三焦一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其作為六腑之中最大的腑，遍布人體上下內(nèi)外，大無(wú)可比，主司氣化故又名孤府。歷代醫(yī)家對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)莫衷一是，未形成定論。三焦有無(wú)形體一論較有爭(zhēng)議，或曰其有名無(wú)形，或曰有名有形，現(xiàn)筆者對(duì)三焦之形、三焦之用與其論治做詳細(xì)論述。

三焦“有名無(wú)形”論   三焦“有名無(wú)形”一說(shuō)出自《難經(jīng)·三十八難》，云“腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形。”此說(shuō)提出后，有的醫(yī)家認(rèn)同而有的醫(yī)家認(rèn)為不妥，其中孫思邈在《備急千金要方·三焦脈論》中說(shuō)：“夫三焦者，一名三關(guān)也。上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺。合而為一，有名無(wú)形，主五臟六腑，往還神道，周身貫體，可聞不可見(jiàn)”，其認(rèn)為三焦空有主持諸氣之用而無(wú)具體形態(tài)。

三焦“有名有形”論   三焦有名有形說(shuō)多出自西學(xué)傳中之后，受到西學(xué)解剖形體及臟腑實(shí)質(zhì)化的影響，醫(yī)家開(kāi)始對(duì)中醫(yī)的生理名詞進(jìn)行具體化的探索，所謂有其氣必有其形，況五臟與其他五腑均有形、用，三焦作為六腑之一自然也不能例外。

唐宗海在《血證論》中載到：“三焦，古作瞧，即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也?！贝思吹莱鋈鼓藴贤ㄈ梭w上下內(nèi)外的橋梁，而其存在的形式則是身之油膜，即身之通路矣。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦說(shuō)道： “三焦即是膜，發(fā)源于命門(mén)，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜。”  

徐勇剛、魏暉在《論<黃帝內(nèi)經(jīng)>中三焦的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)》中認(rèn)為三焦的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)該是食管、胰和輸尿管。姚荷生、姚梅齡等在《三焦膜病辨治》中認(rèn)為“三焦應(yīng)該是一個(gè)有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜?！?/p>

王志紅在《“三焦”概念的再認(rèn)識(shí)—與新世紀(jì)規(guī)劃教材<中醫(yī)基礎(chǔ)理論>商榷》中認(rèn)為三焦乃機(jī)體內(nèi)客觀(guān)存在的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與水液運(yùn)行的空間和通道，是機(jī)體內(nèi)客觀(guān)存在的空隙，包括臟腑間隙、組織間隙、細(xì)胞間隙乃至分子間隙所構(gòu)成的空間和通道。雖各家眾說(shuō)紛紜，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。

三焦作為六腑之一，其功用必應(yīng)符合腑的特性，即《素問(wèn)·五藏別論》所云：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之腑?！本哂袀骰?、傳導(dǎo)、瀉而不藏的特性，即通道之性。“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》）為三焦氣化功用之體現(xiàn)，而其本則因三焦通行元?dú)?，運(yùn)行水谷，通會(huì)相火矣，故其用有三。

元?dú)庵ǖ?/span>   《難經(jīng)·三十八難》云：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！?/p>

正如《中藏經(jīng)》所云：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)，經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大過(guò)于此也。”

元?dú)庾鳛槿梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，出乎腎，通過(guò)三焦運(yùn)行于身，上達(dá)于肺，與肺吸入的天之清氣相合，在肺的宣發(fā)肅降功能下，布散全身下達(dá)于丹田，實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，并促進(jìn)津、血的運(yùn)行以及臟腑功能的正?；顒?dòng)。

水谷之通道   《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！贝思此嬋胛负?，脾為胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣發(fā)肅降之下，通過(guò)三焦這一水道將水液布散至全身并下達(dá)膀胱，在命門(mén)之火蒸騰氣化的作用之下通過(guò)三焦將其清者上奉以起滋潤(rùn)之功，由此可見(jiàn)在水液周流的過(guò)程中三焦這一水道起了重要的樞轉(zhuǎn)作用。

《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”可見(jiàn)三焦除了為水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷與水液雖有不同但并無(wú)絕對(duì)的劃分，故可統(tǒng)稱(chēng)為水谷。

相火之通道   《三因方》中云：“左為腎臟，其腑膀胱，右為命門(mén)，其府三焦。”此即指出腎之左右不同，左之腎臟內(nèi)寄元陰，其對(duì)應(yīng)之腑為膀胱。右之命門(mén)內(nèi)蓄相火，其腑三焦。腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，為水火之宅，故其腑有二，亦即五藏對(duì)應(yīng)六府之因。《靈樞·本藏》中亦有“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其應(yīng)也”論述。

此說(shuō)雖將腎之陰陽(yáng)分而論之，但陰陽(yáng)實(shí)不可分，相火之內(nèi)存有元陰，元陰之中亦有命門(mén)之火，因主體客體之不同故也。三焦合于命門(mén)，可為其運(yùn)行相火以溫煦全身。

《濕熱論》中云：“膜原者，外近肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶(hù)”，由此可知膜原的部位內(nèi)近胃腑，外近肌肉，即處于人身之胸膈處的肌肉與胃腑之間也。而膜原為三焦之門(mén)戶(hù)，故三焦與外界相通于膜原矣。《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)庵?；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！贝思粗赋鲭頌槿雇ㄐ性?dú)獾膱?chǎng)所，理為臟腑皮膚之中紋理。腠理實(shí)不可分，故并稱(chēng)，且同為三焦主司氣化通會(huì)腎元之處。理為形而腠為用，腠理非獨(dú)指皮膚，臟腑之間亦有也，故三焦遍布人體之上下內(nèi)外。

膜原乃三焦與外界相通之門(mén)戶(hù)，腠理為三焦氣化之所，均為三焦的一部分，即三焦主司氣化之小局也，而三焦則為人體氣化之大局，故三者實(shí)而為一。

三焦治法   三焦既為元?dú)?、水液的通道，亦為相火的通道，火水并行其中。若三焦阻滯，則會(huì)水停、火郁相繼或相加而為病，病機(jī)虛實(shí)夾雜。就其治法而言，三焦郁阻則應(yīng)“去其阻遏，展布?xì)鈾C(jī)”，展布?xì)鈾C(jī)可以透邪轉(zhuǎn)氣，疏通氣機(jī)可以去其阻遏。不管是傷寒、溫病抑或濕熱、痰熱都是在條暢氣機(jī)以透邪，給邪以出路的基礎(chǔ)上治療的。

三焦實(shí)證論治   少陽(yáng)三焦阻遏以實(shí)邪郁滯為主時(shí)采用溫膽湯治療。溫膽湯清膽和胃，但所治病位不僅僅局限于膽胃，而是少陽(yáng)，是痰熱郁結(jié)少陽(yáng)的代表方。溫膽湯中竹茹為植物竹莖稈的干燥中間層，質(zhì)地清輕上浮，味甘而微寒，《本草備要》言其“治上焦煩熱，皮入肺，主上焦”；枳實(shí)形小卻質(zhì)重，性善下達(dá)以利氣，破堅(jiān)積，瀉下焦之熱，行下焦之氣；茯苓以平滲中焦清氣；半夏辛溫以蕩滌痰濁，消胸中痞，膈上痰，燥以去濕，辛以通氣；陳皮橫行散結(jié)，直行下降，以順氣、消痰、去郁之用；甘草以調(diào)和兼利血?dú)猓唤獥椧灶欁o(hù)脾胃，促進(jìn)氣血之生化。諸藥相合使痰飲內(nèi)化，氣機(jī)調(diào)達(dá)，三焦通暢。

若寒邪阻滯于少陽(yáng)三焦，則可用小柴胡湯升發(fā)少陽(yáng)之氣，宣暢三焦，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！比箷尺_(dá)則陰陽(yáng)和合，邪隨汗而出病愈。

三焦虛證論治   若少陽(yáng)偏虛，則又有偏陰偏陽(yáng)之不同。當(dāng)少陽(yáng)偏陽(yáng)虛時(shí)可采用烏梅丸，桂枝、細(xì)辛、蜀椒、干姜、附子以溫煦肝陽(yáng)，佐助肝之升發(fā)，黃連、黃柏以清陽(yáng)郁之化熱，人參以補(bǔ)氣，當(dāng)歸以補(bǔ)肝體，烏梅以斂肝氣，寒熱并進(jìn)，攻補(bǔ)兼用。

若少陽(yáng)偏陰虛時(shí)，可以選用連梅湯以滋補(bǔ)肝陰。方中黃連清瀉上焦之熱，阿膠、生地以滋腎陰，虛則補(bǔ)其母，補(bǔ)母以生子，麥冬養(yǎng)肺陰以滋水之上源充肝之水源，烏梅與黃連相伍，共奏酸苦瀉熱之功，而與生地、麥冬相配則有酸甘化陰之效。

三焦虛實(shí)夾雜論治   若病機(jī)虛實(shí)夾雜，則可采用柴胡桂枝干姜湯以條達(dá)氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，清熱養(yǎng)津。方中柴胡以去心腹腸胃中結(jié)氣，推陳致新，黃芩以解煩熱，天花粉之潤(rùn)與牡蠣之?dāng)肯嗪弦陨蛏⒔Y(jié)，干姜之辛溫以溫中散結(jié)，桂枝甘草治氣機(jī)沖逆兼調(diào)和內(nèi)外。

三焦病因、病機(jī)并非局限于上，其癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，難以捉摸，但亦逃不出陰陽(yáng)虛實(shí)的范圍。我們臨床時(shí)則應(yīng)以“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之?！睘橹委熢瓌t，拒絕定式思維，靈活采用辨證論治，同病異治的治療大法，力求見(jiàn)效于臨床。