1簡(jiǎn)介

特應(yīng)性皮炎（AD）是兒童期最常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，以瘙癢性皮損為特征。在美國(guó)，高達(dá)18%的兒童受AD影響。85%以上的兒童，5歲前出現(xiàn)AD，50%的兒童7歲顯著改善或者痊愈。其余大多數(shù)AD患兒在成年后仍有嚴(yán)重AD?？傮w而言，美國(guó)兒童AD全國(guó)直接成本預(yù)估為3.64億美元/年。該預(yù)估包括專家費(fèi)用，住院治療，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，處方藥和非處方藥，飲食/環(huán)境改變和特殊服裝。不包括間接費(fèi)用，如疼痛、痛苦、在校表現(xiàn)/缺勤或父母工作表現(xiàn)/缺勤費(fèi)用。AD，特別是那些患有中度至重度疾病的患者，由于睡眠中斷導(dǎo)致發(fā)病率升高，導(dǎo)致在校表現(xiàn)不佳、自尊低下和家庭壓力大。此外，患有嚴(yán)重AD的患者精神疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，包括抑郁癥和焦慮癥。AD患者感染繼發(fā)于皮膚感染易感性增加。AD皮膚中金黃色葡萄球菌定殖是AD中最常見(jiàn)的皮膚感染。AD皮膚中金黃色葡萄球菌定植是AD最常見(jiàn)的皮膚感染。這些感染包括菌血癥、心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎。皰疹樣濕疹，由單純皰疹病毒（HSV）引起的感染，可導(dǎo)致其他AD嚴(yán)重并發(fā)癥，包括病毒血癥、發(fā)熱、淋巴結(jié)病、角膜結(jié)膜炎和腦膜炎。

AD的發(fā)病機(jī)制包括皮膚屏障缺陷、免疫系統(tǒng)和環(huán)境等多種因素。皮膚物理屏障缺陷在AD發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。絲聚合蛋白是皮膚中的一種重要的皮膚屏障蛋白，在防止皮膚水分流失以及微生物病原體菌和刺激物侵入方面起著重要作用。絲聚合蛋白的分解產(chǎn)物（天然保濕因子NMF）有助于保持水分，并進(jìn)一步促進(jìn)皮膚的水合作用。絲聚蛋白的表達(dá)降低與AD發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在歐洲人群中，絲聚蛋白無(wú)效突變（FLG）與尋常型魚鱗病和AD之間存在顯著關(guān)系。伴有FLG的幼兒在成年后有發(fā)展為嚴(yán)重和持續(xù)性AD的風(fēng)險(xiǎn)。然而，大多數(shù)AD患者不攜帶FLG，攜帶者僅占AD患兒的26.7％。這表明存在其它原因造成AD患者皮膚屏障缺陷，包括抑制絲聚蛋白或脂質(zhì)，這對(duì)Th2細(xì)胞因子在皮膚屏障功能中是至關(guān)重要的，過(guò)量的絲氨酸蛋白酶活性（如在魚鱗病樣內(nèi)塞頓綜合征中所見(jiàn)）和緊密連接缺乏，claudin-1，導(dǎo)致AD皮損中炎性巨噬細(xì)胞的募集。

角蛋白細(xì)胞（皮膚主要上皮細(xì)胞）是AD屏障缺失的細(xì)胞來(lái)源。它們?cè)谄つw先天免疫調(diào)節(jié)方面起著重要作用。AD角蛋白細(xì)胞中粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、TNF-α和胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）（一種促Th2 IL-7樣細(xì)胞因子）的表達(dá)增加。TSLP激活樹突狀細(xì)胞(DC)，產(chǎn)生趨化因子胸腺和活化調(diào)節(jié)趨化因子 (TARC/CCL17)和巨噬細(xì)胞衍生的趨化因子(MDC/CCL22)，導(dǎo)致AD皮損中Th2細(xì)胞浸潤(rùn)。除Th2細(xì)胞外，TSLP還可吸引并激活絲聚蛋白缺失皮膚中的Th22細(xì)胞。Th22是慢性AD中的主要致病細(xì)胞。TSLP還可激活皮膚第2組先天淋巴樣細(xì)胞(ILCs)，產(chǎn)生IL-4、IL-5和IL-13。與健康皮膚相比，第2組ILCs在AD患者皮損中顯著增加。在AD皮損中，第2組ILCs被Th2細(xì)胞包圍，表明這兩組細(xì)胞之間存在密切的相互作用。第3組ILCs也通過(guò)產(chǎn)生IL-22促成AD皮損形成。另外兩種細(xì)胞因子IL-33和IL-25也激活了AD中第二組ILCs。IL-22可進(jìn)一步促進(jìn)角蛋白細(xì)胞產(chǎn)生TSLP和IL-33。角蛋白細(xì)胞、2型細(xì)胞因子和ILCs之間的相互作用導(dǎo)致正反饋機(jī)制，使AD中慢性Th2炎癥持續(xù)存在。

IL-31是AD瘙癢發(fā)病過(guò)程中的重要細(xì)胞因子。IL-31如何在AD中引起瘙癢尚不完全清楚，但最近的數(shù)據(jù)表明，它能促進(jìn)腦源性利鈉肽的產(chǎn)生，而利鈉肽是一種中樞瘙癢介質(zhì)。

AD的診斷主要是臨床診斷。應(yīng)存在皮膚瘙癢的基本特征。此外，以下三種或三種以上癥狀的出現(xiàn)有助于AD的診斷：出現(xiàn)皮膚癥狀不足2年，有皮膚瘙癢史累及彎曲區(qū)域（肘部、膝蓋后部、腳踝前部或頸周圍），全身干燥皮膚病史，彎曲部位可見(jiàn)皮炎，哮喘或過(guò)敏性鼻炎個(gè)人史，或一級(jí)親屬特應(yīng)性病史。除了呼吸道過(guò)敏，多種食物過(guò)敏也是許多患有嚴(yán)重AD的幼兒的臨床特征。

AD的鑒別診斷包括原發(fā)性免疫缺陷疾病（內(nèi)塞頓綜合征、高免疫球蛋白E綜合征、DOCK8缺陷綜合征、Omenn綜合征）、皮膚?。ㄣy屑病、接觸性皮炎、脂溢性皮炎）和代謝性疾病（缺鋅、必需脂肪酸缺乏癥和羧化酶缺乏癥）。SAM（嚴(yán)重AD、多重過(guò)敏、代謝廢物）的特征是紅皮病、魚鱗病、足底角化皮病和頭皮彌漫性稀毛癥。CARD11（一種先天免疫基因）的突變引發(fā)嚴(yán)重AD而不伴免疫缺陷。

由于AD的嚴(yán)重程度影響治療方法，AD嚴(yán)重程度非常重要。在美國(guó)，兒童輕度、中度和重度AD的患病率分別為67％，26％和7％，而在英國(guó)，患病率分別為82％，12％和6％。這些差異可能由統(tǒng)計(jì)方法和人口差異所致。中度至重度AD患者的比例可能隨年齡增長(zhǎng)而增加。在臨床研究中，評(píng)估AD嚴(yán)重程度的有效方法包括特應(yīng)性皮炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（SCORAD）和濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分法（EASI）。但這些方法耗時(shí)，難以在繁忙的臨床環(huán)境中使用。由于患者報(bào)告結(jié)果相對(duì)容易，其越來(lái)越普遍的用于評(píng)估AD嚴(yán)重程度。HOME（協(xié)調(diào)濕疹預(yù)后措施）工作組推薦以患者為導(dǎo)向的濕疹指標(biāo)（POEM）（表1）。其他選擇為以患者為中心的特應(yīng)性皮炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或自我管理的EASI。包括研究者全球評(píng)估(IGA)、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、兒童瘙癢嚴(yán)重程度量表(ISS)、數(shù)值評(píng)分量表(NRS)、視覺(jué)模擬量表(VAS)等方法越來(lái)越多的用于AD研究；但需在AD中進(jìn)一步驗(yàn)證這些方法。目前尚無(wú)生物標(biāo)志物可用于日常測(cè)量臨床AD的嚴(yán)重程度。血清CCL 17在臨床研究中使用頻率最高，并已被證明與臨床檢查有關(guān)。CCL17、IL-22和sIL-2r等各種生物標(biāo)志物的結(jié)合可進(jìn)一步提高AD嚴(yán)重程度測(cè)量的準(zhǔn)確性。最近的一項(xiàng)研究表明，血清鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCA)在評(píng)估兒童AD嚴(yán)重程度方面優(yōu)于CCL17，且需進(jìn)一步確認(rèn)。

表1