醫(yī)案實錄

張某，男，53歲，開封人。乏力、自汗3年，加重伴浮腫15天?；枷?0年余，3年前因全身乏力、下肢浮腫等，被某三甲醫(yī)院診為糖尿病腎病，住院治療16天，給予控制血糖、改善循環(huán)等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。此后上述癥狀時輕時重，曾多次在某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，病情仍時好時壞。經(jīng)老病友介紹，于2016年12月7日慕名到我院診治，癥見：乏力困倦，精神萎頓，四肢酸軟，懶言少動，雙下肢水腫，顏面腫脹，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多飲，手足心熱，偶有耳鳴，納眠差，尿頻，日10余次，泡沫多，大便無力，舌紅少苔，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗，脈細(xì)。測空腹血糖12.0毫摩爾/升；尿蛋白+++。

診斷：糖尿病腎病。

辨證：氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)證。

治則：益氣養(yǎng)陰，化濕活瘀。

方藥：參芪地黃湯合五苓散加減:太子參15克，生黃芪30克，生地黃10克，生山藥15克，山萸肉10克，粉丹皮10克，福澤瀉10克，炒白術(shù)15克，紫丹參10克，肥豬苓10克，云茯苓15克，川桂枝10克，粉葛根10克，天花粉10克，蒸玄參10克，炒蒼術(shù)10克，全當(dāng)歸20克，川芎片10克，日1劑，水煎早晚溫服。十一味益腎降糖片5片、糖尿康片8片、黃連降糖片5片，均日3次，餐前服。

2016年12月14日二診：顏面及雙下肢水腫銳減，乏力明顯改善，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤，苔白，舌底脈絡(luò)迂曲稍有好轉(zhuǎn)，脈象仍細(xì)，空腹血糖8.5毫摩爾/升，餐后2小時血糖10.2毫摩爾/升。上方加生黃芪60克，芡實15克，金櫻子15克以增加益氣攝精之功，繼服20天。乏力、水腫、口渴均消失，納食、睡眠明顯改善，尿檢蛋白1+，血糖漸趨平穩(wěn)，脈象和緩，停服湯劑，繼服成藥，定期隨診。

醫(yī)案分析

該糖友患消渴十年，近三年又出現(xiàn)乏力、自汗、水腫、腰痛等，消渴日久，久病及腎，辨病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴病腎病”范疇。它由消渴病發(fā)展而來，由先天稟賦不足、臟腑柔弱、陰虛燥熱、氣陰兩虛為原由；陰虧日久，陰虛則生內(nèi)熱，燥熱內(nèi)生，再耗氣傷陰，如此循環(huán)往復(fù)，必窮及本源，損及腎陰，耗其腎氣而發(fā)為本病。正如《圣濟(jì)總錄》中所言: “消腎之病名，消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！薄吨T病源候論》中亦曰: “消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾?！被颊咧心昴行?，久患消渴，耗傷氣陰，《內(nèi)經(jīng)》曰：“年過四十而陰氣自半”。腎為先天之本，腎氣不足，全身失充則神疲乏力、精神萎頓、懶言少動；腎主水，腎氣不足，氣化不利，則水液泛溢肌膚，而見顏面、雙下肢水腫。腰為腎之府，腎開竅于耳，腎主骨生髓，腎氣腎陰不足，則見腰膝酸軟、腰部空痛、耳鳴等；氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無以推動血運，停而為瘀，《金匱要略 水氣病》曰：“血不利則為水”，濕瘀互結(jié)則水腫加重，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗。四診合參，證屬氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)。

用法要旨

病證結(jié)合，善用復(fù)方

該患西醫(yī)診為糖尿病腎病Ⅳ期，四診合參，審證求因，辨為氣陰兩虛、濕瘀互結(jié)證。故在選用具有益氣養(yǎng)陰固腎主方參芪地黃湯的基礎(chǔ)上，加用五苓散以淡滲利水、溫陽化氣，主方參芪地黃湯扶正固本，輔方五苓散化氣利水驅(qū)邪、消水腫，藥中的矢，療效滿意。

辨證施治，活用對藥

在辨證施治的前提下，辨證遣方與因病擇對相結(jié)合，每收良效。方中蒼術(shù)配玄參，以調(diào)降血糖；黃芪配山藥，以調(diào)降尿糖。有人認(rèn)為治消渴病，不宜用辛燥的蒼術(shù)，殊不知蒼術(shù)治消渴以其有“斂脾精”的作用，蒼術(shù)雖燥但伍玄參之潤，可制其短而用其長。黃芪配山藥，調(diào)降尿糖，是取黃芪的補(bǔ)中益氣升陽及固腠理的作用與山藥益氣陰、固腎精的作用，二藥相配互相協(xié)同，益氣生津，健脾補(bǔ)腎，更加芡實、金櫻子以助澀精止遺，防飲食精微的漏泄，進(jìn)而達(dá)到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。

因虛致實，扶正祛邪

病程十年，氣陰久虧，氣虛致化濕、運血無力，陰虧津少、無水行舟，共致濕瘀內(nèi)生，因虛致實，法當(dāng)補(bǔ)虛以瀉實；《醫(yī)學(xué)入門·消渴》中謂：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)在肺，腎暖則氣上升則肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也。”本病以脾腎氣陰兩虛為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)，故方用參芪地黃湯、四君子湯以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)中有瀉、祛濕以安正；五苓散加丹參以活血化濕，驅(qū)邪以扶正。氣陰復(fù)、水濕祛、瘀滯通、則諸癥消。（龐國明 姚沛雨 孫扶）

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