全球每年約450萬人因髖部骨折導致畸形，40年之后將會達到2100萬人次，髖部骨折為十大致畸因素之一。到2040年，美國平均每年醫(yī)療費用將達98億元，加拿大為6.5億，對于占有全球人口3/4的亞洲，因髖部骨折投入的醫(yī)療費用逐年增加，預測到2050年，亞洲骨質(zhì)疏松性骨折患者占全球的一半。 髖部骨折根據(jù)關節(jié)囊的解剖分為關節(jié)內(nèi)骨折（如股骨頸骨折）和關節(jié)外骨折（粗隆間及粗隆下骨折）（圖1和2），其中股骨頸骨折和粗隆間骨折占髖部骨折的大部分，兩者發(fā)生率相近。股骨頸骨折分為非移位型骨折（占1/3）和移位型骨折，通常股骨頸骨折再分為Garden I型或II型，非移位型骨折或嵌插型骨折，Garden III型或IV型為移位型骨折；股骨頸以下骨折為粗隆間骨折，小轉(zhuǎn)子以下為轉(zhuǎn)子下骨折（圖1）。 髖部骨折如果不及時治療將會導致嚴重的后果，主要是骨折帶來一些嚴重的并發(fā)癥，如心血管疾病、肺炎、靜脈血栓、感染、出血等，最終導致死亡。因此髖部骨折及時手術治療極為重要，但是術后仍可能出現(xiàn)功能的衰退和生活質(zhì)量的降低。髖部骨折術后1個月內(nèi)死亡率高達10%。不幸的是，髖部骨折患者即使術前生活能力正常，術后1年內(nèi)仍有10%需臥床，16%需家人長期陪護，80%需要輔助行走。更為不幸的是，髖部骨折術后一年內(nèi)死亡率高達36%，且這個數(shù)值居高不下。髖部骨折術后二次手術發(fā)生率為10%-49%，因此，首次術后的管理尤為重要，需要進一步研究制定更佳的術后管理流程和機制。 圖1、髖部骨折根據(jù)關節(jié)囊分為關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外骨折；股骨頸骨折分為非移位型和移位型骨折；股骨頸以下骨折為粗隆間骨折，小轉(zhuǎn)子以下為轉(zhuǎn)子下骨折。 圖2，髖部不同骨折類型，A為非移位型股骨頸骨折，B為移位型股骨頸骨折，C為移位型粗隆間骨折，D為股骨頸基底部粗隆間骨折（文中病例患者），E為股骨粗隆下骨折。 髖部骨折手術方式的選擇以及圍手術期的管理極為重要（圖3），很多觀察性研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者短期死亡率與年齡、男性、經(jīng)濟條件、內(nèi)科合并癥、癡呆及養(yǎng)老居住護理環(huán)境等有關，很不幸的是很多危險因素是無法改變的。 圖3，根據(jù)骨折線的位置和是否移位推薦采用的固定治療方案 對于急性髖部骨折主要面臨三大問題，第一，病人的身體健康狀況如何？第二，什么時候做手術？第三，做哪種手術？可能要考慮到，骨折線的位置，骨折的移位程度，病人的基本狀況。 除非患者術中死亡率很高或者手術護理極為困難，否則大部分髖部骨折，推薦手術治療。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折保守治療患者1年內(nèi)死亡率是手術治療患者的4倍，2年內(nèi)保守治療患者死亡率為手術治療患者的3倍，另外一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折臥床保守治療患者30天內(nèi)死亡率是早期活動患者的3.8倍，也有學者認為，髖部骨折手術治療和非手術治療死亡率類似，但是對于那些無法手術治療的患者應盡早鼓勵盡早活動。 指南推薦術后48小時內(nèi)手術。指南推薦的依據(jù)主要是，傷后越快手術，其預后功能越好；同時生理證據(jù)也支持，髖部骨折急性期患者疼痛、出血、活動受限會導致炎癥、高凝狀態(tài)、分解代謝等，應盡早手術。最近研究表明入院到手術的時間控制在6小時之內(nèi)較超過6小時可有效降低術后30天內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。通過一項Meta分析（4208例患者，721例死亡患者）發(fā)現(xiàn)AAS評分（美國麻醉協(xié)會評分）、年齡、性別、早期手術（入院后24小時內(nèi)）較延遲手術患者死亡率低，早期手術患者住院期間肺炎發(fā)病率更低。一項小樣本（60例患者）隨機隊列研究（NO.NCT01344343），加速髖部骨折手術(入院后六小時內(nèi))和常規(guī)手術患者圍手術期大并發(fā)癥發(fā)生率為30%和47%，同時一項多中心、大樣本、國際性研究正在進行研究（NO.NCT02027896），主要比較髖部骨折早期和晚期手術的療效、并發(fā)癥等。 （未完待續(xù)） 本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用 |
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