之上覆蓋有寬大條狀韌帶（圖5）以支持整個(gè)脊柱²。一些韌帶結(jié)構(gòu)往往跨越數(shù)個(gè)脊椎節(jié)段，例如后縱韌帶（posterior longitudinal ligament），也有一些韌帶只連接單個(gè)椎體節(jié)段，例如棘間韌帶（interspinous ligament）。這種多樣的韌帶結(jié)構(gòu)為脊柱穩(wěn)定提供非?？煽康谋粍?dòng)支持。

圖5 脊柱韌帶示意圖

脊柱運(yùn)動(dòng)

腰椎運(yùn)動(dòng)（圖6）主要包括下列四種²：前屈（flexion），后伸(extension)，旋轉(zhuǎn)(rotation)以及側(cè)屈(lateral flexion)。腰椎區(qū)域的前屈角度為40-50°，后伸約15-20°，旋轉(zhuǎn)為5-7°，側(cè)屈約為20°。腰椎前屈角度受限于軟組織張力，而其他運(yùn)動(dòng)形式或受限于軟組織張力或受限于骨性結(jié)構(gòu)。上述活動(dòng)為腰椎的大范圍活動(dòng)，腰椎的每個(gè)節(jié)段還包含與之相關(guān)的椎間活動(dòng)度。不同的椎間節(jié)段，椎間活動(dòng)度不盡相同，但通常是上述大范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度在椎間成比例分布的表現(xiàn)。

圖6 腰椎運(yùn)動(dòng)示意圖

病理分型

腰椎病理分型有多種，這里僅介紹3種與本文相關(guān)的病理分型。

1.椎間盤突出（Disc herniation）²

是指椎間盤突破原本在椎體間的正常位置。椎間盤突出（圖7）也有眾多分型，有些基于髓核，有些基于整個(gè)椎間盤。椎間盤突出雖然可以發(fā)生在任何方向，但通常發(fā)生在脊椎的后側(cè)或者后外側(cè)，對(duì)著神經(jīng)組織。

圖7 椎間盤突出

2.終板骨折（endplate fracture）²

這是一種終板紊亂，通常發(fā)生在終板椎體面。當(dāng)終板發(fā)生斷裂（圖8），可導(dǎo)致髓核漏出并造成紊亂。椎間盤為此變得十分薄弱并很可能導(dǎo)致突出。

圖8 終板骨折

3.脊椎滑脫（spondylolysis）²

脊椎滑脫（圖9）發(fā)生在關(guān)節(jié)間部（pars interarticularis）的損傷（實(shí)質(zhì)上是一種骨折）?？梢园l(fā)生在正常年齡（很多甚至發(fā)生在2歲之前）。脊椎滑脫最終可進(jìn)展到脊椎前移（spondylolisthessi）,此時(shí)椎體可出現(xiàn)前后方向的滑動(dòng)。

圖9 脊椎滑脫

好，現(xiàn)在已介紹完相關(guān)背景知識(shí)，讓我們?cè)倩氐接懻摰恼}。

什么是自然中立位？

在我們這個(gè)領(lǐng)域，經(jīng)常會(huì)不假思索的使用一些術(shù)語(yǔ)?！奔怪匀恢辛⑽唬╪eutral spine，圖10）”就是其中最常見(jiàn)的一個(gè)。如果你問(wèn)不同的專業(yè)人員，什么是脊柱自然中立位？為什么這么重要？你可能會(huì)得到不同的答案。正因?yàn)樵谂R床醫(yī)療人員之間或在研究者之間缺乏一致的術(shù)語(yǔ)解釋，以致于在和公眾交流和信息分享時(shí)產(chǎn)生巨大的誤解甚至錯(cuò)誤。

圖10 不同的站立姿勢(shì)

在我們進(jìn)行仔細(xì)梳理后，發(fā)現(xiàn)該術(shù)語(yǔ)最早來(lái)源于Panjabi提到的“neutral position（中立位姿勢(shì)）和neutral zone(中立位區(qū)域，圖11)”³。Panjabi引入這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)是基于觀察需要多大的力量才能改變椎體間的節(jié)段運(yùn)動(dòng)（進(jìn)行外力-位移測(cè)量）。他發(fā)現(xiàn)該中立位區(qū)域存在于身體自然中立位時(shí)，并且在該區(qū)域內(nèi)，只需脊柱被動(dòng)的提供很小抗力便能保持脊柱的穩(wěn)定性。

圖11 中立位區(qū)域的概念

雖然這個(gè)定義非常具有針對(duì)性，但并不太適合臨床運(yùn)用，也不太符合臨床類術(shù)語(yǔ)的某些規(guī)范。相反，大部分的人將脊柱自然中立位看成是最大前屈和最大后伸之間的某個(gè)點(diǎn)，在該點(diǎn)時(shí)，腰椎只有很小的曲度（稍前凸）⁴。這是目前最常使用的關(guān)于脊柱自然中立位的解釋（圖12）。

圖12 自然中立位

不過(guò)，就像Panjabi所提及的中立位區(qū)域一樣，脊柱的自然中立位并非單一姿勢(shì)下的體位，而應(yīng)該是多種姿勢(shì)下脊柱都有一個(gè)中立位。通常，我們?cè)谡f(shuō)到脊柱自然中立位時(shí)，都是指站立位。然而，在人體進(jìn)行各類活動(dòng)時(shí)，例如提重物，下蹲等，我們都會(huì)看到脊柱在不同的姿勢(shì)下切換，并且承受著不同程度的前屈和后伸。

即使患者在嚴(yán)格的指導(dǎo)下，在運(yùn)動(dòng)中盡可能保持所謂自然中立位，也同樣會(huì)發(fā)生腰椎前屈。例如，在下蹲時(shí)，通常會(huì)發(fā)生40°的前屈⁵；壺鈴擺動(dòng)時(shí)（kettlebell swing），產(chǎn)生26°前屈(圖13)⁶；good morning活動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生25°的前屈（圖14）⁷。這說(shuō)明脊柱自然中立位并非為某一具體姿勢(shì)，而應(yīng)該是一個(gè)范圍。如果在大多數(shù)的功能性運(yùn)動(dòng)中，我們看到脊柱通常屈曲至大約40度⁸，那么，問(wèn)題來(lái)了，什么才是精確的脊柱自然中立位呢？

圖13 kettlebell swing

圖14 good morning