申昆玲段紅梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,北京100045)

中圖分類號(hào):R373文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1007—9459(2005)05—0341-04

Epstein—Barr病毒,簡(jiǎn)稱EB病毒(EBV),屬

于皰疹病毒,7亞科,通過唾液的接觸在人群中傳

播.該病毒被發(fā)現(xiàn)至今已有40多年的歷史了.

因其感染的普遍性及感染后終生潛伏而不能被機(jī)

體免疫系統(tǒng)徹底清除,所以被稱為”無處不在的成

功病毒”.發(fā)展中國(guó)家2歲以下兒童EBV血清陽

性轉(zhuǎn)化率可達(dá)95%以上,由此可見一斑.在如此

高的EBV血清陽性轉(zhuǎn)化率下,大多數(shù)個(gè)體以”無

癥狀”亞臨床狀態(tài)存在.對(duì)EBV致病性的認(rèn)識(shí),

從最早的傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious

mononucleosis,IM)到非洲高發(fā)的伯基特淋巴瘤,

再后來到鼻咽癌,霍奇金淋巴瘤及乳腺癌等多種

腫瘤,因此成為著名的致瘤病毒.上世紀(jì)70年代

末至80年代早期,美國(guó)報(bào)道了表現(xiàn)為慢性疲勞綜

合征的慢性EBV感染.而幾乎同時(shí)期,日本報(bào)道

了表現(xiàn)為淋巴組織異常增殖伴隨血細(xì)胞異常及多

器官功能損傷,而臨床表現(xiàn)各異的慢性EBV感染

的兒童及青少年病例,稱為慢性活動(dòng)性EBV感染

(chronicactiveEpstein—Barrvirusinfection,CAE

BV),并發(fā)現(xiàn)淋巴組織異常增殖可能為淋巴瘤的前

期表現(xiàn).本文就EBV感染后引起的重癥疾病綜

述如下.

1原發(fā)感染及IM

EBV原發(fā)感染多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀型,少數(shù)出

現(xiàn)IM,該病在亞洲以兒童常見,而美國(guó)或歐洲國(guó)

家,其發(fā)病高峰在青少年.EBV首先感染口咽上

皮細(xì)胞并大量復(fù)制,裂解細(xì)胞釋放病毒顆粒,機(jī)體

免疫系統(tǒng)通過各種途徑殺傷病毒,但不能完全消

滅.EBV可潛伏在B淋巴細(xì)胞中.機(jī)體經(jīng)歷4,

7周的潛伏期后出現(xiàn)發(fā)熱(89%),咽炎(78%),頸

部淋巴結(jié)腫大(94%),脾臟腫大(49%),肝臟腫大

(6%),黃疸(4%)及皮疹(7%).值得提出的是,

應(yīng)用氨卞青霉素或阿莫西林后出現(xiàn)藥物性皮疹亦

是EBV感染的臨床特點(diǎn)之一n,.IM一般有自

限性,呈良性經(jīng)過.少數(shù)情況下可引起各種合并

癥,如脾破裂,上氣道阻塞,間質(zhì)性肺炎及腦炎等.

作者簡(jiǎn)介:申昆玲,女,北京人,教授,博士生導(dǎo)師,主攻方向

呼吸及病毒性疾病的研究.

?

專題討論?

極少數(shù)個(gè)體在EBV原發(fā)感染后出現(xiàn)致命的并發(fā)

癥,稱為暴發(fā)性IM或致死性IM,死因常為噬血細(xì)

胞淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocyticlympho

histiocytosis,HIH),暴發(fā)性肝炎引起的嚴(yán)重出血

傾向及肝功能衰竭.暴發(fā)性IM多發(fā)生在免疫缺

陷個(gè)體.關(guān)于IM合并癥的多樣性,從免疫學(xué)角度

解釋如下:在急性原發(fā)性EBV感染時(shí),EBV的各

種抗原成分使機(jī)體T淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生EBV特

異性殺傷性T細(xì)胞,并由此破壞被EBV感染的B

淋巴細(xì)胞,旁觀的T淋巴細(xì)胞亦可同時(shí)活化并攻

擊自身組織,因而產(chǎn)生各種各樣的合并癥_3J.

對(duì)于兒童來說,發(fā)生率相對(duì)較高的為神經(jīng)系

統(tǒng)并發(fā)癥,包括小腦炎,腦膜腦炎,橫貫性脊髓炎,

格蘭一巴雷綜合征,顱神經(jīng)炎等.在住院的IM患

兒中,合并神經(jīng)系統(tǒng)合并癥者占1%,18%_3].有

時(shí)患兒缺乏典型IM癥狀而僅僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀.在急性病毒性腦炎中,由EBV引起者占

0.3%,7%.腦膜腦炎是IM合并神經(jīng)系統(tǒng)合并

癥中最常見者,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱,頭痛,噴射

性嘔吐,煩躁不安,意識(shí)障礙及行為異常,30%,

40%的患者出現(xiàn)驚厥.其他表現(xiàn)還有共濟(jì)失調(diào),

視物變形癥(Aliceinwonderlandsyndrome),發(fā)音

不清,面神經(jīng)麻痹等.Hsieh等_4J報(bào)道1例12歲

患兒主要表現(xiàn)為不自主手指運(yùn)動(dòng),靜止期震顫,流

涎及頸部歪斜等類似帕金森癥狀的EBV腦炎.

急性EBV腦炎腦脊液改變包括腦脊液壓力

升高,腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)增多(27%),個(gè)別病例出

現(xiàn)腦脊液蛋白輕度升高.EBV引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)

癥的病理生理機(jī)制尚不清楚,可能與病毒的直接

侵入以及由此引起的免疫反應(yīng),炎癥反應(yīng)有關(guān).

有報(bào)道從EBV腦炎患兒腦脊液中分離出EBV,似

乎說明EBV直接侵入是EBV腦炎的發(fā)病機(jī)制之

一

[5]

o

另外,脾破裂在IM中發(fā)生率為0.1%,

0.5%,病死率為30%,死亡原因歸因于延誤診斷

從而失去治療時(shí)機(jī)n0,u].脾破裂無一例外均發(fā)生

于脾大患兒,但腹部觸診并不一定能發(fā)現(xiàn).有研

究證實(shí),在IM患兒,影象學(xué)檢查確定脾大者幾乎

,JL急救醫(yī)學(xué)2005年l0月第12卷第5期

PediatricEmergenYIcje,Qct2Qv(2Io.

占100%.而腹部觸診最多僅能發(fā)現(xiàn)一半.多數(shù)患

兒發(fā)病前有外傷史,但有時(shí)極輕微的外傷亦可誘

發(fā),如翻身,咳嗽,嘔吐,排便等.在一項(xiàng)107例

IM合并脾破裂的調(diào)查中,只有18例近期無明確

外傷史…I.一般來說,脾破裂發(fā)生在病程的2,4

周,但可早至發(fā)病第3天,晚至病程2個(gè)月時(shí).下

列線索有助于IM合并脾破裂的診斷:(1)近期內(nèi)

有IM病史;(2)發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)或輕微外傷史;

(3)突然出現(xiàn)的腹痛,有時(shí)疼痛向左肩部放射

(Kehr’S征),下腹部有觸痛及反跳痛;(4)短期內(nèi)

脾臟的突然增大;(5)無明確原因的急性失血性貧

血伴心動(dòng)過速,低血壓等.通常腹部B超或CT檢

查有助于確定診斷.

治療以急診行脾切除為主,也有建議在無劇

烈腹痛及反跳痛,出血情況穩(wěn)定時(shí)可保守治療.

預(yù)防:(1)由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢,

因此,IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2,3