然而最近的一些研究結(jié)果顯示，先前接受過免疫治療的患者再接受靶向治療副作用發(fā)生率明顯增加。這使我們做治療決策時要注意不同治療方案的次序。

Lisberg等人開展了帕博利珠單抗（K藥）一線治療PD-L1≥1%的EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的研究，結(jié)果受試的10例EGFR突變患者無一疾病緩解，療效明顯劣于EGFR一線靶向治療60%-80%的客觀緩解率。

研究中11例接受帕博利珠單抗治療的患者中5例（46%）出現(xiàn)了治療相關(guān)的不良反應(yīng)。7例繼續(xù)接受靶向治療的患者中6例（86%）出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

這些不良反應(yīng)大部分歸因于EGFR靶向治療，其中包括了嚴(yán)重的3級轉(zhuǎn)氨酶升高和5級肺炎。雖然EGFR靶向藥也會引起這些嚴(yán)重不良反應(yīng)，但不能排除先前的帕博利珠單抗增加了這些嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險。

Lin等人報道具有ALK、ROS1或MET這些驅(qū)動基因的非小細(xì)胞肺癌患者中，先接受免疫治療再接受克唑替尼的患者嚴(yán)重轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率明顯高于僅接受克唑替尼的患者。

要永久停用克唑替尼，1例在短暫停藥后接受減量克唑替尼治療。對于4例永久停用克唑替尼的患者，先免疫治療可能使他們喪失了一線克唑替尼治療的潛在生存獲益。

Lin等人的報道中先接受免疫治療的MET 14外顯子跳躍突變患者（5例），接受了更多療程的免疫治療，導(dǎo)致了更多的嚴(yán)重肝毒性發(fā)生（4/5，80%）。

而ALK或ROS1陽性的患者（6例）接受的免疫治療療程較少，嚴(yán)重肝毒性發(fā)生率相對較低（2/6，33%）。

出現(xiàn)上述情況可能是因?yàn)镸ET 14外顯子跳躍突變目前不是常規(guī)檢測的基因，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的一線靶向治療，因此這些MET 14外顯子跳躍突變患者一直接受免疫治療直至耐藥，所以他們接受的免疫治療療程更多。

而ALK/ROS1陽性患者有標(biāo)準(zhǔn)的一線靶向治療方案，因此當(dāng)這些患者確診ALK/ROS1陽性后就停用免疫治療，改為克唑替尼治療，所以這些患者接受免疫治療的療程較少。

這突顯了全面基因檢測的好處，如果患者一開始就進(jìn)行包括MET基因在內(nèi)的更全面的基因檢測，那就可以避免無效而且增加不良反應(yīng)的一線免疫治療，也避免了喪失靶向治療獲益的風(fēng)險。

目前，對于適合靶向治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，靶向治療從療效和安全性考慮依然是優(yōu)先于免疫治療的選擇，對于先前接受過免疫治療的患者再接受靶向治療要密切注意不良反應(yīng)。

全面的基因檢測更有利于患者選擇合適的治療方案。

參考資料：

Caroline E. McCoach. A Cautionary Analysis of Immunotherapy Prior to Targeted Therapy. JTO January 2019 Volume 14, Issue 1, Pages 8–10.

DOI: https:///10.1016/j.jtho.2018.10.009 

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