第五章 祛暑劑

凡以祛暑藥為主組成，具有祛除暑邪的作用，用以治療暑病的一類方劑，統(tǒng)稱祛暑劑。

暑邪為六淫之一。李用粹說：“暑之為氣，在天為熱，在地為火……故暑者，相火行令也。”吳鞠通亦說：“暑亦溫之類，暑自溫而來”。所以，暑為夏季的主氣，屬溫熱或火熱的范疇，凡夏天感受暑邪而發(fā)生的多種疾病，統(tǒng)稱為暑病。正如《素問·熱論》所說的“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。因此，前人亦有“暑本夏月之熱病”的說法。

暑邪致病除有明顯的季節(jié)性外，還因暑氣通于心，暑熱易傷氣，故暑病一般發(fā)熱較高，并見口渴、心煩、汗多等津氣兩傷之證。夏月氣候比較潮濕，故暑病每多夾濕；至于夏暑炎熱，人多喜納涼飲冷，不避風露，故衛(wèi)多兼表寒為病。因此，根據(jù)上述暑病的不同特點。祛暑劑相應分為祛暑解表、祛暑清熱、祛暑利濕和清暑益氣四類。

由于暑病夾濕最為常見，放使用祛暑劑時，每多配伍祛濕之品，是為常法。但亦應注意其主次輕重，如暑重濕輕，則溫易從熱化，祛濕之品不宜過于溫燥，以免燥灼傷津；如濕重暑輕，則暑為濕遏，祛暑又不宜過用甘寒，以免陰柔礙濕。

祛暑清熱

祛暑清熱劑，適用于夏月感受暑熱之病，見有身熱心煩汗多口渴等證。常用祛暑清熱藥以西瓜翠農、銀花、扁豆花荷葉等為主組成方劑，代表方如清絡飲。

清絡飲

（《溫病條辨》）

【組成】

鮮荷葉邊二錢（6g） 鮮銀花二錢（9g） 絲瓜皮二錢（6g） 西瓜翠衣二錢（6g） 鮮扁豆花一枝（6g） 群竹葉心二錢（6g）

【用法】以水二杯，煮取一杯，日二服。

【功用】祛暑清熱，

【主治】暑熱傷肺，邪在氣分。身熱口渴不甚，但頭目不清，昏眩微脹，舌淡紅、苔薄白等。

【方解】預防傷暑和中暑，特別是對在高溫環(huán)境下的工作者，作為清涼飲料，方中所有的藥都有清熱生津而又芳香辟穢的功用，這是一個好方子。但有的地區(qū)沒有這些藥，可以選擇代用品替換。鮮銀花和鮮竹葉心北方不一定有。要注意鮮藿香與藥用的廣藿香是兩回事。鮮藿香芳香清涼，這味藥夏天比較好找。這兩樣東西的形狀也有所不同，鮮藿香是方梗，中空，像蘇梗似的；藿香是圓梗。中間雖然也空。但比較小。從方中各藥材的芳香之氣來看，鮮藿香的芳香味就比較濃，所以說它是一個芳香清透的藥物。夏天應用時，還可以再加點青蒿之類的藥物。

祛暑解表

新加香薷飲

（《溫病條辨》）

【組成】香薷二錢（6g） 銀花三錢（9g） 鮮扁豆花三錢（9g） 厚樸二錢（6g）連翹二錢（9g）

【用法】水五杯，煮取二杯，先服一杯。得汗，止后服。不汗再服，服盡不汗，再作服。

【功用】祛暑解表，清熱化濕。

【主治】暑溫初起，復感于寒。發(fā)熱頭痛，惡寒無汗，口渴面赤，胸悶不舒，舌苔白膩，脈浮而數(shù)者。

【附方】香薷散（《太平惠民和劑局方》）香薷去土，一斤（15g）  白扁豆微炒，半斤（12g） 厚樸去粗皮，姜汁炙熟，半斤月（12g）。

上為粗末，每三錢，水一盞，入灑一分，煎七分，去滓，水中沉冷，連吃二服，立有神效。（現(xiàn)代用法：水煎服，或加酒少量同煎溫服或涼飲）。功用：解表祛暑，化溫和中。主治：夏月乘涼飲冷，外感于寒，內傷于濕，致惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，頭重身倦，胸悶泛惡，或腹痛吐瀉。舌苔白膩，脈浮者。

【方解】新加香薷飲與附方香薷散有點區(qū)別。新加香薷飲除丁香薷散的原方以外，還加上了銀花。方中白扁豆改用扁豆花，再加上連翹。適用于治療夏天感受外寒之證，必須要有惡寒、發(fā)熱、無汗的癥狀，這是使用新加香薷飲的前提。一般形容香薷為夏月的麻黃，它是辛溫之品，發(fā)汗的作用比較強。香薷不但發(fā)汗，還可以祛水，所以必須要見到惡寒、無汗，才可以用它。外邊受涼，里邊有暑熱，又夾有濕，在這三種因素并存的時候，才用新加香薷飲。新加香蔫飲之所以用扁豆花，之所以用銀花、連翹，是為了著重清暑邪，就是剛才提到治暑就是清氣之邪。加扁豆花芳香化濁，與厚樸合用可以化濕。如果舌苔不白膩、舌苔布厚，而是白滑，舌質是紅的，就可以不用厚樸。

由香薷散加味的方劑特別多。理解了從香薷散變成新加香薷飲的精神以后，就可以理解香薷散的其他加味方。比如還有加黃連的，有十味香薷飲等。關鍵的一點是，沒有惡寒、發(fā)熱無汗的癥狀，絕不能用香薷。原書上介紹香薷散，形容惡寒為凜凜惡寒，有時書上用憎寒壯熱來描述，都是指惡寒得很厲害。凜凜惡寒時，必然有高熱，因為毛竅閉塞了，陽氣與外郡郁結不能發(fā)散而化熱，所以在憎寒的同時必然壯熱。憎寒壯熱、無汗，就比一般所講的惡寒、發(fā)熱程度重多了，這一點要理解。

香薷的用量要注意掌握。一般來說，麻黃不配桂枝，發(fā)汗的力量要弱一些。香薷如果配了辛散的藥，哪怕是辛涼發(fā)散藥，發(fā)汗的力量會比麻黃還強。所以應用于小孩要特別注意。

六一散（原名益元散）

（《宣明論方》）

【組成】滑石六兩（180g） 甘草一兩（30g）

【用法】為細末，每服三錢，蜜少許，溫水調下，無蜜亦得，日三服；欲冷飲者，新汲水調下亦得；解利傷寒發(fā)汗，煎蔥白、豆豉湯調下四錢，每服水一盞，蔥白五寸、豆豉五十粒，煮取汁（現(xiàn)代用法：為細末，每服9~18g，包煎，或溫開水調下，日2~3服；亦常加入其他方藥中煎服）。一盞調下，并三服，效為度。

【功用】祛暑利濕。

【主治】感受暑濕。身熱炳溻、小便不利，或泄瀉。

【附方】

（1）益元散（《傷寒直格》）即六一散加辰砂，燈心湯調服。功用：清心祛暑，兼能安神。主治：暑濕證，兼見驚煩不安者。

（2）碧玉散（《傷寒直格》）即六一散加青黛令如輕碧色。

功用：祛暑清熱。主治：暑濕證兼見肝熱目赤咽痛，或口舌生瘡者。

（3）雞蘇散（《傷寒直格》）即六一散加薄荷葉一分功用：祛暑解表。主治：暑濕證，兼見風熱表證者。

【方解】六一散是個小方子，經(jīng)?？梢栽谄渌姆絼┲凶鳛橐晃端幱谩嫌纸幸嬖ⅲㄗ⒁?；不是附方所列益元散）、天水散。天水散取了天一生水、地六成之的意思。六一散的組成為甘草和滑石，用量也是六此一的比例，滑石為六，甘草為一，剛好和左金丸相對，黃連為六，吳萸為一。我們現(xiàn)在所用的成藥六一散就是這個比例。

滑石是清熱、滑竅利尿的藥物。一般介紹滑石時，不大注意它的寒。我在臨床上體會，對于胃寒的人使用滑石和車前子，還是要注意。用量過大，或配伍不當，常常會引起胃寒痛，或胃酸增多。從這些反應可以知道，這些藥物的寒性還是比較大的。

滑石清熱、滑竅利尿，與甘草相配就有一個好處，既能清熱，又能滑竅，使停的水、留的濕排出體外，由于加了小量甘草，在利水祛濕的同時又可以生津。這兩個作用看起來是相反的，但是確實有互相并存的特殊用處，既利了尿，又減少了利尿所導致的傷津。這就是六一散這個方利的配伍特點。

六一散是夏天的常用藥。原因在于它能清熱、利小便。六一散加味后，化裁出不少的方子。這里有益元散、碧玉教以及雞蘇散。益元散是六一散加了朱砂。朱砂是清心熱、安心神的藥，它之所以能夠安神，綠于它有清心作用。在暑熱盛的時候，用益元散效果很好，這是益元散的一個使用要點。第二個使用要最是暑病常見惡心，這個時候，用益元散也特別好。

碧玉散在介紹蒿葶清膽湯時曾經(jīng)提到過，即六一散加青黛。在利尿的基礎上，加強了清肝熱和清濕熱的力量。雞蘇散為六一散加薄荷，因為薄荷又叫雞蘇，所以起名為雞蘇散。六一散加辛涼的薄荷以后，就兼有了解表清熱的作用。凡屬于藿香正氣散證，濕重，需要利尿的，就要配上雞蘇散，而不是藿香配蘇葉。加入雞蘇散就加強了清熱、利濕和解表的作用。

還有一個方子叫溫六散，就是六一散加干姜。適用于不屬于熱證，或內有寒水，而需要利水者。因為六一散中滑石的量大，是寒性的方劑，加上干姜后，可以不傷胃，更好的溫里行水。這也是一個常用的方子。

另外，現(xiàn)在有的地方所講的天水散，是用寒水石，而不是滑石。天水散即玉泉散，是不同地區(qū)的不同方名。上述的幾個方子，都是夏季的常用處方。在南方用這個方，在包煎的時候，最好用荷葉包。因為這些藥都具有清暑利濕的作用，用荷葉包可以加強藥物的清暑作用。

桂苓甘露飲

（《宣明論方》）

【組成】茯苓去皮，一兩（30g） 甘草炙，二兩（6g） 白術半兩（12g） 澤瀉一兩（15g） 官桂去皮，半兩（3g） 石膏二兩（30g） 寒水石二兩（30g） 滑石四兩（30g） 豬苓半兩（15g）

【用法】為末，每服三錢，溫湯調下，新汲水亦得，生姜湯尤良。小兒每服一錢，用如上法（現(xiàn)代用法：按原方用量比例酌減，改湯劑服）。

【功用】祛暑清熱，化氣利濕。

【主治】中暑受濕，發(fā)熱頭痛，煩渴引飲，小便不利，以及霍亂吐下。

【方解】桂苓甘露飲是五苓散、六一散兩個方子合起來再加石膏、寒水石組成。此方的要點為用于傷暑引起的發(fā)熱頭痛，煩渴引飲，還可以見到小便不利，以及霍亂吐瀉，這些癥狀的出現(xiàn)是因于暑熱相干，清濁失常?！秲冉?jīng)》上有這么一句話，“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行”。清氣本來應該在上，可清氣在陰，卻在下了；濁氣本來應該在下，濁氣在陽，卻在上了。營氣順了脈，即營行脈中。但衛(wèi)氣逆亂，亂在腸胃，則為霍亂。上述的癥狀就是這樣產生的，既有暑熱，又有濕邪，寒熱相加，但以熱為主。因此，桂苓甘露飲用于發(fā)熱，頭痛。煩渴引飲，但主要還是治小便不利，也用以治霍亂吐瀉。暑熱所傷，水停于里，類似于《傷寒論》中的五苓散證，所以桂苓甘露散中采用了五苓散，再加上了寒水石和石膏來清熱。但是要注意配伍的關系。先談寒水石。寒水石用得比較少，主要用來治療熱病。它的清熱、利尿、生津作用類似于滑石，但比滑石更強。寒水石能夠入下焦、入血分，所以它清熱的力量大大地超過了滑石。寒水石的寒性與石膏相似，但是石膏有透的作用，寒水石沒有透的作用。所滑透，是指辛能透邪，能在清熱的同時透熱出肌表，可以引吳鞠通的一段話來加以說明。吳鞠通在治療暑溫夾濕的病里，以三焦立論進行了論述。從病邪蔓延三焦，可以知道邪不在一經(jīng)，也不在一臟，實際上就是我們經(jīng)常講的邪在氣分。邪在氣分散而不聚，沒有歸到一經(jīng)，歸到一臟，那么要清三焦，應當以誰為主呢?“然雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要”，指出清利三焦，當以手太陰肺經(jīng)，即肺為主。為什么呢?“蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化”。入肺經(jīng)的藥往往也入胃經(jīng)，胃經(jīng)的藥也多走肺經(jīng)。從藥來看，肺胃兩經(jīng)的藥比較多。所以這句話是說，為什么以肺為要領呢，因為只要清了肺，就清了胃；而且在清肺胃之邪時，抓住了肺，可以清而兼透。另外，肺有通調水道的作用，下達膀胱，肺氣閉，則膀胱亦閉。這個“閉”是閉而不通的閉。因為肺主一身之氣。通調水道，下輸膀胱，所以肺氣一通，膀胱之氣也通。因此，調三焦以肺為要領，則胃、膀就皆在所治之中，“則三焦俱備”。吳鞠通有幾個方子都涉及到這個理論。特別是三仁湯，在介紹三仁湯時還要講。

這里還涉及到一個問題，就是三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證怎么來看氣分。氣分究竟在哪里?氣分著重指的是肺胃。這里講一講是為了說明桂苓甘露飲為什么這么用。桂苓甘露散這樣用它，這里邊改了兩個藥物，一個把桂枝改成官桂，原來的五苓散是用桂枝，那時候好像沒有肉桂，就是用桂枝。桂枝著重透邪解表，而肉桂就著重于溫命門，助氣化。過去的官桂同現(xiàn)在的官桂是兩個東西，時代不同了，要注意。過去的官桂是為官家所用的，換句話說叫貢品，現(xiàn)在的官桂是次肉桂。肉桂與官桂的區(qū)別為，官桂薄而燥。肉桂是越厚越好，油越重越好，味道以甘味為主，越薄就越?jīng)]有油。并且以辣味為主。所以肉桂是辛甘大熱而潤，官桂是辛熱而燥。兩者一般的用法無多大區(qū)別，但如果用來補，用來引火歸原，用來溫腎，那就要注意，最好使用肉桂。因為過去的官桂是進貢官家的好肉桂，現(xiàn)在的官桂是最次的肉掛，有此區(qū)別。

桂苓甘露飲用官桂，是緣于病在氣分時，若大寒之品用多了，就傷及氣化的功能，小便還是不得利，所以此方中用肉桂，是為了溫陽化氣以利水。另外從用藥比例上來看，如豬苓、澤瀉、茯苓等，整個五苓散的用量相對來說比較小，而三石的用量比較大，特別是滑石的用量大，說明清熱利尿的作用比較強。在滑石用量大的同時，也加重了甘草的量。所謂加重，是指本方中，滑石與甘草的比例為二比一。這與方中用了石膏和寒水石有關。因此，提到本方的甘寒生津作用，生津是第一位的。但有時配合甘味的藥物，重點還是為了補氣，從配合使用甘草和肉桂就可以了解本方遣藥配伍的用心了。

桂苓甘露飲中石膏、滑石、寒水石這三個藥都是大寒，整個用量也占了其他藥物的一倍以上，所以用來治療夏天既受了暑熱，里邊又有寒水的病癥。這里說的寒水指飲冷，是進食生冷造成的。另外，還有一個同名的方子出自《儒門事親》，與此桂苓甘露飲有一點不同。前者講脈虛水逆，后者是煩渴欲飲，水入即吐。這里順便講一下，煩渴欲飲、水入即吐的渴。不是真渴，而是由于水潴留了，不能氣化。水不得氣化，津液不得上潮，導致了口渴。所以渴還有這樣一種因素，不要見了渴，就診斷為熱。因此，《儒門事親》的桂苓甘露散中，把三個石類藥的用量都減少了。還加上了人參、葛根等。

清暑益氣

清暑益氣湯

（《溫熱經(jīng)緯》）

【組成】西洋參（5g） 石斛（15g） 麥冬（9g） 黃連（3g） 竹葉（6g） 荷梗（15g）知母（6g） 甘草（3g） 粳米（15g） 西瓜翠衣（30）（原書不著分量）

【用法】水煎服（原方無用法）。

【功用】清暑益氣，養(yǎng)陰生津。

【主治】中暑受熱，氣津兩傷。身熱汗多。心煩口渴，小便短赤，體倦少氣。精神不振，脈虛數(shù)者。

【方解】在臨床上常用的是這個清暑益氣湯。由于暑熱所傷，氣虛得更厲害了。實際上氣虛與人的年齡、體質都有關系，當然與暑熱的程度也有關系。從癥狀上來看，有身熱、汗多、口渴、心煩、體倦少氣而懶言。懶言是中氣虛的特征，是肺脾氣虛。還可以見到小便短赤，這是因為內熱津傷。暑熱通于心，心與小腸相衷里，所以心熱盛了，就移熱于小腸，這與導赤散的病機是一樣的。但盡管是一個病機，治法有所不同。

暑熱在里時，除了小便短赤以外，還可以見到氣虛證，用藥的區(qū)別就在這里。

清暑益氣湯用了西洋參、麥冬、石斛，知母。這些都是清熱養(yǎng)陰的藥物。先談一談西洋參。西洋參的生津、養(yǎng)陰的作用較強，補氣的作用不大。它補氣的作用不如生曬參，但生津、養(yǎng)陰的作用比生曬參強。在應用西洋參的同時使用甘草、粳米，都是為了加重補氣的作用，補養(yǎng)中氣。從這個角度著，有些像白虎湯，可是沒用石膏。因此可以認識到，暑熱傷人的特點是氣津兩傷。

清暑益氣湯里用了黃連和竹葉。黃連是瀉心的，竹葉也是清心除煩的。這是治療暑病的一個特點，清心除煩。方中利小便的藥物用的是竹葉和西瓜翠衣。俗話講，西瓜是天生的白虎湯，但是用以清熱時，著重使用外邊的青皮。瓜皮比瓜心清暑的力量要強，具有清熱利尿的作用，可以祛暑利小便。

荷梗在這里的作用是清和中焦之氣。因為整個荷葉的特征是輕清而升，可以升發(fā)人體的陽氣。但是它的用法有幾個區(qū)別。鮮荷葉可以清熱祛暑，氣味芳香，具有透的作用。荷梗著重于治中焦，理氣升清，沒有透邪的作用。

清暑益氣湯中雖然沒有利小便的藥，但與剛才講的導赤散道理相同。熱在心時，用黃連去瀉心。何況本方還配伍了一些生津、養(yǎng)陰和益氣的藥。熱去以后，小腸的氣化就通利了。小腸通利后，小便短赤也就自然解除了。

清暑益氣暢在臨床應用時，可以加減變化。例如出汗大多，不僅見懶言，而且氣短，可以加五味子，方中有西洋參、麥冬，再加上五味子，就近似生脈斂。小便如果大困難，可以加滑石?；透什莺掀饋砭褪橇簧⒘?，既可清暑，又可利小便。但要注意，清暑益氣湯證不夾濕，這個方子治傷暑。不是治暑濕。如果見到舌苔白膩是有濕或痰滯，見到舌苔白滑是有寒，就不宜用本方。清暑益氣湯證的身熱汗多是不惡寒的，沒有惡寒的現(xiàn)象就用不著解表。如果有惡寒的現(xiàn)象，那就得加一點辛涼透表的藥。象剛才介紹的雞蘇散，或者是薄荷。或者是青蒿都行，以祛暑解表。

李東垣也有一個清暑益氣湯。這個清暑益氣湯證，既有暑。又有濕，屬于氣虛濕熱所傷，這里指的熱，就是暑，所以方中有補氣的藥，有化濕的藥，有清熱的藥。主要用于治療氣虛傷暑證，夾濕不甚，表現(xiàn)為舌苔薄膩，用這個方子還挺好。

而且可以根據(jù)癥狀進行適當?shù)丶訙p。如果氣虛不重，可以不用五味子。因為五味子是收斂的，在使用麥冬、人參的時候，五味子的酸斂可能把濕邪留在體內。清暑時著重要注意的是在祛暑、祛熱時，用涼藥而不留濕。

剛才的王氏清暑益氣湯用了石斛，在舌紅，苔薄時可以用鮮石斛。如果舌苔薄白，就用川石斛，而且是干的。

化濕的時候，辛燥的藥還要少用，因為暑證時已經(jīng)大熱傷氣，已經(jīng)津傷，氣津兩虛了，再用過多的辛燥藥，容易更加傷氣、傷津，配伍不好還能助長暑熱。

以上講了基本的原則，臨床時還需根據(jù)實際情況進行變化。