吳平生教授在ESC2018年會。

1. GLOBAL LEADERS：意義遠(yuǎn)大于結(jié)果

這是一項優(yōu)效性設(shè)計的隨機對照試驗，旨在探討與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案相比，PCI術(shù)后替格瑞洛（90 mg bid）與阿司匹林合用一個月，其后替格瑞洛單藥長期治療的方案是否能改善冠狀動脈疾?。òˋCS和SCAD）支架置入術(shù)后患者的長期預(yù)后，研究總納入了15991例Biolimus A9藥物洗脫支架置入患者。主要終點為隨訪24個月內(nèi)的全因死亡或新發(fā)非致死性Q波心梗，關(guān)鍵次要安全性終點是BARC定義的3或5級出血事件。

從主要終點來看，研究雖未得出優(yōu)效性結(jié)論（P=0.073），但在安全性終點方面，兩種治療策略也沒有顯著差別（P=0.77）。1年隨訪時，界標(biāo)分析顯示，試驗組主要終點發(fā)生率明顯低于對照組（1.95% vs. 2.47%，RR 0.79，95%CI 0.64~0.98，P=0.028）。有趣的是，當(dāng)對替格瑞洛單藥組2年隨訪結(jié)果進行分析時，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛減少ACS和SCAD患者的缺血事件風(fēng)險是一致的（RR分別為0.86和0.87，交互P=0.93），但出血風(fēng)險則出現(xiàn)了明顯的分離。ACS患者出血風(fēng)險降低27%（P=0.037），而SCAD患者的出血風(fēng)險有增加的趨勢（RR1.32，P=0.081，交互P=0.0068）。這提示著替格瑞洛的治療應(yīng)當(dāng)個體化。

該研究雖未達主要終點，但卻是首個探索PCI術(shù)后患者長期單用替格瑞洛抗血小板治療的大規(guī)模RCT。在支架置入后先采用1個月替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林的DAPT，隨后采用一種強效P2Y12受體抑制劑進行長期單藥抗血小板治療，這種探索是否可以作為優(yōu)選策略，非常值得在未來的研究中進一步證實。

2. CULPRIT-SHOCK：支持ACS心源性休克患者僅罪犯血管PCI

該研究入選706例ACS（STEMI和NSTEMI）合并心源性休克患者，比較僅罪犯血管PCI或急診多支血管PCI策略，主要終點為全因死亡及腎功能衰竭需要腎臟替代治療。1年隨訪結(jié)果顯示，僅罪犯血管PCI組中主要終點減少8%，兩組死亡率、心衰再入院率無明顯差異，支持對該類患者僅行罪犯血管PCI。

3. FRANCE-TAVR、國際多中心注冊：不支持TAVR術(shù)后長期口服抗凝治療

為探究經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）后抗栓方案，F(xiàn)RANCE-TAVR注冊研究從48個中心入選11469例TAVR患者，分為口服抗凝組、非口服抗凝組，分析生存率。國際多中心注冊研究納入962例TAVR患者，分為維生素K拮抗劑（VKA）組、NOAC組，隨訪一年觀察是否有缺血事件發(fā)生。兩項研究得出結(jié)論，TAVR術(shù)后長期口服抗凝可增加死亡風(fēng)險；而且，與VKA相比，NOAC組術(shù)后缺血風(fēng)險較高。

1. STROKESTOP 2：NT-proBNP可作為房顫篩查指標(biāo)

該研究納入8686例患者，根據(jù)NT-proBNP水平將其分為高危組（3766例）、低危組（2549例），根據(jù)心電圖了解兩組的房顫發(fā)病率。結(jié)果顯示，高危組房顫發(fā)生率（0.8%）遠(yuǎn)高于低危組（0.04%），支持NT-proBNP作為房顫高危人群的篩查指標(biāo)。

2. CABANA：房顫導(dǎo)管消融減少房性心律失常復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量

CABANA研究納入2204例陣發(fā)性、持續(xù)性及長程持續(xù)性房顫患者，隨機分入導(dǎo)管消融組（1108例）或藥物治療組（1096例）。主要終點包括全因死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在內(nèi)的復(fù)合事件。最新分析表明，導(dǎo)管消融可明顯降低房性心律失常復(fù)發(fā)率，緩解房顫癥狀，提高生活質(zhì)量。

3. APAF-CRT：房室交界消融聯(lián)合CRT可改善心功能

既往研究表明，竇性心律伴窄QRS波心衰患者，CRT治療增加不良事件。APAF-CRT試驗旨在比較房室交界消融聯(lián)合CRT或藥物治療在窄QRS波（如≤110 ms）的永久性房顫人群中的效果，納入102例有嚴(yán)重癥狀、不適合導(dǎo)管消融或消融失敗的永久性房顫患者，隨機分入消融加CRT組或藥物對照組，隨訪2年，主要終點為心衰所致死亡、心衰入院或心衰加重。

研究發(fā)現(xiàn)，房室交界消融聯(lián)合CRT可明顯減少該類人群的主要終點事件達62%。

 1.COMMANDER HF：利伐沙班用于冠心病合并心衰患者無效

竇性心律伴CHF患者有一定的血栓事件發(fā)生。既往研究表明，華法林無效，利伐沙班在ACS伴CHF患者中有一定效果。該研究旨在探討利伐沙班是否可改善穩(wěn)定性冠心病合并CHF患者的預(yù)后，納入5022例LVEF≤40%，合并冠心病，但不合并房顫的CHF患者，隨機接受每日兩次利伐沙班2.5 mg（2507例）或安慰劑治療（2515例）。

平均隨訪21.1個月發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，利伐沙班組主要終點事件并未減少，單個終點也無明顯差異。兩組間關(guān)鍵安全性終點事件無顯著差異，但利伐沙班組ISTH定義的大出血風(fēng)險明顯升高68%。該研究提示，在無明確抗凝指征的情況下，不應(yīng)對LVEF降低的心衰患者進行抗凝治療。

2. ATTR-ACT：新藥治療甲狀腺素轉(zhuǎn)鐵蛋白心肌病展?jié)摿?/strong>

甲狀腺素轉(zhuǎn)鐵蛋白基因突變可導(dǎo)致心肌淀粉樣變，從而誘發(fā)心衰。新藥Tafamidis可穩(wěn)定甲狀腺素轉(zhuǎn)鐵蛋白，降低這種患者的死亡率達30%，改善生活質(zhì)量。這是人類第一次可以治療心肌淀粉樣變。這甚至提示，今后非缺血性心衰患者都應(yīng)該排查心肌淀粉樣變。

1. High-STEACS：高敏肌鈣蛋白檢測未能改善ACS患者預(yù)后

探究高敏肌鈣蛋白檢測對疑似ACS患者心?；蛩劳鲇绊懙腍igh-STEACS研究，納入48282例疑似ACS患者，驗證階段和實施階段分別為18978例、29304例。無心肌損傷定義為hs-cTnI濃度<第99百分位數(shù)，重分類定義為hs-ctni濃度>第99百分位數(shù)或cnT I陰性，確診定義為cnT I陽性。

研究發(fā)現(xiàn)，被重分類的這部分患者，與實施hs-cTnI檢測前相比，實施hs-cTnI檢測后其住院時間明顯延長（51小時 vs. 21小時），但無心肌損傷患者住院時間縮短一半，檢測hs-cTnI并未降低1年時心梗或心血管死亡率。研究提示，hs-cTnI測定雖不影響預(yù)后，但有助于更好地指導(dǎo)治療。

2. VERDICT：極早期介入可能有益部分NSTE-ACS患者

該研究旨在探討需行有創(chuàng)檢查及治療的NSTE-ACS 患者，12小時內(nèi)行冠脈造影和介入治療的效果是否優(yōu)于48~72小時內(nèi)干預(yù)，共納入2147例平均年齡64歲的NSTE-ACS患者，隨機分入極早期介入組（1075例）、標(biāo)準(zhǔn)介入組（1072例），主要終點是全因死亡、非致死性心梗、難治性缺血或心衰住院，至少隨訪18個月。

VERDICT 研究證實，極早期介入組的療效并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)介入組（27.5% vs. 29.5%，P=0.29），但GRACE評分＞140的患者可明顯獲益。

3. MATRIX：支持橈動脈入路和肝素推薦

MATRIX研究納入NST-ACS或STEMI患者，8404例接受介入治療，按1:1分入橈動脈入路組或股動脈入路組；7213例接受藥物治療，按1:1分入比伐蘆定組或肝素組。

結(jié)果表明，橈動脈入路組或股動脈入路組死亡、心梗、卒中發(fā)生率無明顯差異（P=0.0526），若在以上指標(biāo)中加入BARC 3~5級出血事件，則橈動脈入路組顯示出優(yōu)勢；比伐蘆定組或肝素組的結(jié)果均無差異。研究提示，目前對ACS介入入路和肝素作為標(biāo)準(zhǔn)方法的建議是合理的。

1.血壓高與房顫密切相關(guān)

PROC TRAJ研究探討了長期收縮壓軌跡與房顫風(fēng)險之間的關(guān)系，調(diào)查了1986~2001年間受試者的收縮壓軌跡，隨訪了之后12年間房顫發(fā)生情況。結(jié)果顯示，收縮壓越高，發(fā)生房顫的風(fēng)險越高，這種相關(guān)性在女性人群中更為顯著。

另一項研究利用韓國健康保險數(shù)據(jù)，探究口服抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的理想血壓數(shù)值，納入158145例患者，隨訪5.6年。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)最新ACC/AHA高血壓定義，高血壓患者增加17.2%。對于這樣合并房顫的高血壓人群，強化降壓可帶來獲益，最好將血壓控制在130/80 mmHg以下。

2. 每天體力活動降低高血壓人群死亡率

哥本哈根心臟研究入選18974例受試者，平均隨訪23年，探究每天體力活動與高血壓人群死亡率之間的關(guān)系。不出所料，高血壓人群的心血管病發(fā)病率、死亡率與體力活動水平密切相關(guān)，且呈劑量依賴性，建議所有高血壓患者開展輕中度活動。

1.SCOT-HEART：CTA指導(dǎo)治療改善長期預(yù)后

該研究旨在評估CT冠脈造影（CTA）對未來心梗風(fēng)險的影響，入選4146例患者，隨機分入標(biāo)準(zhǔn)治療組（2073例）、標(biāo)準(zhǔn)治療加CTA組（2073例），隨訪5年，主要終點為冠心病死亡與非致死性心梗。

結(jié)果顯示，相對于標(biāo)準(zhǔn)治療，CTA組主要終點發(fā)生率顯著降低41%，提示CTA指導(dǎo)治療可改善患者的長期預(yù)后。CTA指導(dǎo)治療的益處主要歸功于更有針對性的預(yù)防性治療和冠脈血運重建。

2. PROMIS-HFpEF：HFpEF人群常見冠脈微血管功能障礙

該研究采用先進的功能學(xué)成像方法，在射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）人群中評估冠脈微血管功能障礙（CMD）的患病率，其與全身內(nèi)皮功能障礙、心衰嚴(yán)重程度、心肌功能障礙之間的關(guān)系。研究者得出結(jié)論，HFpEF人群中CMD患病率高達75%，CMD與心衰嚴(yán)重程度（高NT-proBNP）、全身內(nèi)皮功能障礙、心肌功能障礙（低左室、左房及右室應(yīng)變）之間密切相關(guān)。

1.ARRIVE：阿司匹林對中危人群保護作用不明顯

該研究納入12546例存在多種心血管危險因素，但無心血管事件或心律失常病史的受試者，隨機接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰劑治療。平均隨訪6年。意向治療分析（ITT）顯示，阿司匹林組主要終點事件發(fā)生率與安慰劑組無顯著差異（HR 0.96，P=0.6038），致死性或非致死性心梗風(fēng)險下降（HR 0.53，P=0.0014），但阿司匹林組胃腸道出血事件增加1倍以上（HR 2.11，P=0.0007）。

該結(jié)果表明，對于無心血管病的中危人群，阿司匹林一級預(yù)防的獲益不明顯，反而可能增加胃腸道出血風(fēng)險。

2. ASCEND：阿司匹林用于糖尿病人群一級預(yù)防作用有限

阿司匹林用于糖尿病人群的一級預(yù)防存在爭議。ASCEND研究共納入15480例無心血管病的糖尿病患者，隨機接受阿司匹林（100 mg/d）或安慰劑治療。平均隨訪7.4年，阿司匹林組主要有效性終點事件較安慰劑組減少12%（P=0.01），這一差異主要出現(xiàn)在研究開始后的前5年。此外，阿司匹林組大出血事件發(fā)生率升高29%（P=0.003），胃腸道腫瘤風(fēng)險無差異。

研究提示，阿司匹林用于糖尿病人群一級預(yù)防的絕對獲益被大出血風(fēng)險抵消。

3. COMPASS：抗栓治療后出血，注意潛在癌癥風(fēng)險

一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血是癌癥患者的首發(fā)表現(xiàn)。分析COMPASS研究數(shù)據(jù)顯示，在接受抗栓治療的血管疾病患者中，胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)出血與6個月內(nèi)癌癥診斷顯著相關(guān)。出血使胃腸道癌癥診斷風(fēng)險增加13倍，使泌尿生殖系統(tǒng)癌癥診斷風(fēng)險增加83倍。分析提示，抗栓治療后的出血，可能提示癌癥。