李婷整理

一診：2015年1月19日。陳某某，32歲。IVF-ET術(shù)后15周，闌尾炎術(shù)后7年，慢性乙型病毒性肝炎10余年。2015年1月17日因中上腹部隱痛，呈陣發(fā)性3天，伴惡心嘔吐1天，3日未解大便，疼痛無向肩背部放射，無惡心嘔吐，由永嘉縣中醫(yī)院急診就診，未作處理，癥狀自行緩解，期間解大便2次。1天前因進(jìn)食后再次出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，無向肩背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣，肛門停止排氣，無發(fā)熱惡寒，無黑便嘔血，來我院消化科就診，擬“腸梗阻”收住入院。體檢體溫：37.1℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓110/68mm/Hg。中上腹部壓痛，無反跳痛，外形平坦，蠕動(dòng)波未見，全腹軟，未觸及包塊，肝脾及膽囊肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查白細(xì)胞11.32×10⁹ /L，紅細(xì)胞3.43×10¹²/L，血紅蛋白112g/L，血小板155×10⁹ /L，淋巴細(xì)胞8.4%，中性粒細(xì)胞85.8%，嗜酸性粒細(xì)胞0.00%。血清葡萄糖5.7mmol/l，肌酐36.0umol/l，血清納134mmo/l，血清氯108.0mmol/l。

中醫(yī)診斷：腹痛 飲食積滯型。

西醫(yī)診斷：1.腹痛 腸梗阻 2.中期妊娠 3.慢性乙型病毒性肝炎 3.闌尾炎術(shù)后

診療計(jì)劃：1.消化科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，暫禁食。2.完善相關(guān)檢查協(xié)助診斷。3.給予麥滋林顆?？诜⒔o與頭孢呋辛鈉針1.5日兩次靜滴抗感染，護(hù)胃、胃腸減壓等營養(yǎng)支持治療。治療兩天后效果不佳，請婦科會(huì)診，檢查：宮底平臍，腹痛時(shí)未及明顯宮縮，以臍上疼痛為主，排除婦科原因引起的腹痛。未予處理，重新轉(zhuǎn)至我處就診。

仍保留胃腸減壓，但上腹仍有脹痛，無食欲，惡心，無嘔吐，口渴。昨日腋下體溫37.5℃，已排稀便一次，今晨肛門排氣，精神疲乏，坐輪椅就診。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟。

方藥：四磨湯口服液2支（分2次沖服）  炒萊菔子10g  降香3g（后入）  半夏10g  木香9g  茯苓10g  神曲5g  麥芽20g，3劑。

二診：2015年1月22日。服藥后腹脹痛消失，已拔胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食，食后胃脘微脹，噯氣，未解大便，矢氣較多，食欲佳，精神狀況明顯改善，步行就診。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

方藥：太子參12g  茯苓10g  炒白術(shù)10g  炒扁豆15g  炒谷麥芽各10g  木香6g（后入）  蘇梗9g  沉香5g（后入）  陳皮10g  炙甘草6g，5劑。

按語：妊娠合并腸梗阻并不是一個(gè)常見的疾病，國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率僅為1:3000~1:17000，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.0341%~0.042%，但是妊娠期間發(fā)生該疾病較非妊娠期病情嚴(yán)重，導(dǎo)致孕產(chǎn)期病死率很高，也是非常棘手的一個(gè)疾病。所以對年輕醫(yī)生的挑戰(zhàn)非常的大。馬老認(rèn)為治療該病當(dāng)以健脾行氣為主，但又因患者處于妊娠期這一特殊時(shí)期，在選擇用藥及藥物的計(jì)量上都應(yīng)當(dāng)格外審慎。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為六腑為“傳化之府”,其功能是“瀉而不藏”。以通降下行為順, 以滯塞上逆為病, 一旦出現(xiàn)了通降失常, 不論什么病因, 都以“ 痛而閉” 為其主要病象。腸梗阻即以“ 痛, 嘔, 脹, 閉” 為其主要癥狀。第一診中馬老應(yīng)用四磨湯口服液順氣降逆，消積止痛；炒萊菔子消食導(dǎo)滯，《滇南本草》中記載：萊菔子具有“下氣寬中，消膨脹……攻腸胃積滯”之功效，可以治療婦科任何時(shí)期的傷食；降香具有活血散瘀，降氣定痛的作用，所以馬老在選擇藥量時(shí)僅應(yīng)用3g，突出其降氣定痛之效；木香為“治氣之總藥”，行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯；茯苓“益脾胃而利小便，水濕都消；止嘔吐而定泄瀉，氣機(jī)咸利”，改善患者大便質(zhì)稀及腹脹痛情況；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，具有調(diào)和脾胃的作用。醫(yī)書古籍中關(guān)于妊娠期可否使用半夏的問題，歷來存在爭議，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果也相左，但是馬老認(rèn)為半夏經(jīng)過炮制后，毒性大減，應(yīng)用10~12g并不會(huì)對胎兒造成傷害；神曲、麥芽消食化積，健脾和胃。三劑藥過后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以進(jìn)食，并且精神狀況改善。二診時(shí)積滯癥狀以明顯好轉(zhuǎn)，故去四磨湯口服液，加入炒白術(shù)、蘇梗、炒扁豆、陳皮、炙甘草以健脾理氣，寬中和胃以善后。在馬老治療該患中我們不難看出，馬老對婦產(chǎn)科疑難病癥的把握，選方用藥用量的精準(zhǔn)讓我們望塵莫及。