2.寒飲痰濁　多因陽(yáng)氣素虛,寒飲內(nèi)停,上乘陽(yáng)位,以致氣機(jī)上逆。如《臨證指南醫(yī)案》嘔吐門(mén)周案“厥陰穢濁”為患,“痛從少腹上沖,為嘔為脹”;嘔吐門(mén)徐案“伏飲在于肝絡(luò)”,“氣沖偏左,厥逆欲嘔,嘔盡方適”;又喘門(mén)汪又案“按之左脅沖氣便喘,背上一線寒冷,直貫兩足,明是肝逆挾支飲所致”;產(chǎn)后門(mén)陸案“下元虛乏,厥濁飲邪,皆令上泛”以及《眉?jí)厶梅桨高x存》載一案“濁氣飲壅塞,以致血脈不通”皆令患者氣沖欲坐不得臥。

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3.奇經(jīng)虛損　葉氏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“沖脈為病,逆氣里急”之旨,論本病時(shí)多責(zé)之沖脈為病。認(rèn)為虛損日久累及奇經(jīng),可導(dǎo)致沖任脈不主收攝,氣逆上沖。又八脈隸于肝腎,而沖脈又隸于陽(yáng)明,因此,雖云奇經(jīng),亦每從肝腎陽(yáng)明論述。如《葉氏醫(yī)案存真》載一案“任脈不攝,沖脈氣逆”以致“熱氣上沖咽喉,巔頂掀脹”?！杜R證指南醫(yī)案》癥瘕門(mén)趙案因“醫(yī)藥消導(dǎo)寒涼,不能中病,反傷胃口,致沖脈上沖,犯胃為嘔,攻胸痞塞,升巔則昏厥”;產(chǎn)后門(mén)姚案則因下焦元海少振、沖脈動(dòng)而“腹中有形,升逆則痛,肩背映脅,卒痛難忍?？韧露际窍涯?著枕氣沖欲坐”;又產(chǎn)后門(mén)徐案“產(chǎn)后沖任空乏”,厥氣上攻,“少腹沖及心下,脘中痛而脹滿”?！睹?jí)厶梅桨高x存》載一案則因

2005年第20卷第3期中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))?143

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“十年不孕,奇脈大傷”,而“奇經(jīng)諸脈,隸于肝腎恒多,腎失納,肝失藏”,發(fā)為“經(jīng)來(lái)如崩,周身筋掣,自腦后痛連腰膂,食少腹脹,干嘔氣沖”。

此外,陰液內(nèi)枯,陰不斂陽(yáng);寒入厥陰,厥氣上沖;以及肝血無(wú)藏、腎不納氣等均可導(dǎo)致氣攻上逆。如《葉氏醫(yī)案存真》載一案因高年“陰液內(nèi)枯,陽(yáng)氣結(jié)閉”以致“少腹氣沖脘下,心肋時(shí)痛”;另案“寒入厥陰之絡(luò),結(jié)為氣疝。痛則氣脹上升,氣消絕無(wú)形跡”?！杜R證指南醫(yī)案》產(chǎn)后門(mén)吳案因產(chǎn)后肝血無(wú)藏,“肝腎內(nèi)怯,無(wú)以收納自固”而“氣從涌泉少腹直沖胸臆”;咳嗽門(mén)某案是因腎氣不收,“臥則氣沖,喘急起坐”。

對(duì)于沖氣上逆證的治療,葉氏既繼承前人經(jīng)驗(yàn),又每多發(fā)明,略分析如下。

1.疏肝降氣　這是治療肝氣不疏,木火內(nèi)郁證的大法,但葉氏在用藥上卻不拘一格,隨證而施。如“肝氣不疏,厥陰滯積”者,藥用香附、雞內(nèi)金、茯苓、麥芽、香櫞皮、青皮、炒楂肉、砂仁殼等疏肝破氣消積之品。肝火刑金則治以“養(yǎng)金制木”、“滋水制火”,藥用蘇子、麥冬、枇杷葉、杏仁、北沙參、桑葉、丹皮、降香、竹瀝等。肝胃不和者則效法仲景烏梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《葉氏醫(yī)案存真》肝厥犯胃案藥用川黃連、白芍、烏梅、干姜、桂枝、人參、川楝子、川紅椒、烏梅。至于“氣火迸逆,絡(luò)血隨之上溢”,則治以降氣活血,用蘇子、丹皮、降香末、炒桃仁、薏苡仁、炒楂炭、韭白汁等。

2.通陽(yáng)散寒、降逆化濁　葉氏遵仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之旨,用苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯或真武湯化裁以溫陽(yáng)化飲,或取吳茱萸湯“辛以通之”。如濁飲上逆以致入夜氣沖不得臥者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”,或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白術(shù)、北細(xì)辛”溫陽(yáng)健脾,或用“人參、淡熟附子、生淡干姜、茯苓塊、豬苓、澤瀉”溫腎利水。厥陰穢濁致患則用“韭白根、淡吳萸、小茴香、桂枝木、兩頭尖、茯苓”以降逆化濁。此外,尚有飲伏肝絡(luò)及肝逆夾飲者,前者以化飲為急,后者以降逆為急,分別用“吳萸、半夏、茯苓塊、淡干姜、代赭石、旋覆花”和“旋覆花、青蔥管、新絳、炒半夏”治療。

3.溫通奇經(jīng)、佐以鎮(zhèn)攝　葉氏認(rèn)為奇經(jīng)病的治療“當(dāng)以血肉充養(yǎng),取其通補(bǔ)奇經(jīng)”,至于“剛?cè)绻稹⒏?柔如地、味,皆非奇經(jīng)治法”。因此,因奇經(jīng)虛損而致沖氣上逆時(shí),葉氏治予溫通奇經(jīng),并佐以鎮(zhèn)攝,藥取鹿角霜、鹿角膠、龜板、羊肉、紫河車(chē)等血肉有情之品溫養(yǎng)奇經(jīng),合柏子仁、當(dāng)歸身、肉蓯蓉、桂枝、小茴香等辛通溫潤(rùn)之劑以宣通奇經(jīng),配紫石英、龍骨等重鎮(zhèn)收攝。如《臨證指南醫(yī)案》癥瘕門(mén)趙案藥用鹿角霜、淡蓯蓉、炒當(dāng)歸、炒小茴香、生杜仲、茯苓、紫石英以溫通奇經(jīng);《眉?jí)厶梅桨高x存》載一案治奇脈大傷,腎失納,肝失藏者,予鹿角霜、當(dāng)歸身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固攝藏真、宣通脈絡(luò)。

至于陰液內(nèi)枯、陰不斂陽(yáng)者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉蓯蓉、紫石英、炒牛膝等以滋液救焚,仍取紫石英以鎮(zhèn)逆。高年寒入厥陰、下元已乏者,治予溫養(yǎng)下元,佐以通陽(yáng),仿香茸丸為法。肝血無(wú)藏者,“補(bǔ)虛寧神,益之固之”,用人參、龍齒、棗仁、茯神、炒黑杞子、黑殼建蓮肉、紫石英等。腎不納氣者用腎氣丸去牛膝、肉桂,加沉香。

特別值得注意的是,葉氏對(duì)于肝濁攻背、腎氣攻背的認(rèn)識(shí)和治療頗具特色。如治療“肝濁逆攻,痛至背”者用烏梅丸法瀉肝降濁。“腎氣攻背,項(xiàng)強(qiáng)”,“腰重頭疼,難以轉(zhuǎn)側(cè)”者,宗許學(xué)士法,用椒附湯加減溫通陽(yáng)氣,散寒降逆。葉氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。

總之,葉氏對(duì)于沖氣上逆證的認(rèn)識(shí)及治療主要從厥陰、陽(yáng)明、少陰和奇經(jīng)中的沖脈入手。他在《臨證指南醫(yī)案》肩臂背痛門(mén)腎氣攻背案后說(shuō):“凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰。從腹而上者,治在厥陰。系沖任主病,或填補(bǔ)陽(yáng)明,此治病之宗旨也?！庇纱艘嗫晌虻萌~氏治療本病的基本思想。