胃癌急性穿孔是指發(fā)生于胃癌原發(fā)灶的穿孔，是一種較少見的外科急腹癥。胃癌發(fā)生急性穿孔概率為0.39%~4%，占同期急性胃穿孔的10%~16%。我國(guó)進(jìn)展期胃癌占70%~80%，發(fā)生穿孔概率明顯高于早期胃癌。雖然胃癌急性穿孔發(fā)病率總體不高，但其發(fā)病急、變化快、預(yù)后差，是胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。作為胃癌的一種特殊形式，胃癌急性穿孔的治療仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療，但是其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃癌穿孔的臨床研究較少，多是回顧性的小宗病例報(bào)道，治療上也缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。本文在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者臨床認(rèn)識(shí)，以探討胃癌急性穿孔外科治療策略。 一、臨床病理特點(diǎn)及診斷 胃癌好發(fā)于胃中下部，胃癌急性穿孔亦多見于此部位，以進(jìn)展期為主，與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)。日本學(xué)者總結(jié)分析514例胃癌穿孔患者，發(fā)現(xiàn)89.5%（272/304）患者穿孔位于胃中遠(yuǎn)端；且病理分期為T1期者占11.5%（47/400），T2期及以上者占88.5%（353/400）。 胃癌急性穿孔術(shù)前診斷困難，臨床表現(xiàn)無特異性，以突發(fā)的急性腹膜炎為主，與良性胃十二指腸潰瘍穿孔相似，術(shù)前診斷率低于40%。在臨床診治過程中，應(yīng)注意一些特殊表現(xiàn)，如上腹部觸及腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肛門指診觸及盆腔結(jié)節(jié)等。急診腹部CT能顯示胃壁增厚或軟組織腫塊及其與鄰近臟器的關(guān)系，胃周、血管根部及腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹腔種植結(jié)節(jié)等征象，對(duì)鑒別診斷具有一定意義。土耳其一項(xiàng)納入513例胃急性穿孔患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、潰瘍直徑>6 cm，穿孔直徑>0.5 cm，穿孔時(shí)間>20 h及術(shù)前白細(xì)胞<15×106/L是癌性穿孔的高危因素。 術(shù)中冰凍病理是確診胃癌急性穿孔的主要手段和臨床標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)外科治療決策（包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和切除范圍等）具有重大意義，直接影響患者預(yù)后。我國(guó)進(jìn)展期胃癌發(fā)病率高，胃潰瘍惡變概率大，對(duì)于所有胃穿孔，都應(yīng)進(jìn)行術(shù)中冰凍病理診斷。胃穿孔周圍炎性粘連對(duì)原發(fā)灶的病情判斷影響較大，無條件行術(shù)中冰凍活檢的單位，手術(shù)探查對(duì)臨床判斷有一定幫助，如胃周及腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)、腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)及女性患者卵巢腫物等，均應(yīng)考慮癌性穿孔可能。對(duì)于部分僅行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)者，取穿孔周圍全層胃壁組織，固定后送檢。如未行術(shù)中病理活檢者，建議在術(shù)后1~2個(gè)月行胃鏡活檢，避免遺漏診斷。 二、手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前評(píng)估 不同于良性潰瘍穿孔，胃癌急性穿孔直徑較大，且患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及免疫力低下等不良因素，穿孔很難自行愈合，臨床上一經(jīng)確診，均應(yīng)首先考慮外科手術(shù)治療。然而，胃癌急性穿孔患者大多屬于中晚期，年老體弱，多呈惡液質(zhì)表現(xiàn)，可引起彌漫性腹膜炎及感染性休克，病情復(fù)雜多變，因此，術(shù)前全身狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。多年來，在急性胃十二指腸穿孔患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分中，比較常用的是Boey評(píng)分，其準(zhǔn)確性和有效性已獲得多項(xiàng)研究驗(yàn)證。Boey評(píng)分基于3個(gè)獨(dú)立因素：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、術(shù)前休克和穿孔時(shí)間>24 h；每項(xiàng)因素各占1分，3項(xiàng)評(píng)分相加總分為0、1、2、3分患者的病死率分別為0%、10%、45.5%和100%。除Boey評(píng)分外，其他評(píng)分系統(tǒng)還包括曼氏腹膜炎指數(shù)（Mannheim Peritonitis Index，MPI）、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA評(píng)分）和急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分。由于胃癌急性穿孔病情復(fù)雜，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率取決于患者狀態(tài)、手術(shù)方式及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。因此，與以上幾種良性潰瘍穿孔常用的評(píng)分系統(tǒng)相比，生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）用于癌性穿孔的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更為全面。目前國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生常采用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分，已成為胃癌、結(jié)直腸癌尤其是癌性急腹癥術(shù)前的重要評(píng)估系統(tǒng)。 三、外科治療 1.手術(shù)方式： 胃癌急性穿孔的手術(shù)方式包括單純穿孔修補(bǔ)術(shù)、姑息切除術(shù)和根治性切除術(shù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，穿孔會(huì)導(dǎo)致腹腔癌細(xì)胞播散，引起種植轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，故多采取保守的單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或腫瘤姑息切除術(shù)。然而近期研究表明，單純修補(bǔ)病死率高，Roviello等報(bào)道，在10例胃癌穿孔患者中，6例行胃切除術(shù)，1例（17%）死亡；4例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，3例（75%）死亡。如能對(duì)胃癌急性穿孔患者實(shí)施根治手術(shù)，其遠(yuǎn)期生存與擇期胃癌手術(shù)相似。 Adachi等對(duì)155例胃癌急性穿孔進(jìn)行預(yù)后分析也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)根治性是影響胃切除術(shù)患者預(yù)后的因素，而穿孔及可能引起的腹腔癌細(xì)胞播散并未影響總體預(yù)后。因此，胃癌急性穿孔患者的總體外科治療目標(biāo)應(yīng)為：關(guān)注治療穿孔及腹膜炎的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)R0切除。 胃癌急性穿孔傳統(tǒng)治療多采用開腹手術(shù)，近年來，隨著外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)并取得良好療效。腹腔鏡手術(shù)不僅具有疼痛輕、創(chuàng)傷小等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在胃癌穿孔手術(shù)中，更便于全面探查腹腔，減少腹腔粘連，有利于二期手術(shù)操作。目前，腹腔鏡技術(shù)治療胃癌穿孔的報(bào)道較少，Hata等報(bào)道了5例胃癌穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的可行性；我國(guó)亦有學(xué)者報(bào)道一期或二期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌急性穿孔是安全可行的。 筆者認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)耐受良好的可切除胃癌急性穿孔患者，有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡胃癌外科醫(yī)師可考慮腹腔鏡胃癌根治術(shù)；如患者一般情況不佳或腫瘤無法切除，則建議先行單純修補(bǔ)術(shù)，待患者全身情況改善或行新輔助（或轉(zhuǎn)化）治療后，再擇期行腹腔鏡手術(shù)。 2.手術(shù)時(shí)機(jī)： 對(duì)于腫瘤局限的患者，根據(jù)根治性手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，分為一期手術(shù)和二期手術(shù)。一期手術(shù)指確診初次即實(shí)施胃癌根治術(shù)，同時(shí)治療穿孔及腹膜炎并達(dá)到R0切除。但是，穿孔往往引起腹膜炎，腹腔粘連嚴(yán)重，影響術(shù)中腫瘤分期判斷，增加手術(shù)難度。因此，2000年Lehnert等首次提出二期手術(shù)概念，即初次手術(shù)行穿孔修補(bǔ)或姑息胃切除，優(yōu)先治療穿孔及腹膜炎；待患者全身情況改善、詳細(xì)評(píng)估腫瘤分期后，再行二期胃癌根治術(shù)或胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)。 2014年，Hata等對(duì)日本國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過回顧性分析514例胃癌穿孔病例，對(duì)比一期手術(shù)和二期手術(shù)治療胃癌穿孔的安全性與遠(yuǎn)期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，54例接受二期手術(shù)的胃癌穿孔患者R0切除率高于376例接受一期手術(shù)的患者（78.4%比50%，P<0.001），住院病死率明顯低于一期手術(shù)組（1.9%比11.4%，P=0.010），R0切除患者的5年生存率明顯高于R1或R2切除者（47.5%比1.9%，P<0.001）。 因此，當(dāng)初次手術(shù)評(píng)估無法達(dá)到R0切除時(shí)，應(yīng)盡量避免姑息切除，推薦單純修補(bǔ)術(shù)，待腹膜炎恢復(fù)詳細(xì)評(píng)估后，再考慮二期手術(shù)。 目前，關(guān)于胃癌急性穿孔修補(bǔ)術(shù)后二期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，既要考慮腹膜炎及手術(shù)引起的腹腔臟器水腫和粘連，也要防止手術(shù)間隔過長(zhǎng)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。在Lehnert等的研究中，8例一期行單純穿孔修補(bǔ)的胃癌急性穿孔患者多在4周內(nèi)行二期胃癌根治術(shù)，有1例經(jīng)新輔助化療，7月后行二期手術(shù)，5年總生存率50%。 結(jié)合筆者體會(huì)，腹腔手術(shù)后8~12周，水腫及粘連基本緩解，是行二期手術(shù)的合適時(shí)機(jī)，這也與新輔助化療時(shí)間契合。因此，對(duì)于進(jìn)展期胃癌急性穿孔，如一期僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)，建議完成新輔助化療后，根據(jù)療效再?zèng)Q定二期手術(shù)；如腫瘤分期偏早，且穿孔引起腹膜炎不嚴(yán)重，則可適當(dāng)提前二期手術(shù)時(shí)間。 3.外科診治思路 胃癌急性穿孔的外科治療目前仍存在諸多爭(zhēng)議。臨床實(shí)際工作中，由于首診醫(yī)師多為一線青年醫(yī)師，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺。因此，建立一套完善的胃癌急性穿孔外科診治系統(tǒng)非常重要。筆者結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)結(jié)果，總結(jié)了胃癌急性穿孔診治思路，見圖1。同時(shí)建議，在選擇胃癌急性穿孔的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式時(shí)，需要關(guān)注以下幾個(gè)方面： （1）患者手術(shù)耐受程度（包括術(shù)前休克、嚴(yán)重內(nèi)科共患疾病及腹膜炎情況）； （2）是否明確胃癌病理診斷； （3）能否達(dá)到R0切除； （4）穿孔直徑。 四、小結(jié)及展望 胃癌急性穿孔的主要治療方式是外科手術(shù)，雖然其發(fā)生率低，但是風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)并發(fā)癥和病死率較高，在外科治療選擇上，首先應(yīng)考慮患者近期安全性，根據(jù)患者全身情況、腫瘤分期及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式，其次是考慮遠(yuǎn)期生存，無論是一期還是二期手術(shù)，遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵是R0切除，當(dāng)初次手術(shù)無法達(dá)到R0切除時(shí)，應(yīng)盡量避免姑息切除手術(shù)。胃癌急性穿孔病例不多，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)外科治療的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也無統(tǒng)一的診治規(guī)范和共識(shí)，因此，有待進(jìn)一步去探索，提高胃癌急性穿孔患者的近期療效及遠(yuǎn)期生存。 |
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