無(wú)乳鏈球菌（GBS），是一種需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌，正常定植于人下生殖道及胃腸道，直腸為主要部位，可通過(guò)會(huì)陰上行至陰道，屬于條件致病菌。在西方國(guó)家，GBS是圍產(chǎn)期感染的首要病原菌，不僅可以感染孕產(chǎn)婦，更是新生兒早期敗血癥和腦膜炎最常見(jiàn)的原因，且新生兒病死率高，成為困擾西方國(guó)家嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，美歐各國(guó)均制定了相應(yīng)的預(yù)防策略和指南，國(guó)內(nèi)對(duì)GBS感染沒(méi)有明確定論。群里（小神論經(jīng)微信群 ）在那天，群思群議了一番GBS腦膜炎的治療。

一、選青霉素抗感染可否？

無(wú)論在國(guó)外指南和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，還是UpToDate和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，青霉素都是明確GBS為致病菌的首選，可以單用，而且推薦等級(jí)非常高。對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，本病可發(fā)生于圍產(chǎn)期，如果宮內(nèi)就已經(jīng)嚴(yán)重感染，則即使生后及時(shí)應(yīng)用抗菌素效果也不樂(lè)觀；對(duì)于產(chǎn)時(shí)感染者，由于GBS化腦進(jìn)展迅速，UpToDate推薦治療24~48小時(shí)就進(jìn)行復(fù)查CSF。

萬(wàn)古霉素，作為革蘭氏陽(yáng)性菌所致化膿性腦膜炎反而不合適。雖然許多文獻(xiàn)均顯示萬(wàn)古霉素對(duì)GBS敏感，但并不推薦。原因是，腦脊液達(dá)不到應(yīng)有的血藥濃度，且對(duì)GBS來(lái)說(shuō)，萬(wàn)古霉素只有抑菌作用而無(wú)滅菌作用。

斯沃，雖然血腦屏障通過(guò)性好，但它的藥代動(dòng)力學(xué)決定它的腦脊液濃度沒(méi)有穩(wěn)態(tài)。無(wú)論是青霉素、萬(wàn)古霉素還是斯沃，“沒(méi)有穩(wěn)態(tài)也就意味容易鍛煉耐藥菌”（鄭可魯老師語(yǔ)錄）。

二、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)選擇青霉素就可以了嗎？

知道首選青霉素，并不意味著萬(wàn)事大吉，還要注意劑量、停藥指征等問(wèn)題。

（一）劑量問(wèn)題

UpToDate明確指出，普通抗葡萄球菌的青霉素劑量不足以殺滅GBS所需的藥物濃度。

那么，青霉素劑量多少合適呢？（小神論經(jīng)（微信號(hào)xslj120）陳譜老師整理）

無(wú)乳鏈球菌B組溶血性鏈球菌“肺炎”，青霉素 20萬(wàn)U/(kg·d)《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版 406頁(yè)；B組溶血性鏈球菌“敗血癥”，青霉素 30萬(wàn)U/(kg·d)《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版 345頁(yè)；B組溶血性鏈球菌“化腦”，青霉素 50萬(wàn)U/(kg·d)《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版 406頁(yè)。

（二）青霉素的使用

青霉素作為GBS的首選，UpToDate推薦等級(jí)很高（Grade 1B），但是還是有不少患兒青霉素治療失敗案例。這和許多因素相關(guān)，如果胎兒在宮內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的GBS感染，生后及時(shí)治療也不一定能取得好的療效。治療上，除了上述提到需要足夠大藥量之外，還要注意二重感染、過(guò)敏、療程、耐藥和青霉素的配置問(wèn)題。雖然幾乎所有指南均推薦青霉素作為GBS感染的首選，臨床并不總是能達(dá)收到循證醫(yī)學(xué)的療效。問(wèn)題出在哪里呢？部分原因可能出在是否“現(xiàn)配現(xiàn)用”（一個(gè)科研課題就出來(lái)了）？

（三）停藥指征

關(guān)于青霉素使用療程，UpToDate根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的報(bào)道推薦14~21日。

但是，小神論經(jīng)（微信號(hào)xslj120）杜志宏老師和鄭可魯老師強(qiáng)調(diào)，“不能只看療程！”。杜老師舉了個(gè)例子，“記得楊主任講過(guò)一個(gè)香港的病例：香港醫(yī)生完全按照化腦指南治療，按時(shí)停藥。出院前一切指標(biāo)正常。無(wú)任何臨床癥狀體征。出院后第二天發(fā)燒，復(fù)診。香港拒絕按照化腦繼續(xù)治療。后病人轉(zhuǎn)至廣州某醫(yī)院，腰穿滿腦子膿了。”

這時(shí)候，筆者突然想起UpToDate在提療程之前，還說(shuō)了一句話：

所以，無(wú)論參考共識(shí)、指南、UpToDate還是專(zhuān)家意見(jiàn)，一定要記得臨床那一套思維（根本）：評(píng)估——治療——再評(píng)估。而評(píng)估，不只包括療程，還包括癥狀（如發(fā)熱、激惹、嗜睡、震顫或顫抽、癲癇、睡眠和胃納等）、體征（腦膜刺激征、肌力、肌張力和病理征等）、抽血、腦脊液、腦電圖、誘發(fā)電位和影像學(xué)等。

這個(gè)例子告訴我們，沒(méi)有建立良好的臨床思維，按照指南照抄照搬是會(huì)出大事的。

值得提醒的是：與大兒童不同，新生兒早發(fā)GBS腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并不突出，反而是喂養(yǎng)困難/嘔吐和呼吸異常更為常見(jiàn)。因此，不能只憑癥狀和體征否定細(xì)菌性腦膜炎的存在。

不久前，微信上看到一篇文章《JAMA：西方大部分臨床指南是不可靠的》，里面有一段話摘錄出來(lái)給大家參考：“指南的初衷是指導(dǎo)和提升中下水平的醫(yī)生的臨床實(shí)踐，也就是希望他們通過(guò)指南，把醫(yī)術(shù)提高到平均水平。但是，讓最好的醫(yī)生，都按照指南來(lái)辦事，不管是美國(guó)的還是我國(guó)的，都會(huì)限制發(fā)揮他們因人、因時(shí)、因地而變通的智慧，最終損害了病人的利益。另外，指南是一般性的指導(dǎo)原則，把它當(dāng)作每個(gè)病人的診治教條，就違背了指南的初衷，也限制了最優(yōu)秀的醫(yī)生能力的發(fā)揮。就像做褲子，標(biāo)準(zhǔn)化固然好，可以大大提高生產(chǎn)效率，但是讓全世界男女老少都穿一個(gè)號(hào)的褲子，顯然是不合理的，也是不可行的?！?/span>

包容、博采和內(nèi)化是我們文化強(qiáng)大的緣由，在一個(gè)領(lǐng)域久了，容易在那點(diǎn)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域里坐井觀天。知識(shí)壁壘、思維藩籬和缺乏獨(dú)立思考的能力，可能會(huì)被共識(shí)/指南帶溝里去了。

生性愚笨，唯有勤學(xué)?？梢詮V泛涉獵，卻不可淺嘗輒止；可以專(zhuān)注專(zhuān)業(yè)，卻不可坐井觀天；可以和而不同，卻不可人云亦云；可以憤世嫉俗，卻不可缺乏獨(dú)立思考。

最后，用小神論經(jīng)（微信號(hào)xslj120）鄭可魯老師的經(jīng)典語(yǔ)錄結(jié)尾：“在行醫(yī)這件事上，我最幸運(yùn)的是栓在巨人的褲腰帶上?！?/span>

感謝各位前輩牢靠的“褲腰帶”！

【致謝及聲明】

本文內(nèi)容根據(jù)小神論經(jīng)（微信號(hào)xslj120）編輯部討論整理，感謝參與討論的楊思達(dá)老師、陳譜老師、鄭可魯老師、杜志宏老師及其他群師群友。

【參考文獻(xiàn)】

1.UpToDate新生兒細(xì)菌性腦膜炎、新生兒和小嬰兒B族鏈球菌感染

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志，2003（12）：897-899

3.《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版

4.AmericanAcademy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW (Ed),American Academy of Pediatrics, 2015. p.745.

5.Centersfor Disease Control and Prevention (CDC). Early-onset and late-onset neonatalgroup B streptococcal disease--United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal WklyRep 2005; 54:1205.

6.李樉，楊慧霞.我國(guó)圍產(chǎn)期B族鏈球菌感染的現(xiàn)狀及篩查策略.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2017 , 20 (8)

本期小編：頭號(hào)小廝