198噎膈

[概念]

噎膈是吞咽障礙的一種臨床癥狀。分而言之，噎指吞咽食物時梗噎不順，膈乃膈阻不通，飲食不下。噎輕而膈重，噎是膈之始，偏為噎之漸?！肚Ы鹧芰x》曰:'噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成'。故可統(tǒng)稱噎膈而并論述。

本癥在《內(nèi)經(jīng)》中稱'膈'、'咽噎'、'膈塞不通'?！吨T病源候論》則有'氣噎'、'憂噎'、'勞噎'、'食噎'、'思噎'五噎之分?！吨夂蠓健酚钟?憂膈'、'寒膈'、'熱膈'、'氣膈'、'恚膈'等五膈之別。

噎膈與反胃，雖均有嘔吐，但概念不同。噎膈病位在食道胸膈之間，胃口之上，食物未曾入胃，以食不下或食入即吐為主癥。反胃病位在胃，食已入胃，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食后即吐。所以趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫噎膈論》中曰:'噎膈，反胃……各個不同，病源迥異，治宜區(qū)別，不可不辨也'。另外，梅核氣亦有咽中梗塞不順感，但無飲食不下之苦，與此證不難辨識。

[鑒別]

常見證候

痰氣交阻噎膈;吞咽梗塞，胸膈痞滿隱痛，大便艱難，口干咽燥，形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

瘀血內(nèi)結(jié)噎膈:食人復(fù)出，甚則水飲難下，胸膈疼痛，體質(zhì)消瘦，肌膚甲錯，舌青紫，或帶瘀斑，脈細(xì)澀。

氣虛陽微噎膈;飲食不下，泛吐清涎，面色（白加光）白，虛浮，形寒氣短，脘腹脹滿，舌苔白潤，脈細(xì)弱。

陰津枯竭噎膈;飲食不下，吞咽梗塞，形體消瘦，皮膚干枯，心煩胃熱，大便干結(jié)如羊矢，小溲短赤，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)，

鑒別分析

痰氣交阻噎膈與瘀血內(nèi)結(jié)噎膈，二者均為實證，多由情志所傷而致。但前者屬憂思傷脾，后者為恚怒傷肝。脾傷則氣結(jié)，氣結(jié)則濕聚，濕聚則痰生，痰氣交阻，胃氣不降，食道受阻，故飲食難下，致成噎膈。若因恚怒傷肝，肝氣郁結(jié)，血隨氣滯，失于流暢，積瘀不化，阻塞食道，發(fā)為噎膈。兩證均可隨情緒變化而加重。鑒別要點;前者胸膈疼痛較后者為輕，目舌青紫，脈澀與痰氣交阻的苔薄膩，脈弦不澀區(qū)別較明顯。治療上，痰氣交阻，宜開郁潤燥化痰，方用啟膈散加減;瘀血內(nèi)結(jié)，宜養(yǎng)血活瘀開結(jié)，方用通幽湯加減。

氣虛陽微噎膈與陰津枯竭噎膈;二者均為虛證，多出現(xiàn)于疾病的后期。若因痰阻與血瘀日久，脾腎兩虧，脾氣虛則難以運化，腎陽衰則難以溫化，氣虛陽微不能化津，故泛吐清涎，飲食難下形成噎膈。或由氣郁化火，及久服辛辣燥熱之品，消爍胃陰，或酒色過度，耗傷精血。陽明燥土不獲濡潤，上則食道干枯，飲食難下;下則大腸燥結(jié)，便如羊矢。鑒別要點:氣虛陽微者有陽虛寒象足征，如形寒面白，泛吐清涎等。治宜溫補脾腎，降逆和胃，方用補氣健運湯;陰津枯竭者則有陰虛熱象可稽，如皮膚干枯，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。治宜滋陰養(yǎng)血，潤燥生津，方用沙參麥冬湯或五汁安中飲加味。

噎膈一癥，歷來被祝為危重病候?；疾〕跗诙鄬賹嵶C，漸至由實轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，實者氣郁、痰凝、血瘀互為因果，結(jié)于食道;虛者不外乎氣虛、陰枯。尚有虛實交錯者，病情自更復(fù)雜，因此臨床治療，徒舉一法往往難以奏功。當(dāng)權(quán)衡虛實程度辨證論治。另外，暢懷無憂亦是促進(jìn)噎膈轉(zhuǎn)愈的必不可少的因素，同時，還需忌房事，調(diào)飲食，才能更好的提高療效。

[文獻(xiàn)別錄]

《雜病廣要膈噎》:'治療之法，調(diào)順陰陽，化痰下氣，陰陽平勻，氣順痰下，膈噎之疾，無由作矣'(《濟(jì)生方》)。

'夫治此疾也，咽嗌閉塞，膈胸痞悶，似屬氣滯;然有服耗氣藥過多，中氣不運而致者，當(dāng)補氣而自運。大便燥結(jié)如羊矢，似屬血熱;然服通利藥過多，致血液耗竭而愈結(jié)者，當(dāng)補血潤血而自行。有因火逆沖上，食不得入，其脈洪大有力而數(shù)者，或痰飲阻滯而脈結(jié)澀者，當(dāng)清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽火亦衰，其脈沉細(xì)而微者，當(dāng)以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養(yǎng)胃為之主，非若《局方》之惟務(wù)燥烈也。若失不守戒忌厚味房勞之人，及年高無血者，皆不能療也'(《玉機微義》)。