第四章 清熱劑

書上的定義有些啰嗦，指用清熱藥組成，具有清熱瀉火、涼血解毒、滋陰退熱的作用的方劑。有些地方還需要更準(zhǔn)確一些，所以我略微改變一下。凡是用寒涼藥物為主組成，具有清熱瀉火作用，能治療里熱證的方劑統(tǒng)稱清熱劑。涼血也好，解毒也好，都是指血中之熱，指熱積的程度。過去有的叫清熱瀉火劑，所以清熱瀉火就包括了這個(gè)作用。溫、熱、火，只是程度的不同而已。本質(zhì)沒有區(qū)別，都是陽邪，所以我們?nèi)匀唤星鍩釀Ｇ鍩釀儆谇宸ǖ姆秶?，屬于寒劑。但是清熱劑不完全代表清法，比如，有的里熱證用寒涼之劑治療并不能起到清熱作用，因?yàn)槭侨梭w的真陰虧了。“寒之不寒是無水也”。反之。“熱之不熱是無火也”，所以有“壯水之主以制陽光，益火之源以消陰翳”的治法。所以清熱劑不完全代表清法，只是清法的一部分。

理論指導(dǎo)為“熱者寒之”，“溫者清之”，“治熱以寒”。凡是溫?zé)嶂岸加煤疀?、清涼之藥為主來治療。清次于寒，溫次于熱?/span>“有余折之”，“火郁發(fā)之”。有余之火、有余之熱，邪熱、實(shí)熱可以用苦寒直折的辦法，苦以瀉之，寒以清之?；鹩艏钡臅r(shí)候，可以用苦味和辛味藥“折之”、“發(fā)之”。具體的用法就更復(fù)雜一些。清熱劑在臨床上比較常用，越來越受重視。

因?yàn)椴∪藢?duì)發(fā)熱特別著急，總希望藥下去熱就退了。應(yīng)該注意清熱僅僅是一個(gè)方面，而中醫(yī)治療熱證還有很多其他的方和法，所以不能理解為清熱劑是臨床上主要的退熱方劑。

下面談?wù)勄鍩釀┰谂R床上如何用。邪在表就發(fā)汗，陽明里實(shí)就瀉下。清熱所治的也是里熱盛，主要的也是邪實(shí)，因此也可以說是里熱實(shí)證，但習(xí)慣上并不這樣講，主要是為了與瀉下劑的里實(shí)證相區(qū)別。因?yàn)樾安辉诒恚圆荒苡媒獗韯﹣碇委煟獗韯┍厝黄鸬桨l(fā)汗的作用，本來里熱就傷津耗液，再用發(fā)汗的藥物就更容易傷津液，這樣就會(huì)出現(xiàn)變證，甚至發(fā)生虛脫。現(xiàn)在臨床上不是里熱用了解表劑的多，而是表證誤用清熱劑的多。有一個(gè)例子，一個(gè)小孩，我校一名青年助教的女兒，不足3歲，冬天素來咳嗽痰多，即患有所謂的急性支氣管炎、肺炎，實(shí)際上包括在中醫(yī)的感冒和咳喘證中，當(dāng)時(shí)已經(jīng)在小兒科用了西藥發(fā)汗（阿魯片，是阿司匹林和魯米邪的合劑，這種藥現(xiàn)在已經(jīng)不用了，屬鎮(zhèn)靜發(fā)汗藥）。西藥的發(fā)汗與中藥不同，發(fā)汗力量大猛，一發(fā)而過，汗出津傷。還注射青霉素，一日兩次，每次80萬單位。中藥方開的是石膏八錢、黃芩五錢、銀花、連翹、大青葉等，半夜喘得更加厲害，來找我。當(dāng)時(shí)藥房又無人值班，就到學(xué)校藥因里摘了鮮荊芥、蘇葉各二錢，煎服后不久即咳出大量粘白痰，喘也平了，汗出熱堪。可見古人“見熱莫清熱”并非一概否定“熱者寒之”，而要辨清熱從何來而后用藥，同時(shí)還要根據(jù)熱病的性質(zhì)和具體部位，以及虛實(shí)的程度如何，注意“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，即辨證時(shí)既要看到有余、有病的一面，又要看到不足、有病的一面。邪熱在里肯定會(huì)傷陰液，動(dòng)營(yíng)血，耗陰津，傷元?dú)猓@時(shí)要根據(jù)不同程度、不同部位的熱而產(chǎn)生的癥狀，與以前所講的寒下一樣，要保存陰津，可以清氣、涼血、止血；病熱之后，大熱傷氣，又要適當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰；特別是邪去熱清以后，更要益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血生津，以助康復(fù)。

清熱劑主要治療的還是外邪之熱，內(nèi)傷之熱要用補(bǔ)益劑來治療。所以后面附的治療虛熱的方劑也是治療外邪為主，個(gè)別方劑如當(dāng)歸大黃湯是沒法歸入別的類別中了。但治療外邪所致的熱證也不全包括在內(nèi)，特別是濕邪不在其中。六淫之邪中只有濕邪是有形的，其他都是無形的，所以濕邪重著難除。但許多東西都是相對(duì)的，濕與水相比，濕又是無形的，水是有形的，是微甚、程度的不同。治療濕產(chǎn)生的熱，以祛濕為主，放在祛濕劑中。祛暑劑原來也在清熱劑中，但后來考慮到暑邪有自己的特點(diǎn)，暑是陰邪還是陽邪，在夏天有沒有寒證?為了引起注意就將它們分開了。

如前所說清熱劑主要是清外邪入里，但并不全都如此。譬如左金丸就不是清外邪，是清臟腑之熱。這里所講清里熱，也有淺深之分。如溫病學(xué)家葉天士說：“在衛(wèi)汗之可也（衛(wèi)就是表，用解表劑來治療），到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血、動(dòng)血，直須涼血散血。”溫?zé)岵〉搅藸I(yíng)分與血分的見證轉(zhuǎn)變很快。相雜而見。另外還有一類就是清熱解毒。此毒就是火熱之毒，火熱盛，蓄積成毒。還有清五臟六腑之熱，另外還有養(yǎng)陰清熱，只是分類的角度不同，主要理解其大概意思就行了。

使用注意：首先要確定是里熱、是真熱，即辨清楚證在里，確實(shí)是真熱。第二，防止太過。凡是熱證都應(yīng)該用寒藥、涼藥來治療，但寒涼太過，可以傷中而成中寒，傷了中焦陽氣就成中寒證了，所以說“始為熱中，繼為寒中”。為什么?就是寒藥太過。再就是苦寒藥太過，因?yàn)榭嗪乃幨强梢曰锏模嗪幋蠖嗄芮鍩嵩餄?，但過量就化燥傷陰助火。這兩個(gè)次序要注意一下，首先是寒涼不要太過，以免由于中陽傷而產(chǎn)生寒中。其次就是苦寒使用太過就容易化燥，熱不清反而更甚。在外邪所致的熱中，雖然不多，但一定要注意。至于虛熱就更不是苦寒所能夠治療的。熱病以后一定要注意“食復(fù)”。由于吃東西不注意，正如《傷寒論·辨差后勞復(fù)食復(fù)陰陽易病脈證并治》中所講的一樣，就是因?yàn)?/span>“脾胃氣尚弱”而吃多了，就食滯發(fā)熱，需重新用消導(dǎo)的辦法治療。飲食中要特別注意肉類，它不是直接引起發(fā)熱，而是往往引起病的復(fù)發(fā)，所以飲食注意要清談。病后一定要逐漸地增加飲食，要清淡，再有一點(diǎn)，服藥的時(shí)候由于邪熱盛而產(chǎn)生嘔吐格拒的情況，可以寒藥熱服，亦可加姜汁服，姜是熱的，而且能夠止嘔，是反佐的辦法。因?yàn)樾笆⒖梢跃芩?，所以用反佐法?/span>

清氣分熱

首先談清氣分熱，氣分究竟指哪些地方？中醫(yī)辨證方法有很多，有六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。應(yīng)抓住氣分的特點(diǎn)，即六淫之邪沒有進(jìn)入營(yíng)分，也沒有在中焦成為熱積，而又不在表，也沒有逆?zhèn)餍陌?，這里純粹是溫?zé)嶂盎蚴呛叭肜锘療帷ｊ柮鳉夥种疅?，熱是自?nèi)而出，特點(diǎn)就是發(fā)熱而不惡寒，相反的，熱高了甚至還惡熱、喜歡涼。熱從里出，而表無邪，皮毛是開的，所以熱蒸汗出，有汗也是它的一個(gè)特點(diǎn)。由于熱在里，必然消耗津液，所以口渴也是一個(gè)特點(diǎn)。津液傷了必然煩。所以氣分熱都有過四個(gè)字：熱、汗、渴、煩。但要注意程度的不同，因此用藥的時(shí)候就有輕重之分。這是沒有與其他病情相聯(lián)系時(shí)的情況。另外還要考慮到氣分與衛(wèi)、表相近，正好利用表無邪、皮毛正常地開合，可以更好地透邪，所以清的同時(shí)要兼透。要根據(jù)煩渴的情況來確定清熱藥的用量，以及是否需要加甘寒生津的藥。這些都是清氣分熱時(shí)需要注意的情況。

白虎湯

（《傷寒論》）

【組成】石膏一斤，碎（30g）知母六兩（9g） 甘草二兩，炙（3g） 粳米六合（9g）

【用法】上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎至米熟湯成，去滓溫服）

【功用】清熱生津。

【主治】陽明氣分熱盛。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。

【附方】

（1）白虎加人參湯（《傷寒論》）

即白虎湯加人參三兩（10g）功用：清熱，益氣。生津。主治：白虎湯證。但汗多而脈大少力，具有津氣皆傷之證；以及暑病見有津氣兩傷，證見汗出背微惡寒，身熱而渴等癥。

（2）白虎加桂枝湯（《金匱要略》）

知母六兩（9g） 甘草二兩，炙（3g） 石膏一斤（30g） 粳米二合（6g） 桂枝二兩，去皮（5~9g） 共為粗末，每用五錢，水一盞半，煎至八分，去滓溫服。

汗出愈。功用：清熱，通絡(luò)，和營(yíng)衛(wèi)。主治：溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔；風(fēng)濕熱痹，證見壯熱，氣粗煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦數(shù)。

（3）白虎加蒼術(shù)湯（《類證活人書》）知母六兩（9g） 甘草二兩，炙（3g） 石膏一斤（30g） 蒼術(shù) 粳米各三兩（各9g）。剉如麻豆大，每服五錢，水一盞半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，溫服（現(xiàn)代用法：水煎服。用量按原方比倒酌情增減）。功用：清熱祛濕。主治：濕溫病。身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩等。近來用治風(fēng)濕熱等病。

【方解】白虎湯有四大證：大熱、大汗出、大渴、脈洪大，但白虎湯不能單純地看這四個(gè)特征，還要看舌苔，要看脈是否洪大有力，洪大到什么程度，舌苔的津液傷到什么程度，渴是否是真渴，是否想飲水，能夠飲多少，這些都是衡量熱和津液所傷程度的標(biāo)志。

這里的用藥是很特殊的，因?yàn)榘谆委煹臍夥譄崾谴鬅?，因此要用大寒的藥。首先就考慮石膏，而且大量地用，石膏的特點(diǎn)是既大寒清熱。又有辛甘之味，它本身主要入陽明經(jīng)，兼入肺經(jīng)，可以清而兼透。有些人夸張了石膏的作用，說可以清熱發(fā)汗。其實(shí)石膏就是清熱生津藥，本身有一定的生津的作用，除了大寒清熱作用以外，有透表作用，能透邪從表而出，沒有發(fā)汗作用。它不是發(fā)汗藥。是透泄邪熱的藥，在清熱的同時(shí)，可以透邪外出。如果沒有汗的熱，如果石膏不配笈汗藥，就不可能發(fā)出汗來。首先用石膏為君藥，清陽明之熱。由熱產(chǎn)生的問題，首先津液傷。無形的是熱在內(nèi)消耗津液，有形的是熱蒸汗出，汗出越多，津液就消耗越多。一個(gè)在里自已消耗；一個(gè)迫使津液外出而蒸蒸汗出。石膏清熱有余而生津不足，所以配知母。知母是肺、胃、腎經(jīng)的藥，習(xí)慣是肺、腎，也入胃經(jīng)，性味苦寒，本身滋潤(rùn)，因此來滋陰生津，而且是肺、腎同時(shí)治療。它能清熱滋陰，更好地生津，幫助石膏來治療大熱而津液傷。這里還考慮了胃氣的問題，所以用了甘草和粳米來養(yǎng)胃氣、補(bǔ)胃陰；同時(shí)甘草和石膏也能更好地甘寒生津。用粳米是取水谷之精以生胃津、養(yǎng)胃氣，但必須是粳米。秈米就沒用。糯米主要養(yǎng)肺，也不如粳米能夠養(yǎng)胃。如果沒有，可以用生懷山藥代替。

此四藥相合，只要確實(shí)是白虎湯證，本來還大熱、還煩呢，服下以后就頓然而解，病人熱退身涼，安然入睡。古人贊它藥效快，有“覆杯而臥”的功效。可能有人對(duì)此懷疑，舉一個(gè)特殊的例子，一位剛結(jié)婚不久的青年入病濕溫，經(jīng)治療服藥以后確實(shí)已經(jīng)好了，但因食復(fù)、房勞復(fù)的問題，大夏天重新出現(xiàn)大熱，就用的是白虎湯，吃了一劑藥以后，放下藥碗就呼呼大睡，一覺睡了36小時(shí)。因?yàn)榍耙浑A段病人有過神昏。家屬不放心、害怕，我說你回去觀察一下，他睡得是不是正常，是不是清醒。聽聽他打呼嚕怎么樣?結(jié)果喚醒了他，醒后還挺清楚的，接著又睡，呼吸很均勻，你喊他他能聽到，你掐他也知道，但還是要睡。因?yàn)榇蟛?，再加上好了以后又反?fù)高熱，高熱以后人整個(gè)很疲乏，藥物吃下以后，頓然熱退了，當(dāng)然就睡覺了。此時(shí)要注意關(guān)照他，到時(shí)你要將他喊醒了給他點(diǎn)米湯喝，然后再睡。

還有一個(gè)老大大，五十幾歲。是種菜的菜農(nóng)，也是濕溫病，濕比較重，看了以后，用的是辛溫芳香藥來化濕、燥濕。

但體溫始終不退，當(dāng)時(shí)也是多少天不睡了，煩躁、熱、難受。越到晚上越熱，因?yàn)槭菨駵芈?。等到濕已化，口不粘，舌苔黃，大熱不減，恰逢立秋。就用白虎湯加減，一劑藥下去，睡醒以后非常舒服，熱解神清。只是渾身沒勁。因?yàn)榇鬅嵋院鬀]有熱在內(nèi)了，完全是一派虛象，經(jīng)調(diào)治三日，即如常人。

臨證運(yùn)用的問題沒有講。方劑的學(xué)習(xí)著重要理解立法組方和前人的心得，然后才能變通地用、靈活地用，任何講義不可能全部收載。無法寫得面面俱到，因?yàn)榕R床變化是寫不完的。而經(jīng)常所能見到的，往往加減到最后都是一回事。所以說要熟讀深思，心有所得，而后舉一反三，才是智者。

白虎湯用了以后最容易傷人的地方，就是知道了四大主癥，忘了其他癥狀。以白虎加人參湯為例，如果不知道加人參，也能用，也可以見效，但見效以后必然產(chǎn)生其他的癥狀，所謂“始為熱中，繼為寒中”。白虎加人參湯的癥狀與白虎湯癥狀都相同，只是脈比較無力，可以見到惡風(fēng)，或背微惡寒。

要注意，主要是惡風(fēng)，絕不是全身惡寒，是背部微惡寒。背部實(shí)際就是常說的背心，在兩個(gè)肩胛骨之間的地方。這個(gè)道理與《金匱要略·痰飲》中的“夫心下有留飲。其入背冷如手大”是一個(gè)道理。因背為陽之位。在這種情況下如果不懂得加人參就不行，一看四大癥狀都存在，也熱，汗也不少出，表面看脈也很有力，這種情況就極容易誤治，誤了以后就傷人。

白虎湯的注意事項(xiàng)（實(shí)際是白虎加人參湯的注意事項(xiàng)）：①此方立夏以后、立秋前乃可服，上了年紀(jì)的人亦不可與服之。立秋后不可服，正二三月春寒料峭，氣溫還偏低，也不可以服用，若誤服以后就可見嘔吐、下利、腹痛。②諸亡血虛家亦不可服，“得之則腹痛利者”。亡血虛家不是蓄血證、蓄血證，而是長(zhǎng)期的蓄血證、長(zhǎng)期氣血虛，不是熱證，而是虛寒。

如果服了就要腹痛下利，“但可溫之當(dāng)愈”，可以用溫藥來治療。用過了量或者不當(dāng)用而用了，就會(huì)使熱中變?yōu)楹?。從這些話可以知道。石膏與知母相配是大寒的，作為治療陽明經(jīng)熱是很有效的。如果沒有大熱或季節(jié)不符，用了以后極容易傷了脾胃之陽，而產(chǎn)生嘔吐、下利、腹痛等中焦脾胃虛寒證。所以特地引用《傷寒論》的原文，以提醒大家加強(qiáng)對(duì)這個(gè)方劑的注意。在使用時(shí)要注意，白虎湯沒有講吃多少次，是頓服，而白虎加人參湯卻是分三服。我們切不能在臨床上見這個(gè)情況就大量地用，現(xiàn)在當(dāng)然不會(huì)用一斤石膏了，也不要按一斤來折算，總之不要墨守成規(guī)用這么大的量。

大青龍湯、越婢湯和麻杏石甘湯等方中都有石膏，但其用量區(qū)別很大，有雞子大、二兩、四兩、半斤乃至白虎湯用一斤。所以學(xué)習(xí)方劑，不僅要學(xué)習(xí)配伍意義，還要掌握用量比例關(guān)系。習(xí)慣常講量變能夠?qū)е沦|(zhì)變，但實(shí)際應(yīng)用中常常忽略。

有些方劑一定要遵循用量，一些臨床講義中有些方劑有藥沒有量，要注意方劑中組成各藥間的配伍關(guān)系，考慮如何酌定用量。如果方中有用量，也只有知道方劑原來的量，才能解釋原來的意思，否則量一變，配伍意義就變了。從這個(gè)意義上講，方劑的分析必須要聯(lián)系到用量，用量一定要盡量講清楚。這些情況臨珠上經(jīng)常碰到，希望引起大家注意。

白虎湯加桂枝。是治療瘧疾的。很少用，因?yàn)闇丿憻o寒但熱這種情況比較少見。治療風(fēng)濕熱病也可以用白虎加桂枝湯，見白虎湯證而伴骨節(jié)煩痛，這時(shí)才加桂枝，而且桂枝服用的量要注意，用的是散劑，分次服用。白虎加蒼術(shù)湯是治療濕溫病而濕不如熱重，也就是濕輕熱重。如果是純粹的厚白膩苔，就要注意是否用知母，因?yàn)橹改軌蜃剃帲谭?、腎之陰，濕邪粘膩未化而用滋陰，就將濕邪滯留在內(nèi)了。這兩個(gè)方劑主要是學(xué)習(xí)它遣藥組方的配伍方法，而不是簡(jiǎn)單的死記。

竹葉石膏湯

（《傷寒論》）

【組成】竹葉二把（15g） 石膏一斤（30g） 半夏半升，洗（9g） 麥門冬一升，去心（15g） 人參三兩（5g） 甘草二兩（3g），炙 粳米半升（15g）

【用法】上六味，以水一斗，煮取六升。去滓，內(nèi)粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，日三服。

【功用】清熱生津，益氣和胃。

【主治】傷寒、溫?zé)?、暑病之后，余熱未清。氣津兩傷。身熱多汗，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，口干喜飲，或虛煩不寐，脈虛數(shù)，舌紅苔少。

【方解】竹葉石膏湯證的熱是余熱末清，沒有白虎湯證重，但陰傷、氣傷比較重，主要的癥狀除了白虎證，還有氣逆欲嘔。其他的癥狀都比白虎湯證輕了，熱也退一些了，汗也少一些了，但煩渴不減。是津液傷了，所以口渴和心煩更甚了。

煩是因?yàn)殛幪摻騻?。嘔不僅是陰傷，還有氣虛。胃氣虛不得下降而上逆，胃氣以降為順，欲嘔就是胃氣逆。舌質(zhì)以紅為主，而不講舌苔是什么顏色，只講苔少，這說明胃氣胃陰都傷。所以這個(gè)方劑不一定是吃了白虎湯以后余邪來盡，臨床上可以一開始就見到這些癥狀，因?yàn)槿颂摚瑹岵⒉簧?，但素體虛，特別是夏天，受了暑熱的時(shí)候就容易見到這些癥狀。注意。是暑熱而不是暑濕，就可以用白虎加人參湯；如果嘔可以用竹葉石膏湯。這里二者的醫(yī)別，就是白虎湯去掉知母加，人參、麥冬、半夏、竹葉。去了知母用了麥冬，為什么？剛才還講陰傷更甚，可以用滋潤(rùn)的藥。強(qiáng)調(diào)知母的作用，配合石膏，就是從滋陰生津這方面來說的。凡是大熱所傷，氣陰兩傷，胃氣上逆而見嘔，忌苦寒。因?yàn)闋I(yíng)寒傷胃，所以不用知母而用了麥冬。雖然滋陰相同。清熱力量不大，但麥冬是以甘為主，苦味不大，更直接作用于陽明胃經(jīng)，對(duì)養(yǎng)胃陰更好。麥冬也是肺、胃、腎經(jīng)藥，知母是肺、腎、胃經(jīng)藥。知母與黃柏配伍救肺、腎之陰，降火滋陰。而麥冬是甘味為主，不僅滋陰，還兼有養(yǎng)胃氣的作用。因?yàn)橛袊I，要平逆氣就用半夏來降逆和胃止嘔。陰已經(jīng)傷了，氣也虛了，還有熱，特別是有熱陰傷的情況下，因半夏是辛燥之品，所以此時(shí)要用它和胃降逆，就特別要用滋陰的藥。所以半夏與麥冬相配，還要注意用量的問題。麥冬從用量來看是半夏的一倍，半升半夏配一升麥冬。如何掌握麥冬與半夏配伍用量。就根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況。從這里我們首先可以看出竹葉石膏湯的情況，主要用的是半夏的一倍量，即半夏和麥冬之比是1：2。有嘔，用半夏來止嘔，又因?yàn)榘胂挠性镄裕矣捎谧C本身就是陰虛津傷，所以必須用麥冬，而且用量大。另外用了竹葉清心除煩，來透泄胸中邪熱。

清氣分熱的兩個(gè)方劑有輕重之分，但所治證的共同點(diǎn)是氣分大熱，津氣兩傷，所以用白虎或竹葉石膏湯，或白虎加人參湯，介于兩者之間，從白虎到白虎加人參、到竹葉石膏湯是由實(shí)到虛，也就是白虎主要是清熱，照顧了生津；白虎加人參湯不僅是加重了生津作用。而且注意到益氣；竹葉石膏湯不僅考慮到津液的問題，還考慮到氣的問題，津氣更傷，里有熱，氣逆欲吐。所以從這三個(gè)方劑中，可以學(xué)到如何根據(jù)病情的不同程度來組方，而不是學(xué)習(xí)死方劑。白虎湯加桂枝和加蒼術(shù)也可以作為一種加減配伍方法來學(xué)習(xí)。

清營(yíng)涼血

“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，才不至于邪陷入血。入血就會(huì)動(dòng)血，是邪熱迫血妄行，同時(shí)邪熱在血分還合消耗陰血，就要涼血、散血。散血與透熱轉(zhuǎn)氣意義相博，散血是散血中之熱，用涼血就要考慮防止留瘀，涼而兼散，才能涼血止血而不留瘀。這是從營(yíng)血治法的特點(diǎn)來談。至于這二者的癥狀，在熱病當(dāng)中，這兩個(gè)證變化最快，主要的是身熱深了一層，里熱甚，但不像白虎湯證的表面大熱、大汗、大渴；熱又深了一層，表面看煩躁還沒有那么厲害，但癥狀已深入血分，涉及到神明，可以見到譫語或斑疹隱隱，但營(yíng)分證的譫語不甚。時(shí)明時(shí)昧。有時(shí)神志是清楚的，明白的，有時(shí)又是昏昧的，不清楚的。到了血分，這兩個(gè)癥狀就加重，斑疹也明顯。因?yàn)闊崞妊?，熱在血分蓄積為毒，就出現(xiàn)了斑。到了血分就可以見到吐血、便血、尿血。由于熱已入血分，擾及了心神，此時(shí)強(qiáng)調(diào)透熱、散血，不使邪熱內(nèi)傳心包，不使邪熱深伏陰分。以后講的青蒿鱉甲湯證，邪熱深伏陰分，就是因治療不當(dāng)而來。中醫(yī)治療外感病，時(shí)刻強(qiáng)調(diào)透邪，透邪不一定用解表藥，中醫(yī)治病往往不把它逼死，而是網(wǎng)開一面，不是四面圍死，而是給邪臥出路，這樣有利于祛除病邪，人不受傷。這里面體現(xiàn)的非常突出，如果往里面一陷，就把邪給關(guān)到里面了，營(yíng)分的熱清過了頭，沒地方去，反而進(jìn)入血分了。進(jìn)入了血分，如果沒有很好地注意，一是造成瘀血。二是邪伏在里，不容易透出，很難清，出現(xiàn)神昏或者余邡發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作，這些等談到青蒿鱉甲湯時(shí)再講。

清營(yíng)湯

（《溫病條辨》）

【組成】

犀角三錢（2g） 生地黃五錢（15g） 元參三錢（9g） 竹葉心一錢（3g） 麥冬二錢（9g）丹參二錢（6g） 黃連一錢五分（5g） 銀花三錢（9g） 連翹二錢，連心用（6g）

【用法】上藥，水八杯，煮取三杯，日三服。

【功用】清營(yíng)透熱。養(yǎng)陰活血。

【主治】邪熱傳營(yíng)。身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，或斑疹隱隱，脈數(shù)，舌絳而干。

【方解】清營(yíng)湯，口渴或不渴，口渴是在前的，營(yíng)分還是應(yīng)該渴，但營(yíng)分的渴不如氣分證特別是白虎湯證的渴嚴(yán)重，這是因?yàn)闊嵋呀?jīng)深入了一步，既然深入營(yíng)分就能夠蒸騰營(yíng)氣，“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，“中焦受氣取汁變化而赤，是為血”，“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。主要是說營(yíng)氣載著津藏，它不僅僅是血。熱入營(yíng)分。蒸騰營(yíng)氣上行口舌，這個(gè)營(yíng)就有津液在內(nèi)，這個(gè)津液可以使口渴減輕，但這里的減輕并不是好事，而是動(dòng)用了里面的津液來解除口渴，好比用庫(kù)存來填補(bǔ)虧空，所以對(duì)人體本身的陰液來說是更有傷耗，其傷人不此白虎證輕，在熱病的診斷中，有些人將這個(gè)弄錯(cuò)了，認(rèn)為營(yíng)分證反不渴，這個(gè)結(jié)論是錯(cuò)誤的?？诳?，但不如白虎湯明顯，白虎溺是大渴引飲。所謂的大渴引飲，就是他拿到水以后必然是大口大口地喝光，越?jīng)鲈酵纯?；你再給水，他還是要喝光，因?yàn)榇蠛钩觯慕蛞?，需要飲水自救來補(bǔ)償津液大傷。另外要注意舌苔的問題。營(yíng)分證與血分證都是舌紅，深紅色，舌絳。顏色越深，說明熱越往里深入，舌色就更紅。舌苔是很少的，甚至是沒有苔，舌干。脈數(shù)而有力，這是相比較而言，白虎湯證的脈是大有力，這里是比較有力，所以要用清營(yíng)湯來治，雖然有些藥現(xiàn)在沒有，但我們還照著原方講清其組亦配伍。

犀角有一個(gè)特點(diǎn)，能入血分，清熱解毒。真正的獨(dú)角犀的犀角有一種清香的味道，能入血涼血而散血，透熱解毒。葉天士認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣的藥就是犀角、玄參、羚羊角。從這里可以知道，這些藥是特別的清熱解毒藥，這里的毒是火熱之毒。這些藥可貴之處在于還兼有透的作用。這里還是以犀角和黃連作為主藥，黃連入心，心主血脈，二者作為君藥來清營(yíng)解毒，此時(shí)用黃連與犀角相配有護(hù)心之用。前面講心下痞時(shí)講過黃連，換句話說，在氣分時(shí)體用它就與黃連無關(guān)；到了營(yíng)分、血分，黃連就與心有關(guān)，清它的熱就可以保護(hù)心，使邪不至于入心包，但用量不能大，苦寒太過則傷心氣，所以在這里不能把它當(dāng)作第一位的藥，而是用犀角，這是因犀角的特點(diǎn)所決定的，而黃連沒有這個(gè)特點(diǎn)。它只是苦寒瀉火，而且用量大了就會(huì)傷心氣。另外配三個(gè)藥作為臣藥，即生地、麥冬、玄參。這三個(gè)藥即增液湯。在熱病中，這三個(gè)藥作為清熱養(yǎng)陰藥經(jīng)常用到，但要注意用量，增液湯中三個(gè)藥的量都很大。此處生地五錢，麥冬、玄參各三錢，這就因?yàn)橛玫哪康牟煌胁顒e。在這里體不清熱，單純滋陰沒有用。也就是說，火不去，單純加水是沒有用的，還是要消耗掉。必須在清熱的同時(shí)，加用它們來滋陰清熱，幫助君藥更好地除邪熱?；謴?fù)因邪熱所傷的陰和津。

這里的佐藥有一些不同的看法。佐藥中，我們認(rèn)為銀花和蓮翹一方面清營(yíng)分之熱，另一方面有助于透熱轉(zhuǎn)氣。我們知道。在銀翹散中就提到這兩個(gè)藥是清熱解毒藥，也可以透表，有辛散作用，不僅僅足清營(yíng)分之熱，而且還可以將營(yíng)分之熱透出氣分而解。這里有一個(gè)藥要先提一下，即玄參。葉天士提到的透熱轉(zhuǎn)氣就是玄參，玄參有滋陰清熱解毒的作用，但玄參的滋陰究竟起到多大的作用？是本身滋陰呢，還是怎么回事?玄參實(shí)際上是啟腎水以上行，還有清熱解毒的作用。所以我們經(jīng)常用它治療陰虛嗓子痛。用桔梗、玄參、麥冬，一方面用麥冬補(bǔ)肺、腎之陰。一方面用玄參引腎陰上行。正因?yàn)樾⒂猩闲兄?，所以也可以透熱轉(zhuǎn)氣。但實(shí)際用在臨床上時(shí)，其透熱轉(zhuǎn)氣的作用不如銀花、連翹；講義上將銀花、連翹和黃連、竹葉都一塊解釋，說他們清熱解毒以透邪熱，使入營(yíng)分之邪透出氣分而解，究竟是哪個(gè)透的就弄不清楚了。竹葉是清氣分之熱的藥，竹葉石膏湯已談到這個(gè)問題了。竹葉能清熱除煩，清氣分之熱，還兼有生津透邪的作用。但作用很弱。竹葉與蘆根比，它的作用大大不如蘆根。蘆根可以清熱生律，解渴除煩，但蘆根不能透，而竹葉有透熱作用，只是這個(gè)力量是很弱的。這一點(diǎn)與講義上講的有些不同。主要就是從這點(diǎn)來考慮的，就是透熱轉(zhuǎn)氣，從氣而出。這樣一方面從里清，一方面往外引，這樣邪就不容易入里，就不容易入血分，邪就不容易入心包。在此還同時(shí)用了丹參和竹葉。這二味藥都是用來清心的，以幫助犀角和黃連清心除熱。丹參還能涼血而活血。對(duì)丹參也容易造成一個(gè)誤解，《婦人大全良方》中講它。一味丹參功同四物，好像丹參就能夠代替四物湯了。丹參是能夠清心，活血涼血有余，但沒有補(bǔ)血作用。四物湯以后還要講，在補(bǔ)血的同時(shí)，還有和血的作用。不要誤解丹參的作用，將丹參和四物當(dāng)成一回事。還有一句話要注意，如果見舌苔白滑的不能用，本證中應(yīng)該是舌絳而干、少苔，大多是無苔。臨床上應(yīng)用時(shí)，無論舌象怎樣紫絳，見了白滑苔、白膩苔就不能用，那就是有濕邪、痰濁。主要是黃連不能用，生地、玄參、麥冬也不能用。如果用了以后，不就將濕邪膩在里面了嗎?清熱滋陰就正好將濕邪膩?zhàn)×?，所以不能用。這個(gè)方劑經(jīng)常與安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹同用，就是根據(jù)病人竅閉的情況、熱的情況，以及是否動(dòng)風(fēng)的情況、二便的情況來加以區(qū)別應(yīng)用。臨床上到了這樣程度，這個(gè)方劑往往是與安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹并用的，用湯藥送丸藥，

清宮湯

（《溫病條辨》）

【組成】元參心三錢（9g） 蓮子心五分（2g） 竹葉卷心二錢（6g） 連翹心二錢（6g）犀角尖二錢，磨沖（2~5g） 連心麥冬三錢（9g）

【用法】水煎服。

【功用】清心解毒，養(yǎng)陰生津。

【主治】溫病誤汗，液傷邪陷，心包受邪。證見發(fā)熱，神昏譫語等。

【方解】清宮湯特點(diǎn)是吳鞠通先生認(rèn)為諸心入心。所以清營(yíng)湯也有竹葉心。清宮湯用蓮子心、麥冬心、玄參心、竹葉卷心、連翹心。玄參心是什么東西?玄參有心嗎？實(shí)際上藥用部分是玄參的根。過去有人認(rèn)為，凡是物的心皆可入心，所謂的清宮實(shí)際清的是心包。心為君主之官，心包是心的外圍，宮城也，側(cè)重在清心，但這時(shí)不單是“清宮”，還要開竅。

這里主要講一講犀角的問題，現(xiàn)在犀角買不到，怎么辦？即使買到也不是獨(dú)角犀的角?，F(xiàn)在犀牛屬于稀有動(dòng)物，是受保護(hù)的動(dòng)物。用什么代替呢？一是玳瑁。玳?？刹皇呛｝敚翆毜ぶ袃蓚€(gè)藥都用了。玳瑁是高背，背甲不是整塊的；海龜?shù)募资钦?，鱉甲也不是整的，可以用大量的玳瑁來代替。不過現(xiàn)在玳瑁也少了。另外就是用水牛角代，水牛角的力量更小了。

難就難在既要用它入血清熱，又要用它清而兼透，往往用一個(gè)藥來代替不大滿意。用什么呢，用玳瑁也好，水牛角也好，甚至可以用大青葉少配點(diǎn)升麻，比如用了五錢甚至一兩大青葉，而升麻只是幾分，很少，十分之一，不超過這個(gè)量。這種使用的經(jīng)驗(yàn)，是因以前雖然有犀角。但窮人也用不起，就變通來用。羚羊角過去都是用大量的石決明加鮮石斛來代替。為什么強(qiáng)調(diào)是鮮石斛呢，鮮石斛以莖圓而外有鐵色薄皮的為上品，有清熱滋陰之功，還有一種扁的叫金釵石斛，藥效次之。這些是在臨床上摸索出來的用法，供大家參考，并希望有新的更好地來代替這些珍貴的藥材。

犀角地黃湯

（《備急千金要方》）

【組成】犀角一兩（1.5~3g） 生地黃八兩（30g） 芍藥三兩（12g） 牡丹皮二兩（9g）

【用法】上藥四味咀，以水九升，煮取三升，分三服。（現(xiàn)代用法：水煎，犀角磨汁和服）。

【功用】清熱解毒，涼血散瘀。

【主治】①熱傷血絡(luò)。吐血，衄血，便血，溲血等。②蓄血留瘀。善忘如狂，漱水不欲咽，胸中煩痛。自覺腹?jié)M，大便色黑易解等。③熱擾心營(yíng)?；杩褡d語，斑色紫黑，舌絳起刺。

【方解】犀角地黃暢是清熱涼血方，主要治療熱入血分，迫血妄行。因?yàn)?，熱已?jīng)深入到血分。血?dú)w心所主，血分有熱，擾亂了神明就神昏譫語，迫血妄行就造成各種出血，包括發(fā)斑。到了這個(gè)時(shí)候，神昏譫語是很明顯的，斑也很明顯，不像營(yíng)分證時(shí)有譫語，斑疹隱隱。斑疹隱隱是要出還沒有出，這些問題要注意。用速四個(gè)藥來治療，主要的作用是涼血清熱、止血防瘀。犀角已經(jīng)講過了，生地也已經(jīng)講清楚了。芍藥一般用的是赤芍，赤芍可以涼血散血。丹皮也是這樣，它瀉血中之伏火，所以入血分瀉火清熱，同時(shí)又能散瘀血，丹皮也是一個(gè)活血藥。所以既清熱，又涼血，還能活血，就可以熱清、血止而不留瘀，涼血而不留邪。還有一個(gè)問題要注意一下，在這里犀角地黃湯有三個(gè)主治證，其中第二個(gè)主治證是蓄血留瘀，善忘如狂。善忘如狂者，應(yīng)加大大黃、黃芩的用量。如何治療蓄血證?蓄血證就是瘀血和邪熱停留在下焦。遇到這種情況，我們促使瘀血出來得越快，邪熱就去得越快。而且這個(gè)瘀血是無法化開的，已經(jīng)成為敗血了，必須將它行出來。所以這里加大黃、黃芩最好，單純用犀角地黃湯作用不夠。理解了這個(gè)問題，將來理解桃核承氣湯就更容易了。蓄血在下焦，這個(gè)瘀血非去不可，就像承氣湯治療熱積里實(shí)一樣，無形之熱與有形之邪相結(jié)成實(shí)，只有去其實(shí)。無形之熱自然跟著一塊去了。蓄血就是熱與血相結(jié)，只有去了瘀血，才能治愈。根據(jù)這個(gè)情況，更需要考慮到了神昏時(shí)加開竅的藥，出血時(shí)加各種引經(jīng)藥。

犀角地黃湯證可以因?yàn)槭菬岵∫?。也可以是素來喜歡飲酒的，或者是酒醉而起的，或者大怒而起的也可以用。可以適當(dāng)?shù)丶育埬懖?、黃芩，心煩可以加黃連、山梔子。其他的止血的藥都可以用，甚至用在急救的時(shí)候。這不單是指治療熱在血分，熱迫血妄行，還有如果喝醉了酒，或是大怒引起的吐血不止，急于止血時(shí)，除用本方外，還可用多種方法如生地黃搗汁服用，鮮茅根搗汁很好，鮮藕計(jì)、童便也很好。上述藥物都可以用鮮藥搗汁服用，鮮的、涼血的藥搗汁都可以用。也可用大量大青葉，少加一點(diǎn)升麻，如果不是溫?zé)岵【涂梢圆患由?，因?yàn)閯偛胖v的給邪以出路是指外邪，自外而入的邪氣還希望自外而出，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就只有涼血散血。散血有兩個(gè)意思，一個(gè)是防瘀，一個(gè)是散熱。如果不是外邪就用大青葉或青黛，不需要加升麻。剛才說的代用犀角的藥有玳瑁、水牛角、大青葉加十分之一升麻（不超過一錢）。