146.肢體痿癈

[概念]

肢體痿癈是指四肢痿軟無力，緩縱不收，甚或肌肉萎縮，出現(xiàn)功能障礙或功能喪失而言?！蹲C治準(zhǔn)繩》說:'痿者手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收也'。在古代文獻(xiàn)中，《內(nèi)經(jīng)》稱'痿躄'。痿是指肢體痿弱不用，躄指下肢軟弱無力，并提出'皮痿'、'肉痿'、'筋痿'、'脈痿'、'骨痿'和五臟痿等不同名稱。《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》名曰'枯'。后世醫(yī)家則均稱'痿'。

痿證與痹證和腳氣等均可引起四肢痿癈，但臨床表現(xiàn)不相同。嚴(yán)重的痹證，由于四肢腫脹、疼痛、變形，久則肌肉瘦削枯萎，肢體活動障礙，癥狀和痿證相類。但痹是由外因而起，關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，而痿多由內(nèi)因而成，無關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。腳氣雖兩下肢亦緩縱痿軟，不堪任地，但腳氣下肢麻木、腫脹、疼痛，屬于邪氣買，而痿證則肢體但不任用，并無痛處，多為氣血虛。'風(fēng)痹痿厥四證本自不同。……夫四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥。'(見《儒門事親》)

痿癈一癥，包括在癱瘓之內(nèi)，可發(fā)于上肢，亦可發(fā)于下肢，或上下肢同時發(fā)生。若一側(cè)上下肢癱瘓則稱偏癱、或半身不遂，可參見該條。

[鑒別]

常見證候

肺熱傷津痿癈:癥見四肢痿弱無力，漸致痿癈不用，可發(fā)于上下肢，尤以下肢多見，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，肢體變形?；虬橛邪l(fā)熱咳嗽，鼻干咽燥，心煩口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。

濕熱侵淫痿癈:初期表現(xiàn)為四肢感覺異常，繼而手足痿軟無力，手足下垂，不堪任用，肢體困重麻木，胸脘痞悶，大便粘濁，小便赤澀熱痛，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)。

脾胃氣虛痿廢:臨床主要癥狀有四肢軟弱無力，漸致緩縱不收，肌肉枯萎瘦削，伴見神疲倦怠，食少硬溏，或久瀉不止。面目虛浮無華，心悸失眠，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無力。氣虛日久不愈，可發(fā)展為陽虛而出現(xiàn)畏寒肢冷，面色【白+光】白，完榖不化，小便清長等癥狀。

肝腎虧損痿癈:癥見雙側(cè)或一側(cè)下肢感覺障礙，或痛覺消失，漸致下肢痿癈不用，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精滑泄，或月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

瘀血阻滯痿癈:癥見四肢軟弱無力，或麻木不仁，筋脈抽掣，甚者萎枯不用。舌紫唇青或舌見瘀斑，四肢脈絡(luò)青紫，脈澀滯。

鑒別分析

肺熱傷津痿癈與濕熱侵淫痿癈:二者都是熱邪為患。肺熱傷津痿癈多見于急性熱病之后，因肺為嬌臟，不耐邪侵，尤以溫?zé)岱阜?，肺熱傷津，津液不足以敷布，筋脈失其潤養(yǎng)所致。其鑒別要點(diǎn)為:熱病后漸見四肢痿癈，伴有發(fā)熱咳嗆，咽干口燥等肺熱津虧等癥。故《素問痿論》認(rèn)為:'肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，看則生痿躄也。'濕熱侵淫痿癈，多因濕熱之邪，直接侵淫肌膚筋脈，《素問生氣通天論》說:'因于濕，苜如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。'《素問痿論》說:'有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。'或過食肥甘厚味，久嗜辛辣酒醴，生濕化熱，濕郁熱蒸，筋脈痹阻所致，伴見手足下垂，身熱胸痞。前者治宜養(yǎng)肺生津，清熱潤燥，方選清燥救肺湯合益胃湯加減。后者治當(dāng)清熱利濕，方選加味二妙散化裁。

脾胃氣虛痿癈和肝腎虧損痿癈:脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑栶粽摗?陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。'先天稟賦不足，或后天飲食失調(diào)，或久病失養(yǎng)，或久舄久痢，牌胃運(yùn)化機(jī)能衰退，氣血生化無源，百骸溪谷皆失所養(yǎng)，宗筋弛緩，及致匹肢痿癈不用。伴見神疲氣怯，面浮肢腫等氣虛癥狀。《內(nèi)經(jīng)》所謂'治痿者獨(dú)取陽明'正是補(bǔ)益后天牌胃之意。治宜健脾益氣，方選補(bǔ)中益氣湯或參苓白朮散加減。由氣虛進(jìn)而發(fā)展為陽虛的，治宜溫中益氣，用附子湯加味。若兼見牌胃陰虛(口干、『因燥、舌紅少津)可加沙參、麥冬、玉竹之類。肝腎虧損痿癈?多由久病體虛，肝腎之陰血內(nèi)耗，或縱欲無度，肝陰腎精枯涸，皆可致痿。《素問痿論》說:'『想無窮，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！兴h(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。'肝主筋為藏血之臟，腎主骨，乃藏精之所，真陰真陽所居，是以肝腎精血虧損，筋骨經(jīng)脈矢養(yǎng)，可致匹肢痿癈，且伴見腰脊酸軟，頭暈耳鳴等癥。治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，方用虎潛丸或鹿角膠丸加味。

瘀血阻滯痿癈:跌打損傷或寒凝血脈，或氣虛血滯，血液循行遲緩滯塞，留滯經(jīng)絡(luò)筋脈，以致匹肢枯萎不用。其鑒別要點(diǎn)在于:舌見青紫或藍(lán)色斑點(diǎn)，肌膚枯燥，甚則甲錯，脈遲而澀，治宜活血化瘀:桃紅匹物湯加黃苠、懷牛膝。

痿癈一癥，虛證為多，雖有實(shí)證，但亦為本虛標(biāo)實(shí)。歷代醫(yī)家論痿，多主陰虛，治重滋陰為主，然據(jù)臨床所見，陽虛者亦有之，故治痿不能固執(zhí)一端。

[文獻(xiàn)別錄]

《景岳全書痿證》:'痿證之義，內(nèi)經(jīng)言之詳矣。觀所列五臟之證，皆言為熱。而五臟之證又總于肺熱葉焦，以致金懆水虧，乃成痿證。……則又非盡為火證，此其有余不盡之意，猶有可知。故因此而生火者有之，因此而敗傷元?dú)庹咭嘤兄?。元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗及土衰水涸者有不能堪。故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。'