?老年高血壓病的診斷與治療

 

韓旭 主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 老年科

2010-06-20 3809人已讀

一、概述

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)增高為主要特點的臨床綜合癥，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中原發(fā)性高血壓占高血壓發(fā)病率的95％以上。目前，我國采用世界衛(wèi)生組織/高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）的診斷標準，即收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病癥的范疇，《內(nèi)經(jīng)》、《景岳全書》、《丹溪心法》等諸多古代醫(yī)籍中都有記載。

二、發(fā)病機制

（一）病因病機

本病由于年老體虛、勞欲過度、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等諸多因素導致臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，痰瘀交阻而產(chǎn)生。病位主要在肝腎，又與心、脾、腦密切相關(guān)。老年高血壓病病性有虛實之分，但根據(jù)老年人的生理特點，多屬虛中夾實，本虛標實。本虛多為肝腎陰虛，標實多為肝陽上亢，陽亢則易化火、生風、動痰、致瘀。

1．肝陽上亢  素體肝陽偏旺之人，長期憂郁惱怒致肝陽上亢；或因年老肝腎陰精虧虛，水不涵木致陰虧于下，陽亢于上而發(fā)為高血壓。

2．肝火上炎  情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火；或肝火化風，肝風內(nèi)動則發(fā)為高血壓。。

3．痰濕壅盛  因過食肥甘厚膩，嗜酒過度，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，痰濕壅盛而發(fā)病。

4．瘀血阻絡(luò)  老年人氣血漸衰，運行滯澀而致氣滯血瘀等瘀血阻絡(luò)之證。

5．肝腎陰虛  年老肝腎之陰漸衰，加之勞倦虛損更傷腎陰，水不涵木而發(fā)為高血壓。

6．陰陽兩虛  年邁體虛，久病不愈，陰損及陽，陰陽兩虛亦發(fā)本病  。

（二）病理機制

導致高血壓的有遺傳與環(huán)境因素，但通過何種途徑和環(huán)節(jié)發(fā)病，至今尚無統(tǒng)一的認識。目前對其發(fā)病機制的認識主要有交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進、腎性水鈉潴留、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、遺傳性或獲得性細胞膜離子運轉(zhuǎn)異常和胰島素抵抗等。

三、臨床表現(xiàn)

大多起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。一般可見頭暈、頭痛、頸項僵硬、疲勞、心悸，持續(xù)性緊張或勞累后以上癥狀可加重，但多數(shù)亦可自行緩解。約1/5的患者無癥狀，僅在體檢或發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥時出現(xiàn)。血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素波動較大。聽診時可及主動脈區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者頸部和腹部可聞及血管雜音。

四、 診斷與鑒別診斷

（一） 診斷要點

非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上不同日的血壓測量值（每次不少于3個讀數(shù)，取平均值）收縮壓（SBP）≥140mmHg和或舒張壓（DBP）≥90mmHg，并排除繼發(fā)性高血壓，方可診斷。

目前根據(jù)血壓的水平分為理想、正常、正常高值和1、2、3級高血壓。

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想血壓

＜120

＜80

正常血壓

＜130

＜85

正常高值

130～139

85～89

1級高血壓（輕度）

140～159

90～99

2級高血壓（中度）

160～179

100～109

3級高血壓（重度）

≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

＜90

（二） 鑒別診斷

當血壓增高時應(yīng)注意與以下繼發(fā)性疾病相鑒別：

1．腎實質(zhì)病變  如急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病等，可根據(jù)病史、癥狀出現(xiàn)的先后、臨床表現(xiàn)、理化檢查加以鑒別。

2．腎動脈狹窄  多為惡性高血壓，起病急，藥物治療少效或無效。

3．原發(fā)性醛固酮增多癥  常伴乏力、頑固性低鉀，通過理化檢查可鑒別。

4．皮質(zhì)醇增多癥  常伴有滿月臉、水牛背和向心性肥胖等癥狀。

五、 治療

（一） 中醫(yī)治療

1．辨證要點

（1）辨標本虛實：高血壓病以肝腎陰虛為本，陽亢、火盛、內(nèi)風、痰濁、瘀血為標，本虛標實，虛實夾雜；久病可陰損及陽，陰陽兩虛。

（2）辨緩急：若頭暈頭痛時發(fā)時止，血壓升高不明顯，與情緒及勞累有關(guān)，則病勢較緩，病情相對平穩(wěn)；若血壓突然升高或持續(xù)升高伴劇烈頭痛、惡心嘔吐、手足麻木、四肢抽搐，則病勢急，當積極救治。

2．治療要點

本病以肝腎陰虛、肝陽上亢為主，故滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽為其主要治法。

3．辨證論治

（1）肝陽上亢證

①癥狀：頭目脹痛，眩暈耳鳴，面赤或面部烘熱，煩躁易怒；苔薄黃，舌紅，脈弦。

②證候分析：本型多屬肝陽上亢，本虛標實。肝腎之陰不足，陽亢無制，氣血上沖，則頭暈脹痛；陽亢于上，則耳竅壅滯，則致耳鳴；肝性失柔，故煩躁易怒；舌紅苔薄黃，脈弦都為肝陽上亢之證。

③治法：平肝潛陽。

④方藥：天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、益母草、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、生代赭石、生龍骨、生牡蠣。

⑤隨癥加減：若眩暈劇烈，手足麻木或肌肉瞤動者，應(yīng)防止肝陽化風，發(fā)生中風，加強鎮(zhèn)肝息風藥的用量，另可加入清熱息風的羚羊角、夏枯草等。

（2）肝火上炎證

  ①癥狀：頭痛頭暈，耳鳴如潮，面紅目赤，胸脅灼痛，煩躁易怒，口干口苦；苔薄黃或黃膩，舌紅，脈弦數(shù)。

②證候分析：氣郁化火，火熱之邪循經(jīng)上攻頭目故頭暈頭痛，面紅目赤；肝失調(diào)達之性則胸脅灼痛，煩躁易怒；膽經(jīng)循于耳中，肝熱移膽，循經(jīng)上沖故耳鳴如潮；熱迫膽汁上溢則口苦；燥熱傷陰則口干；苔薄黃或黃膩，舌紅，脈弦數(shù)都為肝火上炎的表現(xiàn)。

③治法：清瀉肝火，清熱利濕。

④方藥：龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、木通、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草等?？杉哟攀⑸埞羌訌娖礁螡撽栔?。

⑤隨癥加減：肝火擾動心神見煩躁失眠，加珍珠母、琥珀清肝熱、安心神；肝火化風，肝風內(nèi)動見肢體麻木、震顫，加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶平肝息風，清熱止痙。

（3）痰濕壅盛證

  ①癥狀：眩暈頭痛，胸悶心悸，泛泛欲嘔或嘔吐痰涎，食少多寐，形體肥胖；苔白膩，舌淡，脈滑。

②證候分析：過食肥甘，脾失健運，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清陽則眩暈頭痛；痰濁中阻，濁陰不降，氣機不利故胸悶心悸；脾陽不振故泛泛欲嘔或嘔吐痰涎，食少多寐；形體肥胖乃痰濕之象；苔白膩，舌淡，脈滑都為痰濕壅盛的表現(xiàn)。

③治法：燥濕袪痰，健脾和胃。

④方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、天麻、甘草等。

⑤隨癥加減：年老脾胃虛弱，食少納差、神疲氣短者加四君子湯，健脾益氣，以截痰源。

（4）瘀血阻絡(luò)證

①癥狀：眩暈頭痛，痛如針刺，項強不舒，胸悶疼痛，肢麻不仁，面唇紫黯；舌質(zhì)紫黯可見瘀點或瘀斑，脈細澀。

②證候分析：老年人氣虛，不能推動血運，氣不能行，血不能運，氣滯血瘀，閉阻脈絡(luò)致眩暈頭痛，痛如針刺；瘀血阻于頸部肌肉產(chǎn)生項強不舒；阻于心脈則見胸悶疼痛；阻于四肢經(jīng)脈見肢麻不仁；面唇紫黯，舌質(zhì)紫黯可見瘀點或瘀斑，脈細澀都為瘀血阻滯的表現(xiàn)。

③治法：活血化瘀通絡(luò)。

④方藥：血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、當歸、生地、天麻等。

⑤隨癥加減：見神疲乏力，少氣自汗等氣虛表現(xiàn)的加黃芪、黨參；頭痛甚者加蟲類藥，如全蝎、蜈蚣等。

（5）肝腎陰虛證

①癥狀：眩暈頭痛，頭痛且空，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，失眠多夢；舌紅少苔，脈細無力。

②證候分析：年老肝腎之陰漸衰，加之勞倦更傷腎陰，腦為髓海，其主在腎，腎陰虧虛，髓不上榮，腦海空虛，故頭痛且空；腎為腰之府，腎陰虧虛，故見腰膝酸軟；腎開竅于耳，腎虛故時時耳鳴；腎虛心腎不交故見失眠多夢，健忘；陰虛則生內(nèi)熱，見五心煩熱；舌紅少苔，脈細無力都為肝腎陰虛的表現(xiàn)。

③治法：滋養(yǎng)肝腎。

④方藥：杞菊地黃丸加減，藥用熟地、山茱萸、枸杞、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花等。

⑤隨癥加減：肝腎陰虛而肝陽亢盛明顯，見頭痛較甚者加天麻、鉤藤、石決明；陰虛較甚見大便干結(jié)者，加火麻仁、柏子仁；心悸失眠者加酸棗仁、夜交藤；年老久病，肝腎陰虛突出者，可選左歸丸滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。

（6）陰陽兩虛證

①癥狀：頭暈眼花，耳鳴健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫；舌淡紅或淡白而胖，脈細沉。

②證候分析：腎陰不足腦海失養(yǎng)，則頭暈眼花耳鳴健忘；腎陽虛弱不能溫養(yǎng)腰府骨骼，或腎陰虧虛，髓減骨弱則腰膝酸軟；陽虛則精神不養(yǎng)，故神疲乏力；氣不化津故夜尿頻多；舌淡紅或淡白而胖，脈細沉，都為陰陽兩虛的表現(xiàn)。

③治法：滋陰助陽。

④方藥：偏陰虛者，左歸丸加減；偏陽虛者，右歸丸加減。左歸丸藥用熟地、枸杞、山茱萸、龜膠、鹿膠、菟絲子、牛膝、山藥等；右歸丸藥用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角膠、熟地、山茱萸、山藥、當歸、杜仲等。

⑤隨癥加減：神疲、氣短者加黃芪、黨參；面色晄白，頭暈沉重者加葛根、柴胡；水腫較甚者，加用真武湯。

4．中成藥

（1）牛黃降壓丸：清心化痰，鎮(zhèn)靜降壓；每次6粒，每日3次。

（2）松齡血脈康：平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神；每次2粒，每日3次。

（3）山綠茶降壓片：清熱解毒，平肝潛陽；每次2-4粒，每日3次。

5．針灸

（1）體針：常用穴位包括風池、百會、合谷、神門、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖、肝俞等，可起到平肝潛陽之功。肝火上炎加曲池、大椎；肝陽上亢加行間、涌泉；陰虛陽亢加陰陵泉、腎俞；陰陽兩虛加神門、關(guān)元、腎俞；痰濕壅盛加豐隆、陰陵泉、太白。每日1次，每次選10穴左右，10～15次為一個療程，針用平補平瀉法，留針30分鐘。

（2）耳針：常用穴位為降壓溝、降壓點、內(nèi)分泌、交感、神門等。選上述4～5穴埋王不留行子。

（3）穴位敷貼：常用穴位臍周、心俞、腎俞、關(guān)元等。

6．其他療法

（1）氣功：

氣功療法對于治療高血壓病，不僅有較好的近期降壓療效，而且對于長期穩(wěn)定血壓，鞏固療效，減少和延緩并發(fā)癥，提高機體的整體健康水平有獨特的療效。患者以練靜功為主，適當結(jié)合動功。初學者選放松功，以放松入靜為原則，排除雜念后，再根據(jù)病情意守，一般患者意守丹田，陽亢者，意守大敦，陰虛陽亢者意守涌泉，陰陽兩虛者意守命門，亦可酌情選擇內(nèi)養(yǎng)功、強壯功。

（2）藥膳： 

①雪羹湯  海蜇250g切絲，荸薺500g去皮切片，煎湯，早晚分食，用于高血壓痰熱盛者。

②楂芹冰果飲  鮮山楂、蘋果各30g，鮮芹菜30g，切碎加水，蒸30分鐘，再加冰糖10g，每日一次。

（3）中藥泡腳  茺蔚子30g，桑樹枝30g，桑葉10g，加水煮汁約2000ml，去藥渣，藥水泡腳，每日30分鐘。可以平肝清熱。

（4）藥枕  菊花，川芎、丹皮、白芷，上藥等分裝入布袋中，代睡枕用。

（二）西醫(yī)治療

1．治療原則

（1）采用最小的有效計量，以獲得滿意的療效而使藥物的不良反應(yīng)減至最低。

（2）為防止靶器官的損害，24小時平穩(wěn)降壓。

（3）聯(lián)合用藥，以使降壓效果增強而減少不良反應(yīng)。

（4）個體化原則，根據(jù)每個病人的具體情況用藥。

2．常用降壓藥有五大類

（1）利尿劑：如氫氯噻嗪。

（2）β受體阻滯劑：如倍他樂克。

（3）鈣離子拮抗劑：如苯磺酸氨氯地平。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如貝那普利。

（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：如氯沙坦。

六、預防與調(diào)護

1．定時監(jiān)測血壓，積極控制，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

2．低鹽飲食，控制體重，充分休息，避免精神刺激以及過度勞累。

3．定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)病情，預防與調(diào)護。

七、名醫(yī)經(jīng)驗

（一）柴浩然

柴氏主張治療高血壓辨證以虛實為綱，分析不同的病機，確立相應(yīng)的治法。常用的基本治法有①清瀉肝熱法：用于肝火熾盛攻沖頭目之高血壓。常用龍膽草、杭白菊、鉤藤、決明子等加減。②平肝息風法：用于肝陽上亢，氣血上逆，或肝風內(nèi)動之高血壓。常用珍珠母、石決明、夏枯草、天麻、鉤藤等加減。③滋陰潛陽法：用于腎陰不足，虛陽失潛之高血壓。常用首烏、生地、女貞子、龜板、枸杞子等加減。④補陰和陽法：用于肝腎不足，陰陽兩虛之高血壓。常用熟地、山萸肉、仙靈脾、杜仲、桑寄生等加減。其在用藥上善用藤類藥如：雞血藤、忍冬藤、青風藤、絡(luò)石藤，此類藥通絡(luò)化瘀，且性質(zhì)平和，易于長期配用；選用秦艽、豨薟草、桑枝等辛寒或甘寒的袪風通絡(luò)之品，防溫燥之弊；擇用烏梢蛇、桃仁、紅花活血通經(jīng)之品，以暢血行，此類不宜長期使用。（柴瑞霽、柴浩然治療高血壓的經(jīng)驗 山西中醫(yī)，1994(4):10）

（二）張心海

張氏認為高血壓的病機，主要是心脾肝腎四臟功能失調(diào)，陰陽失衡所致上實下虛、風、火、痰、瘀。常用的基本治法有①清肝瀉火降壓：適用于肝火上升所致的血壓升高。常用龍膽瀉肝湯加減。②活血化瘀降壓：適用于氣血運行失常所致的血壓升高。常用丹參、田七、牛膝、郁金等。③滋陰潛陽降壓：適用于陰虛陽亢，血壓升高。常用資生潛陽湯加減。④溫陽降壓法：適用于陽虛陰盛之高血壓。常用附子湯加減。（張心海、中醫(yī)治療高血壓的經(jīng)驗 四川中醫(yī)，1990(3):24）

[典籍選粹]

1.《丹溪心法·頭?！罚骸邦^眩，痰挾氣虛併火，治痰為主，挾補氣及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動?！?/div>