與歐美人群血管閉塞病因不同，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)是亞洲人群急性大血管閉塞的常見(jiàn)原因之一。嚴(yán)重的ICAS導(dǎo)致的大血管閉塞，僅通過(guò)常規(guī)的支架取栓，短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生再次閉塞，通常需額外的治療才能達(dá)到滿意的血流重建效果。目前對(duì)于取栓后ICAS的血管內(nèi)治療策略主要有同期血管成形/支架術(shù)(圖1)以及動(dòng)脈應(yīng)用替羅非班(IIb/IIIa受體拮抗劑)（圖2）。目前尚無(wú)結(jié)論究竟哪種治療策略更好。為此，來(lái)自韓國(guó)慶北大學(xué)的Dong-Hun Kang等人比較了ICAS導(dǎo)致的大血管閉塞患者取栓后同期直接球囊擴(kuò)張/支架術(shù)與單純動(dòng)脈內(nèi)替羅非班兩種策略的治療效果，研究結(jié)果發(fā)表于2018年6月的《Journal of Neurosurgery》雜志。

回顧性分析來(lái)自A、B兩個(gè)不同中心經(jīng)血管內(nèi)治療的140例ICAS導(dǎo)致的急性大血管閉塞患者。ICAS定義為WASID標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量程度≥70%的位置固定的狹窄，排除血管痙攣及血管夾層。所有患者均先行支架取栓或抽吸治療，而后A中心采用急診同期球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張 支架置入治療，如術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致血管再次閉塞，通過(guò)微導(dǎo)管注射4–10萬(wàn)單位尿激酶。術(shù)后立即鼻飼阿司匹林及氯吡格雷；而B中心采用替羅非班作為取栓后ICAS首選治療方式，將微導(dǎo)管置于狹窄近端，0.5mg替羅非班溶于8ml生理鹽水，通過(guò)微導(dǎo)管以1ml/min的速度注入。替羅非班應(yīng)用總量一般為0.5-1mg，全部注射完成等待10min后造影，如果狹窄血管的管徑或遠(yuǎn)端血流沒(méi)有改善，則采用球囊擴(kuò)張 支架置入作為補(bǔ)救措施。該研究比較了兩個(gè)中心癥狀性顱內(nèi)出血(24h后普通CT)、血流再灌注情況(mTICI)、術(shù)后24h以及術(shù)后3個(gè)月(mRS)的神經(jīng)功能情況。

圖1：A，造影顯示大腦中動(dòng)脈閉塞；B，支架取栓一次后閉塞處的嚴(yán)重偏心性狹窄；C，2.75mm球囊擴(kuò)張后造影顯示大腦中動(dòng)脈區(qū)域完全恢復(fù)灌注，僅殘留輕微狹窄。

圖2：A，造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末段閉塞；B，Penumbra導(dǎo)管抽吸一次后閉塞處的嚴(yán)重狹窄；C，動(dòng)脈內(nèi)注射0.5mg替羅非班后等待10min造影顯示大腦中動(dòng)脈區(qū)域完全恢復(fù)灌注，殘留重度狹窄。

A中心納入72例患者，B中心68例。140例患者中，大腦中動(dòng)脈ICAS 87例，基底動(dòng)脈29例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段24例。兩中心總體的血管成功再通率為95%(133/140)，術(shù)后3個(gè)月良好預(yù)后率(mRS 0–2) 60%，死亡率為7.9%。腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率為2.9%，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為5.7%，癥狀性出血僅發(fā)生1例。

A中心46例患者采用球囊擴(kuò)張 支架置入，26例采用單純球囊擴(kuò)張；B中心68例患者中有6例(8.8%)單純替羅非班治療效果不佳繼而采用了球囊擴(kuò)張 支架置入作為補(bǔ)救措施。與B中心結(jié)果相比，A中心患者更傾向于發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔型出血(9.7% vs 1.5%, P= 0.063)，而兩中心的腦實(shí)質(zhì)型出血發(fā)生率、癥狀性顱內(nèi)出血率、3個(gè)月預(yù)后及血管成功再通率沒(méi)有明顯差別。A中心4例發(fā)生支架后再閉塞，經(jīng)尿激酶治療后成功再通；B中心6例經(jīng)球囊擴(kuò)張 支架置入補(bǔ)救治療患者中，4例最終成功再通。此外，該研究發(fā)現(xiàn)既往卒中或TIA病史是患者3個(gè)月后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

此項(xiàng)研究提示ICAS導(dǎo)致的大血管閉塞，取栓后同期球囊擴(kuò)張(或聯(lián)合支架置入)與替羅非班治療(治療無(wú)效時(shí)再采取補(bǔ)救性球擴(kuò)/支架)兩種治療策略均安全、有效。