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各論/第一章解表劑/扶正解表/敗毒散（虛之人外感風(fēng)寒濕邪）
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?第三節(jié)，扶正解表。
扶正解表是在治療外感病當中一類大法。
我們這個教材上收了正方四個，益氣解表兩個，助陽解表一個，滋陰解表一個，附方還有一個養(yǎng)血解表。根據(jù)大綱定，以及運用的這個頻率來看，那就主要講三個了。
敗毒散是一類方，參蘇飲是臨床使用常用的，過去當過附方，也當過二類方，我們認為從常用度來說它應(yīng)當是個一類方。麻黃附子細辛湯是張基礎(chǔ)方，理論性很強，實踐性也比較強，就是說作為基礎(chǔ)方來說使用范圍挺寬，所以現(xiàn)在把它當正方，一種治法的代表。
過去作為附方，過去《傷寒六書》的再造散作為正方，再造散呢實際上要在學(xué)習(xí)麻黃附子細辛湯基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)再造散，再造散就是以麻黃附子細辛湯作為一個原型來設(shè)計的，本來麻黃附子細辛湯應(yīng)該作為一個一類方，但一類方有個比例，最后這個方還是定作為二類方，但是這個方是很重要的。
扶正解表總的來說，適應(yīng)證是表證兼正氣虛弱的。
分類呢根據(jù)氣血陰陽體質(zhì)不足的種類，分為四類，
& 益氣解表、
& 助陽解表、
& 滋陰解表、
& 養(yǎng)血解表，
我們重點討論益氣解表和助陽解表。
敗毒散
這是一類方，現(xiàn)代一般統(tǒng)一它的出處，把《太平惠民和劑局方》認為是它的出處，這一點近一兩年出的方劑書，根據(jù)《方劑大詞典》考訂的，以這個時間為標準了，過去《小兒藥證直訣》都寫這個方名。
它主要治療氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪。
作為歷來學(xué)習(xí)這個方第一個疑問，特別有很多自學(xué)者啦，過去象自學(xué)考試，成人教育，很多以自學(xué)為主的，剛一看這個主治很難反映出氣虛在哪里，頂多就脈呢按之無力，脈浮主表證，按起來沒有力，其它方面看不出有明顯的氣血表現(xiàn)。
它外感風(fēng)寒濕邪，是這個方主治里的主體部分，主要部分，所以
& 惡寒發(fā)熱就憎寒壯熱，
& 頭頂強痛，
& 肢體酸痛，
& 無汗，
這組基本上是典型的外感風(fēng)寒夾濕，而且屬于表實證的表現(xiàn)，那這種還是外感風(fēng)寒表實證，麻黃湯證的基礎(chǔ)加上夾濕，那就類似于九味羌活湯證的外感部分，外感風(fēng)寒濕邪部分。
它的，除此之外，從體質(zhì)因素講，這類病人多少會有一些，有一定的正氣不足，但是一般來說沒有就是說典型氣虛證，沒有那些基礎(chǔ)的氣虛證，
& 鼻塞聲重這一類呢，外感挾濕可以形成，
& 咳嗽有痰往往表濕引動內(nèi)濕，也可以發(fā)生。
胸膈痞滿是因為肺氣不宣，咳嗽，有痰呀，痰可以阻滯氣機不同程度，產(chǎn)生這個
& 胸膈痞滿，
這都不屬于主證。
主證仍然是外感風(fēng)寒濕邪為主的。
它氣虛的反映呢，
主要這個方的運用上，多用于小兒、老人，病后、產(chǎn)后，這類外感風(fēng)寒濕邪。
就是從體質(zhì)因素上，久病之后的一種體質(zhì)因素，或者呢老人、小兒，本身老人多容易氣虛了，功能衰退，小兒呢屬于元氣未充呀，臟腑嬌嫩。所以用發(fā)散的藥的同時，要兼顧，顧護正氣，而且正氣呢驅(qū)邪力量不足。
所以這從主治證候分析呢，
第一個就是說疑點呢，這個氣虛反映在哪里，氣虛很多反映在體質(zhì)因素上，證候表現(xiàn)上不明顯，這就要和后面的參蘇飲區(qū)分開。
參蘇飲是它有基礎(chǔ)的氣虛表現(xiàn)，正是由于基礎(chǔ)的氣虛表現(xiàn)，所以它氣虛為脾肺氣虛。那脾氣虛了以后運化障礙，運化乏力，水谷不能運化為氣血津液，水反為濕，谷反為滯，他就可以呢痰多，病理產(chǎn)物多。
敗毒散呢僅僅是咳嗽有痰，這里病理產(chǎn)物不強調(diào)了。
這是主治證候，分兩個部分：
& 一個部分外感風(fēng)寒濕的特點：從惡寒發(fā)熱，頭項痛，肢體酸楚疼痛，無汗這類還比較典型，
& 然后體質(zhì)因素反映出來的氣虛特點，以及一定的脾不運濕的問題。
那從病機分析來看，
它反映出來的，是以外感風(fēng)寒濕邪表證為主的，所以全方散寒祛濕是方中主體部分。
散寒祛濕，發(fā)散風(fēng)寒濕，這和九味羌活類似，只能說類似的，因為不管體質(zhì)因素也好，后來這些也可以用于一定的氣虛之人啦，由于他一定的正氣不足，所以有一定的病理產(chǎn)物產(chǎn)生，配合益氣。
總體治法叫，益氣解表，但側(cè)重在發(fā)散風(fēng)寒濕，發(fā)散風(fēng)寒濕邪。
這個方從方劑組成來看，那也有很多呢帶有創(chuàng)造性的，
?（敗毒散《小兒藥證直訣》 羌活 獨活 柴胡 前胡 川芎 枳殼 茯苓 桔梗炒 人參各一兩 甘草半兩。
上為末，每服二錢（6克），入生姜、薄荷（現(xiàn)代用法：按原方比例酌定用量，作湯劑，水煎服）。筆記者摘自《方劑學(xué)》）
& 君藥是羌活、獨活同用的。
羌活、獨活同用體現(xiàn)了祛除一身風(fēng)寒濕邪，而且增強止痛力量，協(xié)同了，這個也是。實際上運用歷史上的一種進步了，你看在唐朝的時候，獨活用得很多了，因為那個時候用藥的名稱羌獨活，在唐以前不分的。
& 臣藥，川芎和柴胡呢，這兩味藥是和這個九味羌活一類不同的了。
它這里使用柴胡，有一點正氣不足，需要發(fā)散啦，很多用柴胡，它透的半表，正由于正氣不足，邪容易入里呀。
前面柴、葛解肌，柴胡，葛根，少陽陽明也是病邪入里化熱過程當中，進入越過經(jīng)過了體表了，經(jīng)過太陽，在這里來說用柴胡也是考慮到，反正有點正氣不足，散的時候，柴胡可以，不是作用于最淺表，而是使半表之邪外散了。
川芎可以增強止痛作用，又有活血的意義，所以治風(fēng)，和活血的相結(jié)合，也是后世在祛風(fēng)藥治痹痛方中間，常用的這種方法，體現(xiàn)治風(fēng)先治血啦，散風(fēng)藥和活血藥同用，加上川芎本身就能夠止痛散邪。
正是由于柴胡川芎的運用，對后來這個方主要就在后世，用于逆流挽舟法治療痢疾初起有表證的，這兩個藥意義是很大的。
同樣去發(fā)散風(fēng)寒濕邪，那怎么不用九味羌活湯呢？
這也發(fā)散風(fēng)寒濕邪，是因為考慮了人體正氣可能有所不足情況下體內(nèi)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，這方面考慮得多，到后面到那個參蘇飲，這都是跟這個當時的這個時代，都是考慮這些因素了。
參蘇飲里邊體現(xiàn)得也是很清楚，兩個方有很多的藥是共同的，很多基本組合，都是那個時候形成的。
而當時從宋代形成這個以后，那可以說后世對這一組合都比較公認了，這種配伍啊。所以川芎、柴胡配在解表止痛這類方劑里，它的意義既能使發(fā)散的層次深一些，又能治風(fēng)和調(diào)血相結(jié)合。
& 佐藥這里呢有三組了。
@ 桔梗、枳殼，就這個時代是開始用，后世用得很多了，桔梗、枳殼是第一組。桔梗開宣，枳殼降氣，一結(jié)合呢，一升一降，它可以暢通從胸部到脘腹氣機，往往用桔梗、枳殼這個結(jié)構(gòu)多數(shù)是在胸脘，胸脘氣機阻滯，它一升一降，暢通氣機，不管是津液凝聚成痰需要化痰，不管血液瘀滯需要化瘀，都可以用桔梗枳殼，那后面配伍其它方里可以碰到多次了。
@ 前胡、茯苓也是常用的一種組合，前胡、茯苓，不管這個方參蘇散，以后杏蘇散呀，到清代，時代隔得很久，大家都有個配伍習(xí)慣，一個共性。
前胡有一點發(fā)散作用，辛散，而前胡呢又有降氣作用，有降氣化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾滲濕，治生痰之源，考慮咳嗽有痰，脾虛，脾胃可以失運，有一定氣虛程度了。
@ 這個方里佐藥第三組是人參，
是全方方義分析的一個重點，人參在這個方里，當然這個方的認識也是逐步的，原來就有個方擺在那里，包括《小兒藥證直訣》呀，《和劑局方》呀。
歷代這個方用得很多，而且基本結(jié)構(gòu)呢逐漸的被人們公認，在分析這個方的基礎(chǔ)上，一直到清代初起，相當于康熙前后這種時候，那喻昌他就對這個人參的用法在其中，跟助正祛邪和補益元氣區(qū)分開來。
因為這個方里我們講到這個，補法的時候曾經(jīng)提到過，補法相當于補元氣、補虛。
補法可以用來助正祛邪，這個提出來，它和這種有外邪這種不用補法并不矛盾。所以喻昌強調(diào)用人參三五七分，助正氣鼓邪外出呀，不是在于補元氣。
所以歷來對這個方里的人參的一個具體作用呢也討論了很多，
所以我們教材歸納呢，認為它可以助正氣鼓邪外出，同時呢防御外邪防止重感，但歷來討論這個很多了，助正祛邪，還有防御外邪呢，因為這類人有氣虛這種體質(zhì)特點，容易重感。
? 也有的說人參既能益氣，也能益陰，那個助正氣它可以治汗源，能夠益陰呀，使得發(fā)散藥呢汗出有源，兒科方面這個討論的挺多。
現(xiàn)代把它局限于這方面，很重要體現(xiàn)人參量少，喻嘉言說予人參三五七分，助正氣鼓邪外出，全非為了補益元氣，或者大補元氣這個意思啦。
下課。============上課，
上節(jié)課講到敗毒散的方義分析，講到人參在方劑里的配伍意義，這個方中除了反映一些基本結(jié)構(gòu)之外，人參的配伍意義是方義分析的重點。
& 佐使藥甘草助人參益氣，同時調(diào)和藥性。
& 生姜、薄荷，合適歷來用于解表方里常用的一種基本結(jié)構(gòu)，有的人把它看作藥引子，因為在這類方里用量較小了，用來疏散表邪，用薄荷這類偏涼的藥物可以制約避免辛溫發(fā)散太過。
從這個方的一個結(jié)構(gòu)來看，
它實際上氣血津液兼顧的，在解表的同時，調(diào)整內(nèi)在的氣血津液，這藥物并不少。
所以由于這個基礎(chǔ)，后世把它用于痢疾初起有表證了，這樣用的人很多，從明代就有一些人這樣用，一直到晚清，清代后期象吳鞠通這些醫(yī)家，很稱贊它，說是用這個方治療痢疾“屢驗屢效，百發(fā)百中”，提的很高。
《時病論》的作者雷少逸也是善于用這個方治療痢疾初起有表證的。
喻嘉言（喻昌）就把這個方，治療痢疾初起有表證，起了個名字叫逆流挽舟法，那這個逆流挽舟法，后來大家也都公認了這個名稱，也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指，所以這個逆流挽舟法，后來就沒有用在其他的治療上，就專門治這個，所以一說逆流挽舟法，就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。
那它的道理在那里呢？
喻嘉言利用這個宋代的方來治療，從他講外邪陷里成為痢疾，通過疏散表邪，表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。
他就簡單是就是說用這個比喻什么呢，他認為這個痢疾是由外邪，人體有一點氣虛不是嗎，正虛內(nèi)陷，外邪內(nèi)陷，和那個積滯相合，形成這種痢疾，表證還在，這是一種解釋方法。
從現(xiàn)在看很多臨床，就是說有表證也有痢疾，這種胃腸道感染，所以兩個，又有寒熱表證，又有里急后重，腹痛、一定的膿血了，這是他形容就是說用個比喻，就相當于這個，就像我們四川長江三峽過去拉纖的，如果順流而下用不到拉纖的，逆流挽舟是比喻那個拉纖的，都逆流向上，你既然是從表邪內(nèi)陷形成的，通過發(fā)散，整個是散風(fēng)、寒、濕。
通過發(fā)散，使得內(nèi)陷之邪返表而出，這是個比喻。如果是內(nèi)陷之邪單獨發(fā)散都能返表而出的話，光靠這個行不行呢，關(guān)鍵這里還是有調(diào)暢氣血津液的作用。
所以這個方為什么能有逆流挽舟，體現(xiàn)這個治法，能夠治療痢疾初起呢？
那由于它有一組治內(nèi)之藥，調(diào)整氣血津液的。
實際上從宋、金時代治療痢疾，很強調(diào)調(diào)氣活血，調(diào)氣活血往往針對很具體的病機。
仲景時代治療痢疾，考慮濕熱為主，熱毒為主。象仲景，漢代，漢到晉，一直到南北朝、唐這個時期，這個痢疾基本上是認為，熱毒深入血分，或者濕熱積滯，這類居多。
所以最早產(chǎn)生與象晉代黃連解毒湯，也可以清熱燥濕，用于痢疾，仲景時代的白頭翁湯、葛根芩連湯也用量來治療熱毒痢疾，或者熱痢，象葛根芩連湯，還是黃芩、黃連清熱燥濕。
但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便膿血，因為腹痛、里急后重、便膿血，是痢疾的共同特點，那不管你說濕熱痢，或者疫毒痢，甚至于寒濕痢，都會不同程度的腹痛、里急后重、便膿血，就便膿血來說，也往往反映出赤白的多少、它病機的不同，但這類形成以后，體內(nèi)的氣滯血瘀、氣血失調(diào)，濕當然涉及到津液的轉(zhuǎn)輸，這個方面是它從病因再形成癥狀的發(fā)生中間的病機過程。
針對這種病理過程，劉河間提出來“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，是在痢疾治療上的一個創(chuàng)舉，相應(yīng)的總結(jié)的芍藥湯，在清熱劑里要討論。
這里既然涉及到痢疾了，那我們看它這組成里邊，
& 川芎有活血作用，活血調(diào)血了。
& 柴胡、枳殼，一升一降，結(jié)合了桔梗，暢通氣機，所以暢通氣機同時象枳殼這類呢，沒有枳實下氣導(dǎo)滯那么突出，那也有導(dǎo)滯排出病理產(chǎn)物的作用。
& 用茯苓、前胡這一類的調(diào)整津液，健脾運化津液。
所以它是氣血津液兼顧的，一定程度上調(diào)整人體氣血津液。
痢疾初起有表證，
& 用羌活、獨活這類的透邪，
& 川芎柴胡本身也能透邪，所以它實際上是個表里同治的方。
所以后世從宋以后的明、清，很多用這個方子治療痢疾，開始都發(fā)現(xiàn)它治痢疾一定要把握是痢疾初起，整體化熱，熱象不重，這種階段，那覺得這個挺好。
然后這個實踐經(jīng)驗有了，要給它這一個解釋方面上升到理論，而并沒有用它治內(nèi)的調(diào)暢氣血津液這種理論，而是喻嘉言總結(jié)了個逆流挽舟法，大家覺得這個比喻也挺合適，于是大家都這么說了，也是作為一種說理工具了。
我覺得本身這里邊對氣血津液的調(diào)暢，一升一降，暢通整體氣機，又能夠活血除濕，針對一些疾病發(fā)生過程當中，不管你感受的濕熱病邪，寒濕病邪，或者是熱毒病邪了，在初起熱象不明顯時，體內(nèi)氣血津液出現(xiàn)壅滯了，兼有表證，用這個方能改善，這是逆流挽舟法用藥的一個本質(zhì)，一個特點，并不在于實際的外邪內(nèi)陷，用解表法能夠把這痢疾直接透掉，那透邪的方很多，為什么就用這個呢，因為，這個方確實有一組治內(nèi)的藥，又能調(diào)和氣血。
當然現(xiàn)代用于痢疾初起有表證可不可以，可以，但是當中加強調(diào)氣和血，又要結(jié)合現(xiàn)代治痢治本、清熱燥濕這類，要適當結(jié)合，這是在運用方面，逆流挽舟法了。
剛才人參的配伍意義，主要歸納這兩個方面：
& 可以助正氣鼓邪外出，防邪復(fù)入，
& 同時全方既有發(fā)散，但是又不會耗傷真元、正氣。
整個配伍特點，結(jié)合了人參，但實際上人參不是用來大補元氣，補不滯邪，散不傷正，邪正兼顧的，所以稱為了益氣解表常用的一個代表方劑。
敗毒散，從辯證要點來看，
它實際上就是外感風(fēng)寒濕邪，而且屬于表實證，加上體質(zhì)因素，反映的癥狀上，主要是脈象了。
* 如果是感受了風(fēng)熱，或者是陰虛，這是不能使用的。
這個方還說明一下。
由于在《小兒藥證直訣》里寫到敗毒散，寫了一名人參敗毒散，所以它又有一個名字叫人參敗毒散，過去也造成了，比如我看到了還幾本書，寫敗毒散后面加減還有敗毒散加人參，即人參敗毒散，這就錯了，敗毒散本身就叫人參敗毒散。
但是從隨證加減方面，
就圍繞這邪的問題、正虛的問題，以及外感風(fēng)寒是挾濕的，這一特點來展開，所以這幾個可能：
& 一個正虛，正虛不明顯，要用這個方。
& 外感風(fēng)寒濕邪較重，當然現(xiàn)在我們常用的是荊防敗毒散了，那是去人參的了。
& 氣虛明顯，光那點人參不夠，人參加重，再加黃芪，這也是明顯增強益氣作用。
& 當然這類方子如果不是風(fēng)寒挾濕，單是風(fēng)寒，氣虛明顯，后面參蘇飲是常常首選的。
& 濕邪較重，風(fēng)寒挾濕較重，它往往反映在酸楚疼痛比較突出，那這個方面要加一些祛風(fēng)除濕的，祛風(fēng)除濕可以治痹痛這類藥了。
& 咳嗽有痰，如果濕聚成痰，痰量較多，增減化痰的藥?？人暂^嚴重了，增加宣降肺氣的藥。
& 痢疾初起的時候，調(diào)和氣血止痛，還應(yīng)該加重，所以芍藥可以緩急止痛了，木香增加行氣止痛力量。
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