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踝關節(jié)骨折是臨床常見的創(chuàng)傷類型，而約 20% 的踝關節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合損傷。 手術固定是臨床上下脛腓聯(lián)合損傷最有效的治療方法，但許多醫(yī)生對下脛腓聯(lián)合固定的指征、方法以及下脛腓是否復位的判定沒有完全掌握，認為下脛腓聯(lián)合損傷、下脛腓不穩(wěn)就該固定，結果出現(xiàn)了許多脛距關系不正常的病例。 今天，我們來解讀一下下脛腓固定的指征，如有不足請大家指出，我們共同探討。 下脛腓聯(lián)合的復位標準 國內評判下脛腓聯(lián)合是否復位大多以術中透視、拍 X 線片為依據，當脛距關系恢復、踝關節(jié)內側間隙正常時，我們就會認為下脛腓聯(lián)合復位良好。 這個觀點完全正確嗎？ JochenFranke 等德國學者對術中透視和術中三維掃描結果進行了對比。 在相關的 2286 例踝部骨折手術患者中，共 251 例（11%）合并下脛腓不穩(wěn)，其中 195 例行單枚螺釘固定（77.7%），56 例行兩枚螺釘固定。在透視效果較好的前提下，82 例（32.7%）患者下脛腓或骨折復位不滿意。 表1 251 例患者中經三維掃描證實需再次手術的原因 美國弗羅里達 Tampa 總醫(yī)院的 H.Claude Sagi,MD 實施了一項臨床研究，踝關節(jié)術后 CT 掃描發(fā)現(xiàn)：107 例下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者中有 68 例 (63.5%) 獲得隨訪，與健側踝關節(jié)相比，其中 27 例 (39%) 存在下脛腓復位不良，主要表現(xiàn)為旋轉或移位性不對稱。 （A）術中踝穴位 X 線透視表明下脛腓聯(lián)合得以復位；（B）術后軸位 CT 掃描顯示下脛腓聯(lián)合存在復位不良，表現(xiàn)為持續(xù)的外旋和腓骨后移。 術后至少 2 年隨訪表明，在肌肉骨骼評估簡短量表以及 Olerud/Molander 問卷調查表方面，下脛腓復位不良的患者表現(xiàn)出顯著較差的功能效果。 由此我們可以認為下脛腓固定存在較高失敗率，下脛腓螺釘打的越少越好！ 臨床上廣泛認同固定下脛腓聯(lián)合指征 1. 內踝三角韌帶損傷未修復，腓骨骨折線高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm 以上; 2. 不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷; 3. 陳舊性的下脛腓分離; 4. 下脛腓聯(lián)合復位不穩(wěn)定。 這個指征被坎貝爾等多本書籍認可，關鍵是第一條的解讀，下脛腓是否需要固定參照下面 3 條。 1、腓骨骨折低于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm 時，在固定腓骨骨折后，即使不修復內側結構，也不需固定下脛腓; 2、腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm 時，在內側結構不修復時（如三角韌帶損傷），需要固定下脛腓; 3、腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm 時，固定了內踝、腓骨，是否需要固定下脛腓？參照指征第 4 條。 旋后外旋型腓骨骨折大多低于 3 cm，無需固定下脛腓。 腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm，在內側結構不修復時，需要固定下脛腓。 腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm、內踝攜帶后深韌帶，內外踝固定后因內側穩(wěn)定可能不需固定下脛腓聯(lián)合，但需參照第 4 條排除不穩(wěn)。 腓骨骨折高于踝關節(jié)水平間隙上方 3 cm、內踝不攜帶后深韌帶，內踝固定后內側結構相當于重建一半，估計需要固定下脛腓聯(lián)合，參照第 4 條排除不穩(wěn)。 下脛腓聯(lián)合固定注意事項 1. 腓骨必須解剖復位，不能出現(xiàn)內外旋轉及短縮。螺旋骨折復位后最好先用 1～2 枚拉力螺釘維持復位后再鋼板固定; 2. 切開復位增高在位率。因下脛腓關節(jié)并非杵臼關節(jié)，外踝的輕度前后移位不好察覺; 3. 固定后驗證下脛腓聯(lián)合復位與否。國內絕大多數(shù)醫(yī)院仍是 C 臂透視及 X 線片，如果脛距關系正常、踝內側間隙不寬、外旋應力試驗陰性，術后 CT 即使有輕度位移也不支持翻修; 4. 可以考慮使用可吸收釘固定。  最后分享個病例，大家會選擇怎么處理呢，歡迎在評論區(qū)留下你的答案。 男性，60歲，外傷致踝關節(jié)腫痛入院，病史不作贅述，片子如下（上下滑動閱片），屬于旋后外旋IV型。 A 單純固定外踝 B 固定外踝 下脛腓螺釘固定 C 固定外踝 下脛腓螺釘 內踝三角韌帶鉚釘修復 D 固定外踝 三角韌帶鉚釘修復
 下脛腓聯(lián)合損傷的治療尚存在爭議，何時使用下脛腓螺釘？低于 3 cm 的旋后外旋型骨折，下脛腓要固定嗎？歡迎在留言區(qū)留言參與討論。 星標一下「骨科時間」，別錯過精彩內容哦 編輯｜蘇捻 投稿與合作 | yuxiaoying@dxy.cn
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