三、水腫

水腫（edema）是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。

1、全身性水腫

（1）心源性水腫（cardiac edema）：主要是右心衰竭。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體低垂部位（低垂部流體靜水壓較高）。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面一般不出現(xiàn)水腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。

心源性水腫還可見于某些縮窄性心臟疾病，如縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。這些疾病多由于心包、心肌或心內(nèi)膜的廣泛病變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低、心臟舒張受限、靜脈回流受阻、靜脈淤血、靜脈壓增高，從而出現(xiàn)腹水、胸水及肢體水腫。

（2）腎源性水腫（renal edema）：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄鈉、水減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞外液增多，引起水腫。鈉水潴留是腎源性水腫的基本機(jī)制。導(dǎo)致腎源性水腫的主要因素有：①腎小球?yàn)V過功能降低；②腎小管對鈉水重吸收增加；③血漿膠體滲透壓降低（蛋白尿所致）。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后很快發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓及腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點(diǎn)見表1-1所示。

（3）肝源性水腫（hepatic edema）：肝硬化是肝源性水腫最常見的原因，主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。

（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫

   1）甲狀腺功能減退癥：由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊類型水腫，稱為黏液性水腫。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。

   2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：部分患者可出現(xiàn)凹陷性水腫及局限性黏液性水腫，其原因可能與蛋白質(zhì)分解加速而致低蛋白癥及組織間隙黏多糖、黏蛋白等膠體物質(zhì)沉積有關(guān)。

   3）原發(fā)性醛固酮增多癥：可出現(xiàn)下肢及面部輕度水腫，其主要原因?yàn)槿┕掏叭パ跗べ|(zhì)酮分泌過多致鈉水潴留。

   4）庫欣綜合征：出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。

   5）腺垂體功能減退癥：多出現(xiàn)面部黏液性水腫，伴上肢水腫。

   6）糖尿病：部分患者在發(fā)生心腎并發(fā)癥前即可出現(xiàn)水腫。

（5）營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏癥，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有體重減輕表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。

（6）妊娠性水腫：大多數(shù)婦女在妊娠的后期出現(xiàn)不同程度的水腫，其中多數(shù)屬于生理性水腫，待分娩后水腫可自行消退，部分妊娠婦女的水腫為病理性的。妊娠性水腫主要原因?yàn)殁c水潴留，血漿膠體滲透壓降低，靜脈和淋巴回流障礙。

（7）結(jié)締組織疾病所致水腫：可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。

（8）變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。

（9）藥物所致水腫：①藥物過敏反應(yīng)：常見于解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、某些抗生素等；②藥物性腎臟損害：見于某些抗生素、磺胺類、別嘌醇、木通、雷公藤等；③藥物致內(nèi)分泌紊亂：見于腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑和鈣拮抗劑等，引起水腫原因?yàn)殁c水潴留。

（10）經(jīng)前期緊張綜合征：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫，其原因可能與內(nèi)分泌激素改變有關(guān)。

（11）特發(fā)性水腫：水腫原因不明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)，絕大多數(shù)見于女性，水腫多發(fā)生在身體低垂部位。

（12）功能性水腫：患者無引起水腫的器質(zhì)性疾病，而是在環(huán)境、體質(zhì)、體位等因素的影響下，使體液循環(huán)功能發(fā)生改變而產(chǎn)生的水腫，稱為功能性水腫。功能性水腫包括：①高溫環(huán)境引起的水腫；②肥胖性水腫；③老年性水腫；④旅行者水腫；⑤久坐椅者水腫。

2、局部性水腫：局部性水腫常見的有：①炎癥性水腫：見于蜂窩織炎、癤腫、癰、丹毒、高溫及化學(xué)灼傷等；②淋巴回流障礙性水腫：見于非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲病等；③靜脈回流障礙性水腫：見于靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等；④血管神經(jīng)性水腫；⑤神經(jīng)源性水腫；⑥局部黏液性水腫。

1、水腫伴肝腫大者：可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。

2、水腫伴重度蛋白尿者：常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。

3、水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者：常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。

4、水腫伴心跳緩慢、血壓偏低者：可見于甲狀腺功能減退癥。

5、水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者：可見于經(jīng)前期緊張綜合征。

6、水腫伴消瘦、體重減輕者：可見于營養(yǎng)不良。

1、水腫發(fā)生的時間，有無誘因和前驅(qū)癥狀。

2、首發(fā)部位及發(fā)展順序，是否受體位的影響，顏面、下肢和腰骶部等部位是否有水腫表現(xiàn)。

3、水腫發(fā)展的速度，水腫的性質(zhì)，是否為可凹陷性水腫，有無胸腹水。

4、是否有感染和過敏的征象，營養(yǎng)狀況如何。

5、是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療。

6、伴隨癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表現(xiàn)；尿量色的改變，是否有高血壓，尿和腎功能檢查是否正常；有無胃腸道表現(xiàn)，有無肝臟疾病，皮膚黃染和出血傾向；有無食欲體重改變、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘等。

7、女性患者還應(yīng)詢問水腫與月經(jīng)、體位和天氣等的關(guān)系以及晝夜的變化。