輸卵管性不孕的功能評估

不孕不育病因分為男方因素、女方因素、以及不明原因不孕。男方因素主要為精液因素及性功能障礙；女方因素包括排卵障礙、盆腔因素，其盆腔因素中包括：輸卵管損傷及病變、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道發(fā)育異常等。其中，輸卵管性不孕是最常見的一個原因，占女性不孕的40%左右。

輸卵管性不孕主要起因于既往的盆腔炎性疾病、盆腔尤其是輸卵管手術(shù)史導(dǎo)致輸卵管周圍廣泛粘連、人工流產(chǎn)及異位妊娠等病史。毫無疑問，盆腔炎性疾病是輸卵管性不孕的罪魁禍首。

輸卵管傘端的炎癥損傷會減弱甚至扼殺輸卵管的正常運輸能力，而輸卵管粘膜上的纖毛細胞也是炎癥反應(yīng)的靶標，它們一旦受到炎性損傷，則難以完全恢復(fù)形態(tài)及功能，纖毛組織逐漸被輸卵管腔及管周的纖維疤痕組織替代，最終成為永久性管腔阻塞及管周粘連。隨著輸卵管病變的加重，盆腔內(nèi)炎性及免疫性微環(huán)境也不斷惡化，這些因素都不利于成功受孕。

但是輸卵管是個非常復(fù)雜的器官，雖然我們講得頭頭是道，卻對它的功能無法精確預(yù)測，有的時候我們認為輸卵管“正常”，它卻不好好工作，發(fā)生不孕或?qū)m外孕；有時我們以為“輸卵管不通”，但卻自然懷孕了。

圖：輸卵管“拾卵”并運送卵子

輸卵管功能的評估是女性不孕癥評估及診斷過程的重要部分，特別是原來能自然懷孕的婦女變得很難懷孕了，或者有過知道或不察覺的盆腔炎癥。診斷性宮腹腔鏡，可以直視下觀察輸卵管是否通暢，形態(tài)是否完好，周圍有沒有粘連，作為評估輸卵管通暢性的金標準已被廣泛認可。從單純的輸卵管粘連、傘端受損，到整個輸卵管增粗變形，甚至輸卵管阻塞、積水，一系列不同程度的輸卵管病變清晰可辨。但是有時我們?nèi)匀徊荒艽_定這條輸卵管是否能讓它的主人懷孕。

近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不孕不育的簡易性評估越來越受推崇，一系列繁瑣的檢查都已被精簡。診斷性腹腔鏡，盡管其作為參考標準的權(quán)威性地位無可匹敵，但由于其操作的復(fù)雜性，價格的昂貴，也似乎并不那么適合作為不孕的篩查。專家學(xué)者們正不斷研究探討用于評估輸卵管病變及通暢性的選擇性方案及不同的篩選策略。

1、子宮輸卵管碘油造影(HSG)一直被提倡用作輸卵管通暢性的首選檢查項目。

其操作簡易、無創(chuàng)、價廉，在顯示子宮腔及輸卵管腔形態(tài)方面有著重要價值，并在一定程度上具有促進輸卵管通暢的藥理及物理作用。研究表明一個良好的HSG檢測，在評估輸卵管通暢度的能力方面，堪比診斷性腹腔鏡。

然而，HSG對輸卵管病變的評估能力存在一定的局限性：一方面，它具有較高的假陽性；另一方面，輸卵管外觀及功能情況HSG無從得知。

圖：輸卵管碘油造影圖像

2、陰道超聲監(jiān)視下子宮輸卵管造影（SHSG），又稱經(jīng)陰道超聲子宮輸卵管造影術(shù)(HyCoSy)，它結(jié)合了經(jīng)陰道超聲檢查和超聲造影的優(yōu)勢，可安全、快捷、簡單、準確地顯示出子宮、輸卵管和卵巢等導(dǎo)致不孕的盆腔病變。對輸卵管病變的評估有著高度敏感性(81.39%)，特異性(87.69%)，及較高的陽性預(yù)測價值 (67.30%)和陰性預(yù)測價值(97.79%)，以上結(jié)果均優(yōu)于HSG，而HSG對應(yīng)的四項指標分別為61.9%、 85.3%、56.5%、 87.9%。

隨著超聲造影成像技術(shù)和新型微泡造影劑（SonoVue，聲諾維）的迅速發(fā)展，實時三維子宮輸卵管超聲造影（RT-3D-HyCoSy）作為一種無創(chuàng)檢查不孕癥的新方法，其逐漸廣泛應(yīng)用。但是仍需要積累經(jīng)驗，而且價格昂貴。

3、衣原體抗體滴度檢測(CAT)是另一項與盆腔和輸卵管功能有關(guān)的篩檢技術(shù)，陽性者有30%伴有輸卵管炎癥，曾被推薦為輸卵管不孕的初篩手段。

2011年國外學(xué)者推薦了一項針對輸卵管病變的診斷流程。其中CAT檢測作為一線篩檢手段，識別輸卵管病變的高危及低危人群。對于CAT檢測結(jié)果陰性者，可予HSG檢查，以期進一步識別輸卵管病變?nèi)巳?。然而，對于CAT檢測結(jié)果陽性者，再做HSG檢查意義較小，此時可加做高敏C反應(yīng)蛋白檢測(hs-CRP)以進一步輔助評估。 

4、生育鏡(fertiloscopy)技術(shù)將經(jīng)陰道注水腹腔鏡(穹窿鏡)，聯(lián)合宮腔鏡，可全面評估宮腔結(jié)構(gòu)，輸卵管通暢性及盆腔粘連情況等。

在檢查效果上，生育鏡檢查與腹腔鏡檢查沒有根本區(qū)別，且操作簡單、微創(chuàng)、安全。對于高度懷疑盆腔重度粘連的患者，后穹隆腔鏡進入有一定的風險，要避免盆腔臟器，特別是子宮后壁和直腸的損傷。

5、腹腔鏡檢查。

盡管其作為不孕初篩的方法，腹腔鏡有一定的局限性，但作為診斷盆腔病變的金標準，地位毋庸置疑，尤其是對于那些不明原因性不孕、病因復(fù)雜、或盆腔病變可疑的不孕患者，還是值得選用這種微創(chuàng)的診斷性手術(shù)來一看究竟的。腹腔鏡在充分澄清輸卵管及管周病變情況方面有一定的優(yōu)勢。 

即使如此眾多的手段來檢查和評估輸卵管的通暢度，我們常常仍然不能準確預(yù)測輸卵管是否能順利懷孕，是否會發(fā)生宮外孕，千萬不要以為我們對輸卵管的生育能力能了如指掌，只好通過一定時間的試孕來部分驗證它的功能。