來源：民營麻醉聯(lián)盟交流 麻醉聯(lián)盟：黃哲明

麻醉定義

為了消除病員對疼痛的感覺所采用的方法稱“麻醉”，是進行外科手術治療的重要環(huán)節(jié)。良好的麻醉可以減輕病人的痛苦，保證手術的順利進行。 ·麻醉的原意用藥物/非藥物，使病員整個機體或局部暫時失去知覺或痛覺，達到無痛的目的。（這里知覺指的是痛覺的喪失，而感覺是存在的。）

局部麻醉

·定義: ·局部麻醉簡稱局麻。是指用藥物暫時的阻斷機體一定區(qū)域內神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺傳導，從而達到一定區(qū)域內疼痛消失，產(chǎn)生麻醉效果，便于進行手術的目的 。

·特點:

1．設備簡單，可獨立操作。

2. 不需特別護理，病員保持清醒，安全性較大。

3. 與血管收縮劑合用，可保持術野的清晰。

4. 不適用于兒童（不合作）以及局部有炎癥的部位（麻醉效果差）

局麻藥物

易溶于水 · 無刺激性，對于注射部位的神經(jīng)或其他組織不引起功能損害。

性質穩(wěn)定，可經(jīng)高溫高壓消毒而不分解 與血管收縮劑配伍不分解作用快，有效時間長。能透過粘膜并在組織中彌散。

安全范圍大，吸收后沒有明顯的毒性。

無不良副作用，不成癮。

Procaine（普魯卡因）

·為鹽酸普魯卡因，又稱奴佛卡因。具有良好的麻醉效果，性能較穩(wěn)定，但水溶液在堿性環(huán)境下不穩(wěn)定，以分解失效。無色無臭，味稍苦，本品毒性小，副作用小，且價格低廉。是以前臨床應用較廣的局麻藥。但擴散性及穿透性較差，不容易被粘膜吸收，故不能應用于表面麻醉。浸潤和阻滯麻醉可用1-2％的溶液。每次用量不超過1g.

利多卡因：

·又稱塞羅卡因，是目前口腔科應用的最多的麻醉藥。亦為鹽酸鹽，作用較普魯卡因強，維持時間長，又較強的擴散性及穿透性。可用于表麻，更多用于阻滯麻醉。利多卡因有迅速且安全的抗心律失常的作用，因而對室性心律失常的病員常作為首選的局麻藥物。臨床多用1—2%的利多卡因用于阻滯麻醉。0.25—0.5%利多卡因用于浸潤麻醉。

地卡因：

又稱丁卡因，易溶于水和乙醇，性質穩(wěn)定。白色粉結晶，味苦，穿透力強。由于麻醉作用比普魯卡因強（10—15倍）毒性大（10—20倍），主要用于粘膜表面麻醉，臨床上不用于浸潤和阻滯麻醉。

·注意

·普魯卡因:因procaine為酯類藥物，偶然能產(chǎn)生過敏反應。應用時需作過敏試驗。目前在發(fā)達地區(qū)已逐漸被棄用。 · ·利多卡因：利多卡因的毒性比普魯卡因大，每次用量不超過0.4g · ·地卡因：毒性大 ，主要用于粘膜表面麻醉，臨床上不用于浸潤和阻滯麻醉。

麻醉方法：

冷凍麻醉

表面麻醉

浸潤麻醉

阻滯麻醉

冷凍麻醉

·應用藥物使局部組織迅速散熱，皮溫聚降，此時局部感覺，首先是痛覺消去，從而達到暫時麻醉的效果。常見為氯乙烷

·適應癥：僅適用于粘膜下和皮下前表膿腫的切開引流以及松動牙的拔除。

·注意：表面藥物的刺激性很大，故應注意保護，冷凍時間不宜過長，避免組織細胞的損傷或壞死。

表面麻醉

將麻醉劑涂布或噴射于手術區(qū)表面，麻醉藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻痹，以達到痛覺消失的目的。

常用1—2%地卡因。2%的可卡因作粘膜表面麻醉，效果良好，但毒性大，易成癮。

適應癥：冷凍麻醉的適應癥；松動度牙；做氣管內插管前粘膜的表面麻醉

阻滯麻醉

·阻滯麻醉是指將局麻藥物 注射至神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳人的刺激，使該神經(jīng)支配的區(qū)域痛覺喪失。此法麻醉區(qū)域廣泛，安全有效，持續(xù)時間長。由于可以遠離病變部位進行注射，因此對于整形手術和感染病例作為首選。

上頜神經(jīng)阻滯麻醉

·又稱圓孔或翼腭凹注射法，這是一種難度較大的麻醉方法，不到必需，一般少用。

·患者坐位或者半坐位，頭轉向對側，為避開頜骨的喙突，在其后方，從顴弓下方進針直達翼腭窩以麻醉上頜神經(jīng)的方法。在顴弓下方，乙狀切跡的中央進針。選用7。5cm的25號針頭，在距針尖5cm處放置一橡皮圈。進針時與皮膚垂直，直達翼外板。調整橡皮圈使之與皮膚相距1cm。然后退至皮下，針尖重新向上10°，向前15°進針，直達橡皮圈的標志處，即表示到達了翼腭窩內圓孔周圍，回抽無血。 方可注射。

適應癥：

①手術范圍較大，如上頜竇手術，高位埋伏上頜8。上頜骨部分切除正牙術。上頜骨骨折內固定術。

②局部應炎癥（如眶下間隙感染，眶部疼痛）不能進行眶下神經(jīng)阻滯麻醉時。

③三叉神經(jīng)痛第二支的診斷

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

又稱上頜結節(jié)注射法。用于上頜磨牙的拔除以及相應頰側牙齦粘膜及上頜結節(jié)手術。

注射方法：主要兩種--口外注射法和口內注射法

口外注射法：在下緣與上頜骨顴突形成的交角選25號空針長4—5cm，刺入皮膚直達骨面，然后向后，內推進約2cm，注射2—3ml。

注意：回抽無血。并且不宜過深，否則易刺破翼靜脈叢引起血腫。

眶下神經(jīng)阻滯麻醉

本法適用于上頜1—5的拔除，牙槽突休整以及成人的囊腫，唇裂手術。

口外注射法：眶下孔位于眶下緣中點下約0.5-1cm，其體表投影為自鼻尖至眼外角連線中點。注射時用左手捫住眶下緣，從鼻翼外1cm刺入表皮，約皮膚呈45°，斜向上、后、外約1.5cm ?？纱倘肟粝驴?如不能進入，應緩慢尋探，如又落空感即進入眶下孔,再進針0.5cm。注射藥量1-1.5ml，3-5分鐘后顯效。但進入眶下管不宜過深（應小于1cm），否則易損傷眼球。

眶下神經(jīng)阻滯麻醉

口內注射法：患者坐位，頭后仰，術者左手捫及眶下孔。將上唇向上前方牽拉，以上頜切牙對應的前庭溝粘膜皺襞轉折處坐位進針點。注射時與上頜中線成45°，向上、后、外方對準眶下孔直接進針，但不易進入管內，可改變方向，感覺阻力消失，進針0.5cm，注射藥量1-2ml。

麻醉區(qū)域：同側下瞼旁，眶下區(qū)，上唇，上頜中切牙至第二前磨牙以及上頜第一磨牙頰側的唇頰牙齦，牙槽骨，牙周膜，骨膜，粘膜。

腭前神經(jīng)阻滯麻醉

又稱腭大孔麻醉法

本法適用于上頜雙尖牙，磨牙的腭側麻醉。腭隆突休整，及腭裂手術。

注射時患者坐位，頭后仰，大張口。進針點為上頜第三磨牙腭側緣至腭中縫連線的弓形凹面中點。注射針向上后方刺入，注射藥量0.3-0.5ml。

注意：鼻腭神經(jīng)與腭前神經(jīng)在尖牙腭側相吻合。腭前神經(jīng)麻醉時，注意不可過量，過后以免同時麻醉中后神經(jīng)。引起頰腭，懸雍垂麻醉導致惡心、嘔吐。如發(fā)生應向病人解釋，并囑大口呼吸，緩解癥狀。

鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

又稱切牙孔麻醉法。

切牙孔位于上頜切牙腭側，腭中縫與左、右尖牙連線的交點，表面覆蓋腭乳突。老人及幼兒，前牙缺失者以唇系帶為準，切牙槽脊往后0.5cm即有腭乳突。

注射時患者坐位，頭后仰，大張口。自腭乳突側面進針刺入粘膜，橫向中線，和中切牙長軸平行，向后上方進約0.5cm，進入腭前孔，壓力很大，一般注入0.3--0.5ml?？陕樽砩项M尖牙連線前方的腭側牙齦、粘膜和牙槽突。

注意：尖牙腭側遠中右腭前神經(jīng)分布，故麻醉效果不完全?？奢o以局部浸潤麻醉，或者腭前神經(jīng)麻醉。

下頜神經(jīng)阻滯麻醉

又稱卵圓孔麻醉。

在顴骨下緣，乙狀切跡中點為刺入點。于皮膚垂直進針，直達翼外板，將橡皮圈固定于距皮膚約1cm處，然后將針退至皮下，重新使針向后，上，內偏斜15°，推進至標記的深度，針尖即達下顳下窩上壁后內份的卵圓孔附近，注射3—4ml。

麻醉范圍：同側下頜牙，舌，口底，下頜骨及頜周組織，開頜肌群，顳部皮膚，同時下唇麻木腫脹，舌尖燒灼感。

下牙槽神經(jīng)麻醉是將藥液注射到翼頜間隙內，又稱翼頜注射法。

內注射法。囑咐病人大張口，將針放在對側口角雙尖牙之間，高于頜平面1cm，進點約2.5 cm（臨床多以頂?shù)焦敲鏋闇剩┗爻闊o血，注入藥液1—1.5，約5分鐘顯效。同側下唇又麻脹感，如10分鐘無效，為失效。

麻醉區(qū)域：同側牙，下頜骨，牙周膜，下頜1—5唇頰側粘骨膜，以及下唇部，以下唇麻木為準。

口外注射法：張口受限，或口內進針區(qū)又化膿性炎癥及腫痛的病員，可采用本法。在耳屏與咬肌前緣的中點為注射點。下頜角與咬肌前緣的中點為刺入點。注射點與刺入點的連線為注射行徑，兩者之間的距離為進針深度。刺入之前應用橡皮圈標志其深度，然后叢刺入點 進針，緊貼下頜骨升支內側，回抽無血，注射麻藥2—3ml。

舌神經(jīng)麻醉

舌神經(jīng)位于下牙槽前內側約1cm。

注射方法：在行下牙槽神經(jīng)注射時，將針退出1cm。注射0.5—1ml即可.或邊退邊注射。

效果：同側下頜舌側牙齦，粘骨膜，口底粘膜及舌前2/3粘膜。舌有燒灼腫脹感，舌尖部較為明顯。

頰神經(jīng)麻醉

頰注射方法：在行下牙槽神經(jīng)麻醉針退至粘膜下，注射0.5—1ml?；蜻呁诉呑⑸洹?/p>

神經(jīng)位于下頜支前緣內側。

局麻的并發(fā)癥及防治

暈厥

暈厥是由于一時性的中樞缺血所致短暫的意識喪失過程?？捎删窬o張、恐懼、饑餓、疲勞、疼痛、全身健康情況較差及體位不良等因素引起。

發(fā)作時患者可感覺頭暈、胸悶、惡心等癥狀。嚴重者面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、呼吸短促。進一步可出現(xiàn)血壓下降，呼吸困難和短暫意識喪失。

因此，在術前做好檢查，緩解患者緊張情緒。如體質較弱者，可暫緩手術。一旦出現(xiàn)暈厥，應立即停止注射，放平坐椅，松解衣領，通暢呼吸，還可用酒精或者氨水刺激呼吸。嚴重者可以刺激人中，吸氧和注射高滲葡萄糖。

過敏反應

是指病員曾使用過某種麻醉劑從無不良反應，但再次使用此種麻藥時，卻出現(xiàn)不同程度癥狀，過敏反應不多見。

因此，術前需仔細詢問患者有無麻醉藥物過敏史。對懷疑過敏者可術前行過敏試驗。如出現(xiàn)過敏癥狀，應停止注射。輕者，可給予脫敏或者激素類藥物。嚴重者出現(xiàn)抽搐時，應迅速靜注地西泮，或者分次注射硫噴妥鈉。出現(xiàn)呼吸抑制，還應加壓吸氧或人工呼吸。如呼吸心跳停止，還應按心肺復蘇法搶救。

中毒反應

是指單位時間內血液中麻醉劑的濃度超過了機體的耐受力，引起了各種程度的毒性反應。決定中毒反應的因素：①總藥量/單位時間藥量②濃度③注射速度④藥物是否直接快速進入血液

因此，術前必須了解藥物的毒性和一次的最大劑量。注射前要回抽無血，方可注射。注射時要慢。對年老體弱和體質較差的患者，適當控制劑量。

感染

感染是由于注射針被污染，注射部位消毒不嚴格或者注射針穿過感染區(qū)域等引起。臨床癥狀可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚至張口受限、呼吸困難等全身癥狀。

因此，對于注射器及術區(qū)都應嚴格消毒。

注射針折斷

注射針折斷臨床上較少見，主要由于注射針質量較差以及醫(yī)生用力不當造成。

因此，注射前應仔細檢查注射針質量，術前向患者做好解釋，爭取患者配合，操作要規(guī)范。如發(fā)生折斷，不要慌張，可夾注針頭外露部分將其拔出。表面看不見，可拍X線片定位取針。