作者：小魚(yú) 編輯：佳佳、宸潔 利尿劑降壓藥問(wèn)世的時(shí)間已超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，它能降低高血壓病病人腦卒中和心力衰竭的發(fā)病率及死亡率 [1]，至今在高血壓治療中具有著舉足輕重的地位，以噻嗪類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案（尤其是ACEI 或者ARB 類(lèi)聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑）得到多個(gè)指南的推薦及各種臨床試驗(yàn)的支持。臨床上常用的噻嗪類(lèi)利尿藥分為兩種類(lèi)型 [2]：噻嗪型和噻嗪樣利尿藥。前者包括氫氯噻嗪、芐氟噻嗪等；后者包括吲達(dá)帕胺、氯噻酮等。 那么在使用噻嗪類(lèi)利尿劑時(shí)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題有哪些？又是如何處理的？ 作用機(jī)制 | 利尿劑 | 作用機(jī)制 | | 噻嗪型—?dú)渎揉玎?/span> | 抑制遠(yuǎn)曲小管干擾Na+、Cl -共同轉(zhuǎn)運(yùn) | | 噻嗪樣—氯噻酮 | 抑制鈉和氯化物在袢升支皮質(zhì)稀釋段的重吸收 | 噻嗪類(lèi)利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[3] 
使用噻嗪類(lèi)時(shí)遇到的常見(jiàn)臨床問(wèn)題和處理辦法 在使用噻嗪類(lèi)藥物治療時(shí)，尤其是大劑量應(yīng)用，可能會(huì)遇到一些臨床相關(guān)問(wèn)題，如胰島素抵抗、新發(fā)糖尿病及其相關(guān)不良反應(yīng)，如低血鉀、高尿酸血癥、血清肌酐水平的增加等。那么針對(duì)不同的情況，有哪些相應(yīng)且實(shí)用的處理方法？ | 臨床問(wèn)題 | 處理方法 | | 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作 | 關(guān)注（患者的）尿酸水平，如果其水平升高則停用噻嗪類(lèi)。 在發(fā)作消失后復(fù)查尿酸水平，并且評(píng)估是否需要預(yù)防。 如果排尿酸藥及預(yù)防不能被耐受或沒(méi)有適應(yīng)癥，則使用另一種抗高血壓藥。 | | 低鉀血癥（血清鉀≤3.5mmol/L） | 建議與 ACEI 類(lèi)合用，低鉀往往合并低鎂，補(bǔ)充鎂有助于低鉀的糾正。 根據(jù)患者個(gè)體情況，聯(lián)合使用保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀。 建議限鹽。 若血壓未得到控制，則考慮添加一種RAAS阻滯劑。 對(duì)于心衰的患者，聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑會(huì)效果更好。 | | 血清肌酐較基線水平增加 | 評(píng)估（患者的）水合狀態(tài)，停止任何同期使用的不必要的腎毒性藥物（如NSAID）。 認(rèn)識(shí)到有微血管疾病患者的肌酐水平輕度升高，有可能是血壓控制得到改善的結(jié)果，這些患者的腎功能取決于血壓能否保證腎臟的充分灌注。 | | 劑量為25mg/d的氫氯噻嗪沒(méi)有明顯的療效 | 評(píng)估生活方式，如果需要建議限鹽。 考慮增加利尿劑的劑量，換用較長(zhǎng)效的噻嗪類(lèi)如氯噻酮，或者添加RAAS阻滯劑。 | | 發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的低鈉血癥 | 評(píng)估同期使用的藥物（如SSRI），并且確定持續(xù)使用噻嗪的危險(xiǎn)和益處。增加鈉的攝入，限制水的攝入，必要時(shí)減量或停用。 | | 肌肉痙攣 | 檢查血清鉀水平，若低，則使其恢復(fù)正常。 如果電解質(zhì)水平正常，則考慮另一種利尿劑。 | | 基線時(shí)有空腹血糖受損或糖尿病 | 實(shí)行心血管危險(xiǎn)因素的恰當(dāng)管理。噻嗪類(lèi)的使用不受妨礙。 | | 噻嗪類(lèi)治療期間發(fā)生糖尿病 | 實(shí)行糖尿病和相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的恰當(dāng)管理。歸因于使用噻嗪類(lèi)的平均血糖額外增幅為3-5mg/dl。為了達(dá)到血壓目標(biāo)值很可能需要噻嗪類(lèi)治療。應(yīng)考慮增加一種RAAS阻滯劑，尤其是如果血壓未得到控制時(shí)。 | | 夜尿或尿失禁 | 避免在下午或晚間給予噻嗪類(lèi)。 限制晚間液體攝入。 如果不能忍受，則考慮停用噻嗪類(lèi)。 | | 基線GFR＜30-40ml/（min.1.73m2體表面積） | 替換成呋塞米或托拉塞米。 | | 出現(xiàn)日光敏感 | 鼓勵(lì)使用防曬霜。 | 注意事項(xiàng) 1. 考來(lái)烯胺能減少胃腸道對(duì)本類(lèi)藥物的吸收，故應(yīng)在口服考來(lái)烯胺1h前或4h后服用本藥。 2. 與磺胺類(lèi)藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉反應(yīng)。 3. 可致糖耐量降低，血糖、尿糖、血膽紅素、血鈣、血尿酸、血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度升高，血鎂、鉀、鈉及尿鈣降低。 4. 服藥期間應(yīng)定期檢查電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血壓等。 5. 為減少電解質(zhì)平衡失調(diào)出現(xiàn)的可能，應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始用藥，尤其是老年人等高危人群，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌。 與噻嗪類(lèi)利尿劑相互作用的藥物 | 聯(lián)用藥物 | 作用結(jié)果 | | 多巴胺 | 利尿作用增強(qiáng)。 | | 其他種類(lèi)降壓藥 | 降壓利尿作用均增強(qiáng)。 | | 腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素 | 降低利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)，尤其是低鉀血癥。 | | 非甾體類(lèi)消炎止痛藥（吲哚美辛） | 降低利尿作用。 | | 擬交感胺類(lèi)藥 | 利尿作用減弱。 | | 降糖藥 | 降低降糖藥作用。 | | 洋地黃類(lèi)藥、胺碘酮等 | 可能因低鉀血癥引起不良反應(yīng)。 | | 鋰制劑 | 可減少腎臟對(duì)鋰的清除，增加鋰的腎毒性。 | | 烏洛托品 | 其轉(zhuǎn)化為甲醛受抑制，療效下降。 | | 碳酸氫鈉 | 發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。 | | 抗凝藥 | 使抗凝效應(yīng)減弱。 | | 抗痛風(fēng)藥 | 可干擾腎小管排泄尿酸，少數(shù)可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，故抗痛風(fēng)藥應(yīng)調(diào)整劑量。 | 結(jié)語(yǔ) 利尿藥是高血壓治療中非常重要的藥物，尤其是在治療老年高血壓，利尿藥在聯(lián)合降壓中具有特殊地位，特別是對(duì)難治性高血壓。當(dāng)然也不可忽視利尿藥的不良反應(yīng)，主要是電解質(zhì)紊亂和對(duì)血糖血脂的影響，只要合理使用，并且劑量不大時(shí)，大多可防可控，噻嗪類(lèi)利尿藥在治療高血壓中將會(huì)發(fā)揮出色的功效。
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