（2018年9月19日 曾醫(yī)生有問必答）

對于腦梗死，曾醫(yī)生再熟悉不過了，因為我的二伯父就是一位腦梗死患者，雖能撿回一條命，但因沒能及時有效地治療，導(dǎo)致現(xiàn)在口角歪斜、言語不清、行動不便、生活不能自理......

在現(xiàn)代生活方式的變遷下，腦梗死在人們的惶恐無措中來勢洶洶，以“四高”特點令人聞風(fēng)喪膽，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，成為人類健康的第二大殺手。有醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，在腦?；颊叩膿尵戎?，有50%~80%的患者留下不同程度的致殘性后遺癥，如偏癱、語言障礙、關(guān)節(jié)僵硬、行動不便等，這不僅使患者失去生活自理能力，更為家庭、社會帶來巨大的壓力和沉重負(fù)擔(dān)。

在與死亡擦肩而過后，許多腦?；颊叨紩胁煌潭鹊目诮瞧?、運動障礙、言語障礙、感覺障礙等。難道腦梗患者發(fā)病后的結(jié)局就應(yīng)如此嗎？其實不然，腦?；颊吆筮z癥的嚴(yán)重程度與是否得到及時有效治療及是否及時規(guī)范康復(fù)介入息息相關(guān)。及時有效治療并正確康復(fù)介入是腦梗治療重中之重，對提高患者的生存率及生活質(zhì)量有著重要的作用。

腦梗死分為超早期（1~6小時內(nèi)）、急性期（1~2周）、恢復(fù)期（2周~6月）和后遺癥期（6個月以后）四個階段，每個階段治療的側(cè)重點不一樣，要特別注意超早期和急性期的治療，注意個體化治療和整體化治療相結(jié)合，根據(jù)不同病因、不同病情采取不同治療措施，以最大程度的提高治療效果、改善預(yù)后。

一、一般治療

1、控制血壓：高血壓是腦梗死最重要的危險因素，缺血性腦梗死急性期血壓升高通常不需特殊處理，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動脈壓＞130mmHg。即使有降壓指征也需謹(jǐn)慎，應(yīng)首選對腦血管影響小的藥物如拉貝洛爾，避免舌下含服硝苯地平等鈣離子拮抗劑。若出現(xiàn)持續(xù)性低血壓要及時補充血容量。

2、控制血糖：糖尿病也是腦血管疾病的重要危險因素，糖尿病患者應(yīng)控制飲食，加強鍛煉，口服降糖藥物如二甲雙弧、格列美脲等，或使用胰島素控制血糖，但口服降糖藥種類及胰島素劑量應(yīng)遵循醫(yī)生的建議使用。

3、預(yù)防腦水腫：腦水腫多見于大面積腦梗死，常發(fā)生于病后3~5天。治療目的是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生?？蓱?yīng)用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、七葉皂苷鈉和白蛋白等。

4、治療感染：腦梗死患者急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情惡化的重要原因。經(jīng)常翻身、叩背及防治誤吸預(yù)防肺炎。一旦發(fā)生感染應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

5、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：高齡和重癥腦?；颊呒毙云谌菀装l(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用抗?jié)兯嶩2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進行冰鹽水洗胃，局部使用止血藥，可口服或鼻飼云南白藥、凝血酶等。

6、控制體溫：體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加腦梗死患者的死亡率和致殘率。因此對于發(fā)熱者應(yīng)以物理降溫為主，如冰帽或酒精擦浴。

7、預(yù)防深靜脈血栓形成：高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房顫動均增加深靜脈血栓形成的危險性，應(yīng)鼓勵患者今早活動、抬高下肢。

二、特殊治療

1、靜脈或動脈溶栓：如果時間窗在3小時之內(nèi)，有溶栓適應(yīng)癥，可進行靜脈及動脈溶栓。常用藥物為尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活物。在急性腦梗死發(fā)生后的3~6小時內(nèi)是治療的“黃金時間”。溶栓能盡快開通閉塞的血管，恢復(fù)或改善缺血性腦組織的灌注，對腦梗死的治療具有里程碑的意義，將大大降低患者的致殘率和死亡率。

2、抗血小板聚集治療：常用抗血小板聚集藥物有阿司匹林和氯吡格雷。多數(shù)無禁忌癥的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時內(nèi)服用阿司匹林或氯吡格雷。溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時之后服用阿司匹林。

3、抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝劑藥物來預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。但對長期臥床、尤其是合并高凝狀態(tài)或深靜脈血栓形成趨勢者，可以使用低分子肝素預(yù)防治療，對于心房纖顫者可以應(yīng)用華法林治療。

4、腦保護治療：包括自由基清除劑（依達拉奉）、阿片受體阻斷劑（納洛酮）、鈣通道阻斷劑（硝苯吡啶、硫氮唑酮）和鎂離子等，可通過減低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機制減輕腦缺血損傷。

5、降纖治療：腦梗死早期可選用降纖治療，常用藥物有巴曲酶、降纖酶和安克洛酶等，但使用中要嚴(yán)格掌握使用證和禁忌癥。

6、中藥制劑：臨床上常用丹參、川穹嗪、三七和葛根素等，通過活血化瘀改善腦循環(huán)，從而減輕腦梗死癥狀。

在上述的治療中，還要配合康復(fù)治療，進行針對性體能和技能訓(xùn)練，以降增進神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

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