文｜易馳 

來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

對于很多突發(fā)身體不適的患者而言，日夜燈火不熄的急診間往往是他們就診的第一站。

筆者工作在一線城市的某大型三甲醫(yī)院，每次路過繁忙的急診大樓，都會對奮斗在第一線的急診醫(yī)生們肅然起敬。不過有時也不禁想問，數(shù)量緊俏的急診醫(yī)生，面對接踵而至的救護(hù)車，他們是否能在重重壓力下依舊出色地處理好患者們呢？

近期，發(fā)表于《循環(huán)雜志（Circulation）》的加拿大多中心研究，打破了眾人的常規(guī)認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)越忙碌的急診中心，其胸痛患者冠脈疾病相關(guān)預(yù)后更佳！

該研究納入了2008-2014年間，就診于加拿大安大略省179個急診中心的498,291名患者（年齡≥40歲，均以胸痛為主訴，且其中5.6%的患者有心肌梗死病史）。主要結(jié)局為全因死亡率和急性冠脈綜合征（ACS）住院治療的復(fù)合終點。

隨后，研究者基于各中心的胸痛患者數(shù)量，將急診中心分為低接診組、中低接診組、中接診組和高接診組，比較胸痛接診率與患者預(yù)后之間的關(guān)系。

盡管胸痛在急診很常見，但是其病因多種多樣，還有的胸痛一不注意就可能“要命”！為此，有幾種胸痛是需要我們最先識別并排除的。

國外的醫(yī)學(xué)生總結(jié)了一個胸痛助記口訣：PIED，分別對應(yīng)于氣胸（Pneumothorax）或急性心包炎（Pericarditis）、心肌梗死（Infarction）、肺栓塞（Embolism）和主動脈夾層（Dissection），那么如何鑒別呢？

自發(fā)性氣胸多見于體型偏瘦的青壯年，或是有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等病史的患者。

最重要的主訴為突發(fā)的一側(cè)胸痛，疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射；可伴有氣促和呼吸困難，但有些年輕患者在肺壓縮80%時，靜息下也可無呼吸困難。若形成張力性氣胸，可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺甚至昏迷。可使用以下檢查輔助鑒別：

• 胸片：可根據(jù)肺壓縮帶直觀地做出診斷，并評估病情；血氣胸時可見患側(cè)胸腔內(nèi)液平；張力性氣胸可見患側(cè)膈肌下移，縱隔偏向健側(cè)。

• 胸部CT：可以更為清晰地顯示胸腔積氣和肺壓縮的程度，并證實肺大皰的存在，還可幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)含氣量少的氣胸和容易漏診的前中胸膜腔局限性氣胸。

急性心包炎病因較多，可來自心包本身疾病，或是結(jié)核性、非特異性、腫瘤性等全身疾病的一部分。

針對這類患者，可用以下方法鑒別：

• 病史中可問及前驅(qū)病毒感染和發(fā)熱史，癥狀上疼痛可隨呼吸或是體位而改變，查體可及心包摩擦音/摩擦感；

• 心電圖特征性表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高和PR段壓低，胸片偶見心影增大；如若“胸痛+發(fā)熱+心包摩擦音”三聯(lián)征不確切，可行超聲心電圖明確診斷。

• 在發(fā)生心肌-心包炎時，心肌損傷標(biāo)志物可中度升高，需與ACS仔細(xì)鑒別。最嚴(yán)重時可有心包填塞，極少發(fā)生但是病情兇險。

心源性胸痛中的“出鏡率最高的殺手”，是我們最先需要排除的急性胸痛。

北京一項急診胸痛的注冊研究顯示，ACS占所有急診胸痛患者的27.4%。其典型的疼痛為心前區(qū)壓榨性伴肩背部放射，伴有吸煙史、冠心病家族史等危險因素；心電圖往往提示相應(yīng)的缺血或壞死性改變。

如若考慮心?？赡?，則須行肌鈣蛋白及心肌酶檢查。病史及癥狀高度懷疑心梗診斷，但首次心電圖及生化指標(biāo)陰性時，仍不可排除心?？赡?，建議繼續(xù)觀察指標(biāo)動態(tài)變化。ACS診斷成立時，應(yīng)緊急入院或請心臟?？七M(jìn)一步處理。

肺栓塞多表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛與呼吸困難，疼痛的位置可局限于單側(cè)的某點，或是心前區(qū)（類似于ACS）?？捎虚L期臥床、有靜脈炎或下肢靜脈血栓史，或是某些高危因素（產(chǎn)后、圍手術(shù)期、慢性心衰、長期吸煙史、抗心磷脂綜合征等）。

心電圖上最常見的心律失常是竇性心動過速，特征性的改變包括Ⅰ導(dǎo)聯(lián)見寬大的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，以及新發(fā)的右束支阻滯。

盡管D-D二聚體是鑒別肺栓塞重要的檢驗手段，D-D二聚體 <500>97%，但升高則缺乏特異性（陽性預(yù)測率66%）。因此，肺通氣-灌注顯像以及肺動脈CTPA是明確診斷的最重要影像學(xué)手段。

主動脈夾層被稱為“人體炸彈”，其中A型夾層動脈瘤一旦破裂，48h內(nèi)死亡率超過50%。患者往往表現(xiàn)為超急性起病、向背部放射的撕裂樣劇烈疼痛，查體可有脈搏消失、雙上肢血壓不對稱、新出現(xiàn)的主動脈瓣區(qū)反流雜音、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

主動脈夾層的難點在于與冠心病相鑒別，ACS病人多會有糖尿病、高血壓的病史，有些病人有反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖可以觀察到比較特征性的改變。但對于不累及冠狀動脈的A型夾層病人，心電圖不會有明顯改變。胸部CT可觀察到大動脈的形態(tài)改變，行主動脈CTA或經(jīng)食管超神心動圖可明確診斷。

急診胸痛患者診斷不明時，可大致被分為四個大類：疑似非ST段抬高型急性冠脈綜合癥(NSTE-ACS)、疑似肺栓塞、疑似主動脈綜合癥、診斷不明或較困難。

2015年《美國心臟病學(xué)雜志（JACC）》上刊登的《急診胸痛患者心血管影像學(xué)檢查最新指南要點》，為我們提供了處理這類患者的路線圖（見圖2）。

圖2：2015年JACC指南中關(guān)于急診胸痛的接診和處置流程圖

我們傳統(tǒng)上會覺得，急診科周轉(zhuǎn)很快，能專注做好患者在院期間的診治已經(jīng)足夠。而這項研究提示我們，急診的診治效果可能會影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，而引起這些差異的機制可能與相關(guān)的心臟科會診以及是否有完善的檢查有關(guān)。

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