來源：好大夫在線  作者：任建安 

(純屬經(jīng)驗(yàn)之談,本文第二屆蘇皖兩地外科年會和第二屆新華胃腸外科論壇上報告,將本文放置于此,供參考。也請各位批評指正!)

克羅恩病在國內(nèi)特別是華東地區(qū)有迅速增高的趨勢?？肆_恩病過去亦稱為節(jié)段性腸炎或克隆氏病，原指以回腸為主的炎性病變，炎性病變始于粘膜并侵入腸壁全層。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這種炎性病變可發(fā)生于全消化道?？肆_恩病的外科并發(fā)癥包括腸梗阻、腸穿孔、消化道出血、腸瘺和腹腔感染。這些并發(fā)癥常交替發(fā)生，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良與臟器功能障礙，嚴(yán)重者可致死亡。內(nèi)科治療的原則主要誘導(dǎo)與維持克羅恩病的緩解，但無法阻止并發(fā)癥的發(fā)生。外科醫(yī)生應(yīng)熟悉克羅恩外科并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展規(guī)律，適時進(jìn)行介入，以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率。

一、外科并發(fā)癥的種類與外科治療原則

1．腸梗阻

腸梗阻的原因主要是炎性病變反復(fù)發(fā)生與潰瘍修復(fù)以后所合并的疤痕增生性狹窄，粘膜的炎性水腫可加重狹窄與梗阻。狹窄可發(fā)生于末端回腸，還可發(fā)生于回結(jié)腸吻合口。

針對克羅恩病合并的腸梗阻,可先嘗試非手術(shù)治療.非手術(shù)治療的第一步是禁食、全腸外營養(yǎng)支持、胃腸減壓和生長抑素治療。等梗阻解除后，并不急于迅速恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。而是進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。選用對胃腸道負(fù)擔(dān)比較小的預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液，如百普力，采用24小時持續(xù)鼻飼，并逐漸增量的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。在全量實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，病人營養(yǎng)不良基本改善，才恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

如上述保守治療方案總是在進(jìn)食后再次或多次發(fā)生梗阻，可考慮手術(shù)切除梗阻腸段。對無明顯梗阻的腸段，不需切除，以免產(chǎn)生短腸綜合征。對無腸壁炎癥的較短的狹窄腸段，亦可采用梗阻腸段切開成形的方法消除梗阻。

2．  腸穿孔與腸瘺

急性穿孔多發(fā)生在梗阻的近端，并由此引起彌漫性腹膜炎，此時需要急診手術(shù)。手術(shù)以控制感染為主，方法包括腹腔沖洗、穿孔腸段的切除，術(shù)后持續(xù)雙套管沖洗。如腸壁炎癥較重、病人一般情況較差，可不進(jìn)行腸管的吻合。在控制感染源后，行小腸或結(jié)腸的雙造口。待三月后，感染控制、營養(yǎng)狀態(tài)改善、腸粘連松解后再行消化道重建手術(shù)。

克羅恩病人的腸瘺發(fā)生有一定規(guī)律，初次發(fā)病以回腸末端為主，多為自發(fā)瘺，也是腸瘺病人唯一多見的自發(fā)瘺。自發(fā)瘺的病人均合并不同程度的腹腔膿腫形成。對這類病人，可采用先引流腹腔膿腫，再切除腸瘺腸段的損傷控制性階段手術(shù)方案。膿腫引流的方法包括：穿刺置管留置引流；開腹膿腫切開置管引流+病變腸管近端造口的方法。不宜在處理膿腫的同時切除腸管行一期吻合手術(shù)。在膿腫引流后病人一般情況改善后再行腸切除腸吻合術(shù)。

復(fù)發(fā)病例多為回結(jié)腸吻合口。復(fù)發(fā)分為內(nèi)鏡復(fù)發(fā)，癥狀復(fù)發(fā)和外科并發(fā)癥復(fù)發(fā)。因此，對術(shù)后病人，特別是回盲部切除行回結(jié)腸吻合的病人，應(yīng)定期行內(nèi)鏡查檢查。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)三個以上的潰瘍面即可定義為內(nèi)鏡復(fù)發(fā)，此時應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科治療，誘導(dǎo)克羅恩病緩解。還可通過克羅恩病活動指數(shù)評分（CDAI）來評估克羅恩病是否為癥狀復(fù)發(fā)。如為癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)立即啟動誘導(dǎo)緩解的治療。如已有腸瘺發(fā)生，可在糾正營養(yǎng)不良后再次手術(shù)切除回結(jié)腸吻合口，重建回結(jié)腸吻合。術(shù)后應(yīng)口服柳氮黃胺吡啶或雷公藤以防止復(fù)發(fā)。

嚴(yán)重病例可出現(xiàn)回腸十二指腸內(nèi)瘺、腸膀胱瘺，小腸結(jié)腸內(nèi)瘺。腸內(nèi)瘺發(fā)生后，可出現(xiàn)短腸綜合征的發(fā)生，病人出現(xiàn)腹瀉、營養(yǎng)不良和出血的癥狀。此類病人在明確診斷后，不宜急于手術(shù)，應(yīng)在改善一般情況后再行手術(shù)治療。對于回腸十二指腸瘺，可切除回腸段或回盲部段，行回腸回腸或回結(jié)腸吻合術(shù)。十二指腸瘺口小的，可行十二指腸瘺口切除修補(bǔ)術(shù)。十二指腸瘺較大的，可行空腸十二指腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對于小腸膀胱內(nèi)瘺，可行小腸瘺切除腸吻合術(shù)，膀胱內(nèi)瘺則可行瘺口切除膀胱修補(bǔ)術(shù)。

3．  消化道出血

克羅恩病常發(fā)生消化道出血，癥狀以便血為主。主要發(fā)生在病變范圍較廣的克羅恩病病人。病人可表現(xiàn)在潰瘍面破潰出血，亦可因潰瘍腐蝕腸壁血管導(dǎo)致出血?？肆_恩病病人的病變以回腸為主，而回腸是吸收維生素K的主要場所，所以克羅恩病病人多合并維生素K的吸收障礙。維生素K的吸收障礙進(jìn)而導(dǎo)致肝臟凝血因子II、VII、IX、X的合成障礙，由此導(dǎo)致凝血機(jī)制的障礙，表現(xiàn)為凝血酶元時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的增高。因此，克羅恩病人的出血表現(xiàn)為易于出血、不易于止血。出血的特點(diǎn)是量大、持續(xù)時間長。

針對克羅恩病合并的消化道出血，可采用輸注冷沉淀、注射維生素K等方法促進(jìn)凝血機(jī)制的恢復(fù)。對失血較多的病人，應(yīng)遵循損傷控制性復(fù)蘇的原則，注重補(bǔ)充全量全面的血液成分，避免單獨(dú)輸注濃縮紅細(xì)胞。如在凝血機(jī)制改善后出血仍無改善者，可行DSA了解有無大血管出血，如有，可采取栓塞方法止血。必要時，手術(shù)止血。對無明顯大出血的活動期克羅恩病病人，還可適量使用激素和免疫抑制劑誘導(dǎo)克羅恩病的緩解，此法亦可有效治療一部分出血的病人。

4．  腹腔感染

腹腔感染可發(fā)生在自發(fā)瘺與復(fù)發(fā)瘺的病人?？肆_恩病手術(shù)后即刻發(fā)生的吻合口瘺也可合并腹腔感染。腹腔感染最主要的表現(xiàn)形式是腹腔膿腫，其次是彌漫性腹膜炎。針對克羅恩病腹腔感染的治療措施包括：引流、清創(chuàng)和感染源確定性處理的感染控制措施、合理的抗菌藥物使用與免疫調(diào)理措施。

二、圍手術(shù)期處理原則

1．  糾正營養(yǎng)不良

克羅恩病合并營養(yǎng)不良十分普遍。造成營養(yǎng)不良的原因包括：廣泛的腸道病變導(dǎo)致營養(yǎng)的消化吸收障礙。不全或完全的腸道梗阻導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)的吸收障礙。腸瘺所致腸液的丟失亦可致營養(yǎng)底物的消化與吸收的障礙?？肆_恩病合并的感染、穿孔和出血等應(yīng)激因素引起的分解代謝增強(qiáng)可進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良。長期使用皮質(zhì)類固醇激素可抑制蛋白質(zhì)合成代謝,加劇分解代謝。

針對營養(yǎng)不良，如腸道功能正常，可考慮經(jīng)鼻飼到胃的腸內(nèi)營養(yǎng)。如胃功能有障礙，可考慮行經(jīng)鼻至腸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液以24小時持續(xù)滴注為主。營養(yǎng)液宜選擇體外預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液為主。選擇這一類型的腸內(nèi)營養(yǎng)液，一是可以迅速有效地改善營養(yǎng)狀態(tài)，二是可降低營養(yǎng)液的抗原性，同時起到誘導(dǎo)與維持克羅恩病緩解的作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，在對合并營養(yǎng)不良的克羅恩病人術(shù)前進(jìn)行全腸外營養(yǎng)支持一段時間后，在手術(shù)中竟然發(fā)現(xiàn)術(shù)前明確存在的炎性病變明顯減輕或消失了。故有專門使用全腸外營養(yǎng)來誘導(dǎo)克羅恩病緩解的作用。推測其機(jī)理是消除了外來抗原對腸道粘膜的刺激。此后，人們發(fā)現(xiàn)，全腸內(nèi)營養(yǎng)亦有類似作用，其效果在青少年型克羅恩病病人中猶為明顯。我們近年來觀察了腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合雷公藤秀導(dǎo)克羅恩病緩解的作用，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低克羅恩病活動評分（CDAI），還可明顯改善克羅恩病病人的營養(yǎng)狀態(tài)。對入住我科的克羅因病人均在圍手術(shù)期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了理想效果。

2．  消除激素與免疫抑制藥的副作用

針對克羅恩病人的用藥方案依效果分別為5-ASA類，激素類、免疫抑制藥和抗TNF抗體類。這些藥物在療效增加的同時，毒付作用也同時增加。除5-ASA毒付作用輕微外，其它藥物對外科病人有明顯影響的包括：免疫抑制導(dǎo)致的抗感染能力下降，激素所致的組織合成修能力的下降與營養(yǎng)不良。發(fā)生外科并發(fā)癥的病人多處于克羅恩病的活動期，一般均在使用這類藥物。還有的誤將穿孔、瘺所合并的感染當(dāng)成克羅恩活動而加大加強(qiáng)用藥，從而增加手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染（SSI）和組織愈合不良的風(fēng)險。因此，對正在使用激素與免疫抑制劑的病人，應(yīng)設(shè)法停用此類藥物一段時間，待其毒付作用大部消失后再行手術(shù)時間。對外科并發(fā)癥則采用相對侵入性較小的方法先行緩解。如經(jīng)皮膿腫穿刺引流、胃腸減壓等措施。

3．  糾正凝血機(jī)制障礙

如前所述，在克羅恩病病人因回腸末端的病變，常合并維生素B與維生素K的吸收障礙。術(shù)前常規(guī)監(jiān)測凝血酶元時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。這些指標(biāo)如有異常應(yīng)及時糾正。急診手術(shù)時，則可通過輸注冷沉淀和血小板來臨時解決。術(shù)后，亦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測與預(yù)防。

4．  合理使用抗感染藥物

對因梗阻而手術(shù)的克羅恩病病人，其抗感染藥物的使用主要為預(yù)防性使用，可按二類腹部切口預(yù)防性使用抗感染藥物。對合并腸瘺的克羅恩病病人的預(yù)防性抗感染藥物可按三類切口使用，亦可于術(shù)前取涂取瘺口標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)來指導(dǎo)預(yù)防性用藥。對合并膿腫的病人，應(yīng)按復(fù)雜性腹腔感染的治療原則使用抗菌藥物。即先獲取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，之后開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，一般選取針對腸桿菌科的細(xì)菌用藥。待培養(yǎng)結(jié)果出來后，結(jié)合治療反應(yīng)決定是否調(diào)整用藥。

由于克羅恩病病人多合并有免疫抑制，較易發(fā)生真菌感染。對已在使用廣譜抗生素但仍有發(fā)熱的“超感染”病人，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物。在獲取各種體液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的同時，還應(yīng)注意真菌培養(yǎng)的結(jié)果，及時防治真菌感染?；謴?fù)腸內(nèi)營養(yǎng)也是防治真菌感染的有效手段。

5．  復(fù)發(fā)的預(yù)防

克羅恩病因梗阻、穿孔和腸瘺手術(shù)后風(fēng)險之一是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)分為即刻復(fù)發(fā)與延遲復(fù)發(fā)。術(shù)后積極使用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)的有效手段。在腸道功能恢復(fù)后，可及時使用5-ASA類和雷公藤多甙片,更可有效預(yù)防以后的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查腸鏡、血沉，進(jìn)行CDAI評分，及時干預(yù)，減少外科并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)語

隨著克羅恩病病人的增多與認(rèn)識的深入，必將有越來越多的克羅恩病病人因外科并發(fā)癥而需要外科介入。外科醫(yī)生應(yīng)熟悉這一疾病外科并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，適時進(jìn)行干預(yù)，有效防治克羅恩病合并的腸梗阻、穿孔、腸瘺等并發(fā)癥，防止病情進(jìn)一步惡化。