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【概述】 定義： 是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。別名：“偏枯”、“仆擊”、“大厥”、“薄厥”、“偏風”、“身偏不用”、“風痱”等。 發(fā)病特點：發(fā)病突然，起病急驟。 癥狀表現(xiàn)：病情的輕重是根據(jù)有無神昏表現(xiàn)。 因變化多端而起名為：“中風”；又因發(fā)病突然又稱之為“卒中”?！?br>歷史沿革 《素問 生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯” 《素問 通評虛實論》“仆擊，偏枯，肥貴人則膏粱之疾也” 唐宋以前，以“外風”立論，認為“內(nèi)虛邪中”。 張仲景認為絡脈空虛，風邪入中，并分為中經(jīng)中絡，中臟中腑。治療宜疏風散邪，扶助正氣?！肚Ы鸱健沸±m(xù)命湯和《素問病機氣宜保命集》大秦九湯為代表方。 唐宋 以后，尤其是金元時期，以“內(nèi)風”立論。劉元素認為病因是熱，劉河間認為“心火暴甚”，李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪認為“濕痰生熱。” 明代張景岳倡導“非風”之說，提出“內(nèi)傷積損”觀念。 李中梓將中風中臟腑分為閉、脫二證。 清王清任認為中風是由于“氣虛血瘀”，用補陽還五湯治療偏癱。 近代張伯龍、張山雷認為中風的發(fā)生是由于肝陽化風、氣血并逆，直沖瘀于腦所致。 中風病古代列為四大難證（風癆臌膈)之首，當今世界醫(yī)學也將其列為三大死亡率（心血管、腦血管、腫瘤）及復發(fā)率致殘率最高疾病之一；是最危害人類生命和健康的常見病，也是人類致死和致殘的主要原因之一。對此病的防治研究，國家列為專題放到重要位置，投入大量人力、財力、物力，從中醫(yī)、西醫(yī)及其他有關方面進行了深入系統(tǒng)的研究，從而在發(fā)病因素、病理機制、先兆證治、急診搶救、康復措施及后遺癥研究等方面均取得了一定的進展和成果。本病診斷雖較易，但防治手段進展卻較緩慢。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，在受調查的57個國家中，急性腦血管病列為前三位的有40個，在美國發(fā)病率占2.6%，65歲以上占21%o；在日本40歲以上的患者占7.9% 流行病學 患病率高 719/10萬，中老年人最主要和常見疾 病原因之一 發(fā)病率高 219/10萬（年新發(fā)120-150萬） 死亡率高 116/10萬（年死亡80-100萬），與心 血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 致殘率高 近70%的存活者留有不同程度的偏 癱、失語和癡呆 衛(wèi)生部公布2006年城鄉(xiāng)居民主要死亡原因： 城市：惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病，損失及中毒。 農(nóng)村：惡性腫瘤，腦血管病，呼吸系統(tǒng)疾病，心臟病，損失及中毒。 2008年北京公布的調查結果顯示：中國的腦卒中發(fā)生率以每年8.7％的速度在增長。 在中國，每15秒就有一例卒中新發(fā)病例，每21秒就有一人死于卒中。 衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字，目前我國每年用于治療腦血管病的費用估計120多億元，再加上各種間接的經(jīng)濟損失，每年總支出超過200億元。 世界卒中日： 6月24日 中國卒中教育日： 11月20日（2007） 2009年6月21日，一項“卒中篩查及防控工程”在北京正式啟動。目的是降低我國腦中風的發(fā)病率與病死率。 (一)病因 內(nèi)傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，將息失宜 勞欲過度：煩勞過度、房事不節(jié) 飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙慱、飲酒過度 情志所傷：五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、 素體養(yǎng)盛 氣虛邪中：氣血不足，脈絡空虛，風邪入侵，痰濕 素盛 病因病機 病勢： 輕、淺——中經(jīng)絡 重、深——中臟腑 一、診斷依據(jù)： 典型的臨床表現(xiàn)： 具有神志障礙（恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏憒），半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木為主癥。輕者可無神志癥狀。 起病形式：多急性起病，驟然而至，病情復雜。 誘發(fā)因素：五志過極、煩勞過度、跌仆努傷 發(fā)病年齡：40歲以上多見。 先兆癥：頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等 二.鑒別診斷 （1）與口僻鑒別 ： 口僻俗稱吊線風，主癥是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，時伴流涎、言語不清。多由正氣不足，風邪入中脈絡，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。 中風病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機受損，且以中老年人為多。 二.鑒別診斷 （1）與癇病鑒別 都有卒然昏仆的見癥。而癇病為發(fā)作性疾病，昏迷時四肢抽搐，口吐涎沫，或作異常叫聲，醒后一如常人，且肢體活動多正常，發(fā)病以青少年居多 （2）與厥病鑒別 神昏常伴有四肢逆冷，—般移時蘇醒，醒后無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥。 （3）與痙病鑒別 痙病以四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張為主癥?？砂樯窕?，但多出現(xiàn)在抽搐以后，無半身不遂、口舌歪斜等癥狀。 （4）與痿病鑒別 痿病有肢體癱瘓，活動無力，但多起病緩慢，起病時無神昏，以雙下肢癱或四肢癱為多見，或見有患肢肌肉萎縮，或見筋惕肉瞬。中風病亦有見肢體肌肉萎縮者，多于后遺癥期由廢用所致。 二. 鑒別診斷 1.梅尼埃綜合癥：發(fā)病年齡輕，表現(xiàn)為發(fā)作性惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)多超過24H 2.顱內(nèi)占位性病變：慢性病程，進行性加重， 3.顱內(nèi)炎癥：常先有發(fā)熱，腦脊液檢查提示炎癥改變 4.顱腦外傷：多由外傷史 5.全身疾病引起的昏迷：酒精、藥物、一氧化碳中毒、糖尿病、低血糖、肝性腦病、尿毒癥等 三、相關檢查 現(xiàn)代檢查：腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRl等檢查，有助于診斷。 一、辨證要點 1．辨中經(jīng)絡、中臟腑 中經(jīng)絡： 半身不遂、口眼歪斜、語言不利、但意識清楚。 中臟腑：昏不識人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用 2．中臟腑辨之閉證與脫證 閉證：屬實，證見神志昏迷、牙關緊閉、口噤不開， 兩手握固、肢體強痙等。 脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合口開，四肢松懈 癱瘓，手撒肢冷汗多、二便自遺，鼻息低微。 一、辨證要點 3．閉證當辨陽閉和陰閉： 陽閉——痰火瘀熱，身熱面赤、氣粗鼻鼾，痰聲如拽 鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦 縮，脈弦滑而數(shù) 陰閉——痰濁瘀阻，面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、 舌苔白膩、脈沉滑。 4．辨病期：分三期 急性期：二周；中臟腑為一個月。 恢復期：二周后或一個月至半年內(nèi)。 后遺癥期 ：半年以上 二、治療原則 中經(jīng)絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主。 中臟腑閉證，治療當熄風清火，豁痰開竅，通腹瀉熱； 脫證救陰回陽固脫，內(nèi)閉外脫者，醒神開竅扶正固本并用 恢復期、后遺癥期多為虛實夾雜，治宜扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風、化痰祛瘀、滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血等法同用。 結合辨病，掌握預后。腦出血急性期-中臟腑；腦梗、腦血管痙攣-中經(jīng)絡。但都要密切觀察防止病情惡化 正確使用通下法，涼血化瘀，活血而不破血、動血。 中風后遺癥期，可配合針灸。 三、分型論治 （一）中經(jīng)絡 【 風痰入絡】 臨床特征：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不 利，口角流涎，舌強語塞，甚則半身不遂，或兼見手足拘 攣，關節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù) 證機概要：脈絡空虛，風痰乘虛入中，氣血閉阻 治法：祛風化痰通絡 代表方：真方白丸子或化痰通絡湯加減 常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當歸、白芍、 雞血藤、豨薟草 中成藥：大小活絡丹 無熱象者，可去天竺黃，易制半夏，加全蝎、僵蠶、白附子以加強祛風化痰之功； 語言不利者，加菖蒲、遠志祛痰宣竅； 若眩暈者，加鉤藤，菊花平肝熄風； 有瘀血征象，舌質紫暗者，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀。 三、分型論治 （一）中經(jīng)絡 【風陽上擾證】 臨床特征：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強 語蹇或手足重滯，甚則半身不遂等癥，舌紅苔黃，脈弦 證機概要：肝火偏旺，陽亢化風，橫穿絡脈 治法：平肝潛陽，活血通絡 代表方：天麻鉤藤飲加減 常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、 山梔、牛膝 中成藥：全天麻膠囊 全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。本證為肝經(jīng)實火，氣血壅盛之證，故去原方杜仲、桑寄生等，加用夏枯草、龍膽草以增瀉熱之力。 若眩暈頭痛加桑葉、菊花清熱熄風； 心煩易怒加生石膏、龍齒清熱安神； 大便秘結加大黃通腑瀉熱。 三、分型論治 （一）中經(jīng)絡 【陰虛風動證】 臨床特征：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜、言語不 利，手指瞤動，或半身不遂，舌紅，苔膩，脈弦細數(shù) 證機概要：肝腎陰虛，風陽內(nèi)動，風痰瘀阻經(jīng)絡 治法：滋陰潛陽，熄風通絡 代表方：鎮(zhèn)肝熄風湯加減 常用藥：白芍、天冬、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當歸、天麻、鉤藤 中成藥：清開靈注射液 三、分型論治 （一）中經(jīng)絡 【痰熱腑實證】 臨床特征：突然發(fā)生半身不遂口眼歪斜、舌強言語不 利，偏身麻木，腹脹便結頭暈目眩，咯痰或 痰多。舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑 證機概要：痰熱腑實，風痰上擾 治法：化痰通腑泄熱 代表方：星蔞承氣湯 大黃、芒硝應視體質而定，以大便通泄為度，以免過量傷正。腑氣通泄后，治宜清熱化痰通絡為主，可加膽南星、天竺黃、竹瀝、川貝母、僵蠶、地龍、丹參、赤芍等化痰通絡； 熱象明顯者，加山桅、黃芩； 若舌暗有瘀點可加人丹參、赤芍通絡。 【氣虛血瘀證】 臨床特征：突然發(fā)生半身不遂口眼歪斜、語言艱澀或不語，偏身麻木，面白無華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌質暗淡，或有瘀斑瘀點，苔薄白或白膩，脈沉細弱，細緩或細澀 利，偏身麻木，腹脹便結頭暈目眩，咯痰或 痰多。舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑 證機概要：氣虛血瘀，脈絡瘀滯 治法：益氣活血通絡 代表方：補陽還五湯加味 本方還適用于中風恢復期和后遺癥期的治療。但黃芪甘溫，故肝腎不足、兼有痰熱或風陽痰火者忌用。 若氣虛明顯者，加黨參或人參等補氣藥益氣通絡； 血瘀甚者，可加莪術、三梭等破血通絡之品，甚或可加用水蛭等藥； 口角流涎，言語不利者加石菖蒲，遠志以化痰宣竅。 三、分型論治（二）中臟腑 【 閉證】閉證的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。 肝陽暴張，陽升風動，氣血上逆。挾痰火上蒙清竅，故卒然昏仆，不省人事。如《素問 調經(jīng)論》所說：“血之與氣，并走于上，則為大厥” 。風火痰熱之邪，內(nèi)閉經(jīng)絡，故見面赤、身熱、口噤、手握、氣粗、口臭、便閉、苔黃膩、脈弦滑數(shù)等。 1陽閉（痰火閉竅，痰火淤閉）： 面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌質紅苔黃膩脈弦滑數(shù) 風陽痰火上擾，蒙蔽清竅 辛涼開竅化痰，清肝息風 羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸加減 腑氣不通者桃仁承氣湯加減 方中可加石決明、龜板、白芍育陰潛陽； 或加僵蠶、全蝎、地龍以增熄風之力； 熱象重者，可加丹皮、山桅清熱； 若痰多者，加膽南星、竹瀝、天竺黃以清熱化痰； 痰多昏睡者，加菖蒲、郁金以增強化痰開竅之力； 若痰熱腑實，腹脹便秘者，可用星蔞承氣湯加積實通腑化痰泄 熱。 三、分型論治 （二）中臟腑 【 閉證】 （2）陰閉證（痰濁蒙竅，痰濁淤閉） 癥狀：閉證癥狀加面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰 涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩 證機概要：痰濁雍盛，蒙蔽清竅 治法：辛溫開竅，化痰醒神 代表方：滌痰湯合蘇合香丸加減 常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星 天麻、鉤藤、僵蠶 中成藥：蘇合香丸 兼有動風者，可加天麻、僵蠶、全蝎以平熄肝風。 若見戴陽證者，屬病情惡化，宜重進參附湯、白通加豬膽汁湯救治。 三、分型論治 （二）中 臟腑 【脫證】：陰竭陽亡 癥狀：主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕 證機概要：正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕 治法：回陽救逆，益氣固脫 代表方：參附湯合生脈散加減 常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉 中成藥：生脈注射液等 若陰不斂陽，津液不能內(nèi)守，汗出不止者，可加黃芪、牡蠣、龍骨、山萸肉等以斂汗固脫； 若真陰虧損，虛陽浮越，面赤足冷、虛煩不安，脈浮大無根者，可加龜板、鱉甲、牡蠣、龍骨、阿膠、山萸肉、熟地、枸杞等填補真陰以納浮陽； 若元陽漸復而痰濁壅塞喉間，欲吐無力者加菖蒲、遠志豁痰降逆； 若腎陰大虧，虛陽浮越，足冷面赤，宜選地黃飲子滋陰補陽，引火歸元。 三、分型論治 （三）恢復期 針灸等藥物治療并進 1 風痰瘀阻 癥狀：口眼歪斜，舌強語蹇或失語，半身不遂，肢體麻 木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑 證機概要：風痰阻絡，氣血運行不利 治法：搜風化痰，行瘀通絡 代表方：解語丹加減 常用藥：天麻、膽星、天竺、半夏、陳皮、地龍、全蝎 中成藥：中風膏 若痰阻絡脈，半身不遂日久難復，可加丹參、紅花、稀簽草、雞血藤以祛風活血通絡； 兼有風陽，頭痛頭暈，舌紅苔黃，脈弦勁，宜去白附子、羌活、木香等溫燥之品，加鉤藤、夏枯草、石決明，以平肝熄風潛陽； 風痰留阻而以口眼歪斜為主要表現(xiàn)者，可選用牽正散。 三、分型論治 （三）恢復期 針灸等藥物治療并進 2 氣虛絡瘀證 癥狀：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫 或有瘀點，苔薄白，脈細澀或細弱 證機概要：氣虛血瘀，脈阻絡痹 治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡 代表方：補陽還五湯加減 常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍 牛膝 中成藥：華佗再造丸 若氣虛及陽，怯寒肢冷，可加桂枝溫經(jīng)通絡； 腎虛而腰膝痰軟，可加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強腰膝； 若陽氣不足，絡脈瘀阻者，亦可選用黃芪桂枝五物湯。 三、分型論治 （三）恢復期 針灸等藥物治療并進 3 肝腎虧虛證 臨床特征：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細 證機概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng) 治法：滋養(yǎng)肝腎 代表方：左歸丸合地黃飲子加減 常用藥：地黃、首烏、枸杞、山萸、麥冬、石斛、當歸、雞血藤 中成藥：六味地黃丸 左歸丸功能滋補肝腎之陰，方中熟地、山藥、枸杞、龜板膠滋腎補肝，山茱萸、鹿角膠、冤絲子補肝腎益精氣。 地黃飲子功能滋陰補陽，化痰開竅。方中熟地、石斛、麥冬、五味子、山茱萸滋陰補腎；巴戟天、肉從蓉、附子、肉桂益精助陽；茯苓、遠志化痰；菖蒲、薄荷開竅利咽；生姜、大棗和中。二方合用具滋陰補陽，開竅化痰之功效。 若陰虛內(nèi)熱，舌紅，脈細數(shù)，宜去巴戟天、肉從蓉、附子、肉桂等溫陽之品； 若腰膝痰軟甚加杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰。 中風先兆 (1)頭痛、頭暈，中老年人中風前兆，會反復出現(xiàn)瞬間眩暈，突然自覺頭暈目眩，視物旋轉，幾秒鐘后便恢復常態(tài)，可能是短暫性腦缺血發(fā)作，俗是中風的先兆，應及早診治，防止中風發(fā)生?？砂橛幸曃镄D、惡心、嘔吐。頭痛的形式和感覺與往日不一樣，程度加重并變成持續(xù)性，有時固定在某一部位，這是血壓波動或腦血管痙攣的表現(xiàn)，往往是出血性腦中風的先兆。 (2)各種運動障礙：如四肢一側無力，或活動不靈、持物不穩(wěn)，有時伴肌肉痙攣在走路時雖末遇路障，意識也清楚，可卻突然跌倒在地，或者自己想走在路中央，但卻不自主歪向路邊出現(xiàn)行走不穩(wěn)癥；突然出現(xiàn)吐字不清，說話錯亂；吞咽困難、嗆咳；口嘴歪斜、流涎。另有一種稱為“一個半綜合征”，也是腦中風初期頗多見的癥狀，其表現(xiàn)為一側眼球既不能上下轉動又不能向左右旋展，另側眼球除向外側移動外，對其他方向亦不能旋轉，其機理是由于一只半眼睛的眼外肌肉不能運動所致。 (3)感覺障礙：口唇、面舌，肢體麻木，耳鳴、聽力下降，一過性視力模糊或失明。單眼突然發(fā)黑，看不見東西，幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復正常，醫(yī)學上稱單眼一次性黑朦，這是中老年人中風先兆最常見的癥狀，是因為腦缺血引起視網(wǎng)膜缺血所致。中風的又一信號是反復發(fā)作、眩暈欲吐、視野縮小或復視。 （4）、原因不明的跌跤。由于腦血管硬化，引起腦缺血，運動神經(jīng)失靈，可產(chǎn)生共濟失調與平衡障礙，而容易發(fā)生跌跤，也是一種中風先兆癥狀。 （5）、說話吐辭不清。腦供血不足時，使人體運動功能的神經(jīng)失靈，常見癥狀之一是突然說話不靈或吐辭不清，甚至不會說話，但持續(xù)時間短，最長不超過24小時，應引起重視，還有原因不明的口角歪斜、口齒不清或伸舌偏斜都要注意 (6)性格、行為、智能方面突然一反常態(tài)，如變得孤僻寡言，抑郁焦慮或急躁多語，喪失正常的理解判斷力無故發(fā)笑或哭淚，且難以自制，有時突然見到熟人明知是誰，卻喊不出名字，甚至連日常用品也叫不出，整天昏昏欲睡。后三種表現(xiàn)可以是一過性的，也可以反復發(fā)作或逐漸加重，常常是缺血性中風的先兆。哈欠不斷。如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)，是中風病人的先兆。 中風患者常因旁邊的人沒有適時發(fā)現(xiàn)中風的征兆，延誤救治而使患者腦部受損。記住 STR 三步驟 S ：（smile） 要求患者笑一下 T ：（talk） 要求患者說一句簡單的句子 （要有條理，有連貫性），例如：今天天氣晴朗。 R ：（raise） 要求患者舉起雙手 注意：另外一項中風癥兆 是：要求患者伸出舌頭，如果舌頭「彎曲」或偏向一邊，那也是中風的征兆。 一級預防 阻止發(fā)生腦血管病 高血壓治療目標 一般成人 ＜140/90mmHg 伴有糖尿病 ＜130/85mmHg 伴有腎臟疾病 ＜125/75mmHg *原則：應注意降壓不要過急過快 心臟病的防治 成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病 確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日） 冠心病高?；颊咭矐冒⑺酒チ?50～150mg/日) 血脂異常的防治 1、成年人應定期復查血脂；重視并采用生活方式治療；對既往有卒中或冠心病史，且總膽固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；甘油三酯（TG）增高選用貝丁酸類藥物治療； 2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目標：無CHD和＜2個CHD危險因素者，目標：<160mg/dl；無CHD但＞2個CHD危險因素者，目標：<130mg/dl；確定有CHD或其他動脈硬化性疾病：目標<100mg/dl。 糖尿病的防治建議 1、有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖，必要 時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)； 2、糖尿病患者應控制飲食、加強體育鍛煉活動， 2～3個月血糖控制仍不佳，應使用藥物治療； 3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平。 無癥狀性頸動脈狹窄 多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療； 對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療 吸煙 吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其對缺血性腦卒中更是確定的危險因素（ RR 2.5～5.6）；吸煙加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低HDL-C 等； 被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）。 酗酒 1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管??； 2、喝酒者應適度，不可酗酒； 3、男性飲酒者每天喝白酒應＜50ml（一兩），啤酒＜ 640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）； 女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒。 其他危險因素 急性腦血管病的二級預防 1.養(yǎng)成良好的生活習慣：生活規(guī)律、合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡 2.控制危險因素：見一級預防+防治抑郁癥 3.抗血小板聚集、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療 A.單用阿司匹林； B.聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復方制劑，每日二次； C.有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選用氯吡格雷。 急性腦血管病的二級預防 4、抗凝治療 卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始； 非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。 注意：INR值應控制在2.0～3.0之間 5、動脈頸動脈內(nèi)膜剝除術 6、血管內(nèi)支架置入術 其他危險因素 缺乏體育活動：成年人每周應有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘。 口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。 飲食營養(yǎng)素攝入不合理：飲食種類應多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日。 三級預防 降低死亡率，減輕殘疾程度 并發(fā)癥的防治 護理 康復 卒中后常見的并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)：高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇 內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質紊亂、體溫異常 心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞 呼吸系統(tǒng)：肺炎與肺部水腫 消化系統(tǒng)：上消化道出血、吞咽困難 泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染 防御系統(tǒng)：褥瘡、各種感染 卒中的康復原則 康復應盡早進行 調動患者積極性 康復應與治療并進 康復是一個持續(xù)的過程 卒中的心理療法 現(xiàn)狀：重視極其不夠。60%的卒中患者最后會患抑郁 診斷：心理障礙與精神異常分不清 環(huán)境：個人心理、家庭氛圍、社會環(huán)境有很多不健 康的成分 治療：診斷不準確、治療不充分 隨訪與疾病監(jiān)控 由于卒中患者的復發(fā)率極高，因此首次卒中發(fā)生后，防止卒中復發(fā)的工作就要長期計劃和堅持下去 建立患者醫(yī)療檔案 建立穩(wěn)定、可及的聯(lián)系方法 定期復查、身體檢查，防止新的危險因素出現(xiàn) 特殊人群的注意事項 老年人：心理問題往往被忽視，心臟?。ㄌ貏e是非瓣膜性房顫）常見；動脈粥樣硬化問題更重。 妊娠婦女：注意高凝狀態(tài)、妊娠高血壓問題。 青年人：病因方面除動脈粥樣硬化外，應注意心臟疾病、血管畸形、高同型半胱氨酸血癥的問題。 卒中的護理提示 觀念的變化 在改善卒中患者預后方面，醫(yī)生所起的作用往往不及高質量的護理工作。 護理方法 - 基本的護理工作 - 病情的動態(tài)觀察 臨證備要 結合辨病，掌握其預后。 正確使用通下之法。 出血性中風可配涼血化瘀法 中風后遺證口眼歪斜的治法，祛風、除痰、通絡，方用牽正散 小 結 概念：中風多見于四十歲以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。 病因：原始病因以情志不調, 久病體虛, 飲食不節(jié), 素 體陽亢為主。誘發(fā)因素主要為煩勞、惱怒、醉飽元常、氣候變化等。 病位在腦, 涉及到心。 病理基礎為肝腎陰虛, 病理因素為（肝）風、痰、火和血瘀。 病機主要為陰陽失調, 氣血逆亂, 上沖于腦。輕者中經(jīng)絡, 重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分, 閉證邪勢盛, 多見痰火內(nèi)閉; 脫證正氣虛, 可致陰竭陽亡。 西醫(yī)病因病理 發(fā)病因素 1.血管壁病變 2.血液成分改變 血液黏稠度增高 凝血機制異常 3.血流動力學改變 危險因素 腦出血： 好發(fā)于55歲以上中老年人，多有高血壓病史。 常于體力活動或情緒激動緊張時突然起病。 一般無前驅癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。 初始癥狀為劇烈的頭痛及嘔吐，或出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等。 病情進展迅速，多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。 臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血部位和 出血量。 腦出血 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊區(qū)）出血 腦葉出血 橋腦出血 小腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。 發(fā)病前一般沒有前驅癥狀，起病急驟。 情緒激動及激烈運動（如用力、咳嗽、排便、性生活等）為常見的發(fā)病誘因。 臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。多伴有惡心、嘔吐。 體檢最有意義的陽性體征是腦膜刺激征，常在6~12小時甚至三天才出現(xiàn) 。 臨床表現(xiàn) 二、 腦栓塞 起病急驟，常無任何先兆癥狀，通常數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀迅速出現(xiàn)并達頂峰。 年齡、性別： 腦部癥狀 ：突然偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等 。 局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基本相同。 判斷心臟栓子的來源 ： 臨床表現(xiàn) 三、腔隙性腦梗死 為直徑在0.2mm~15mm的囊性病灶，呈多發(fā)性。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋。 癥狀輕、多樣，可表現(xiàn)為肢體純感覺障礙，一側或單個肢體的純運動障礙，也可偏身感覺及運動障礙；也可出現(xiàn)共濟失調，構音障礙—笨拙手癥等 。 神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在24~72小時可恢復，最長約三周時間。 臨床表現(xiàn) 四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 瞬間癥狀發(fā)作，絕大多數(shù)無意識障礙，隨缺血部位不同而表現(xiàn)有異。 椎動脈系統(tǒng)：眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：肢體偏癱、單癱、感覺障礙、失語、偏盲等表現(xiàn)。 神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時恢復，最長不超過24小時。 椎動脈系統(tǒng)TIA常反復發(fā)生。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA有可能成為腦梗死的先兆癥狀 危重表現(xiàn) 起病急驟，病程進展迅速 持續(xù)血壓升高 瞳孔不等大等園或針尖樣瞳孔 呼吸改變 短短時間內(nèi)超高熱或嘔吐咖啡樣物 顱腦CT檢查證實大量腦出血或大面積腦梗塞 西醫(yī)治療 腦出血 一般治療 脫水降顱壓，減輕腦水腫 控制高血壓 亞低溫治療 對癥處理 手術治療 西醫(yī)治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血 一般處理及對癥治療 降低顱內(nèi)壓 防治再出血 防治腦動脈痙攣及缺血 防止腦積水 西醫(yī)治療 腦梗死 一般治療 調控血壓： 收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185~210mmHg或舒張壓在115~120mmHg之間，也不必急于降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，防止血壓降得過低。 腦梗死 溶栓治療 腦梗死 適應癥：①急性缺血性卒中，②發(fā)病3小時內(nèi)或MRI指導下6小時內(nèi)，③年齡≥18歲及≤75歲，④血壓低于180/110mmHg,⑤無意識障礙，⑥癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時，⑦頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)于本次癥狀相對應的低密度梗死灶，⑧患者或家屬同意。 相對禁忌癥：①意識障礙，②CT顯示早期大面積病灶，③2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術，④過去3個月患有卒中或頭部外傷，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L，⑦卒中發(fā)作時有癲癇，⑧以往有腦出血史，⑨妊娠，⑩心內(nèi)膜炎、急性心包炎，以及嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭等。 腦梗死 溶栓治療 絕對禁忌癥：①TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者，②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血，③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg，④治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM，⑤在過去14天內(nèi)有大手術和創(chuàng)傷，⑥活動性內(nèi)出血，⑦7天內(nèi)進行過動脈穿刺，⑧病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝劑（華法令）或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應用肝素者 腦梗死 抗凝治療 降纖治療 抗血小板粘聚治療 腦保護治療 降顱壓治療 預后 依伴發(fā)病、卒中的嚴重程度、年齡和卒中后的并發(fā)癥的不同，急性腦卒中的預后大不相同。 死亡率：30天總死亡率28%，缺血性卒中為19%。 致殘率：31%存活者須照顧、20%行走須幫助、71%在長期隨訪中缺乏工作能力。 復習思考題 1、名詞解釋：中風、中經(jīng)絡、中臟腑、閉證、陰閉、 陽閉、脫證、口僻？ 2、中風的病因病機概要？ 3、中風與厥證、痙證、痿證、癇證區(qū)別？ 4、中風的治療原則有哪些？ 5、中風分幾期？各期的證、治、方、藥是什么？ 典型病例 王某，男，55歲?；颊咚伢w壯實，患有頭暈，但不影響勞動，性情急躁，大便干結，尚能每日一行。昨日突然頭暈甚重，繼之言語不利，左側半身不遂，面部歪斜，神志尚清，經(jīng)西醫(yī)診斷為腦血栓形成，舌紅苔黃膩，脈細弦。 典型病例分析 辨證：中風（肝腎陰虛，風陽上擾型） 病機簡析： 患者素體陽亢，肝失疏泄——故有頭暈、急躁、便干。 肝腎陰虛，陽亢化風，風陽內(nèi)動，肝風夾痰上擾，流竄經(jīng)絡，經(jīng)絡不利——突然言語不利，半身不遂，面部歪斜 神志尚清——中經(jīng)絡 舌紅苔黃——熱 苔膩——痰濁 脈弦——主肝 治法：滋陰潛陽，熄風通絡 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減 病例一 某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，后訴頭痛，不能坐穩(wěn)，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應，按壓眶上神經(jīng)無反應，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內(nèi)容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。 1、診斷？ 病例一 1、診斷？ 2、應急處理？ 3、預后？ 病例一 本病特點： 起病急 頭痛，憋悶先兆 短時間內(nèi)深昏迷、發(fā)熱、嘔吐咖啡樣物 血壓過高 一側瞳孔縮小 預后：極差，病人很快呼吸停止、死亡。 病例二 李某、男，71歲，2004年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。經(jīng)緊急CPR后轉ICU繼續(xù)救治，即查心電圖：偶發(fā)室性早搏，ST-T未見異常改變。 1、診斷？ 全院會診一致認為是急性心肌梗塞引起的猝死，請杭州專家會診同意該診斷。 2、確定？還缺什么？ 病例二 追問病史：患者發(fā)病前有眩暈癥狀3天，血壓不高，猝死時搶救醫(yī)生明確的敘述呼吸先停后心臟停搏。 CT檢查（約4天后）顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量腦出血。 急性心肌梗塞排除！ 病例二 本病的關鍵點： 近期有眩暈病史，放映腦血管可能有病變。 猝死時呼吸先停，其原因可能由于顱內(nèi)高壓或呼吸中樞受壓所至。 AMI一般有先兆臨床表現(xiàn)。 臨床醫(yī)生常常把老年人猝死都歸于心臟，實際上腦干梗塞、顱內(nèi)出血等也可以造成猝死。 病例三 李某，女60歲，因眩暈發(fā)復發(fā)作，伴惡心欲嘔，曾在某醫(yī)院急診就診，考慮頸椎病，給與輸液治療，癥狀未見明顯好轉，5月12日上午癥狀加重，眩暈，如天眩地轉，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，隨至本院急診，時見病人清醒，自訴眩暈欲嘔，左側肢體乏力，肌力4級，無耳鳴，平素有高血壓病史及糖尿病史，堅持服藥，測血壓為145/90mmhg，即行顱腦CT提示未見異常。以“眩暈（腦梗待排）收入病房。 病例三 下午5時許病人病情加重，煩躁，神志欠清，呼吸困難，即送ICU，血氣分析提示二型呼衰，給與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，查體病人昏迷、右側瞳孔約1.5mm,對光反射消失，左側瞳孔3.0mm。 問：病人的診斷？還需要什么檢查？預后？ 病例三 本病是一個連續(xù)過程，眩暈可能是細小栓子脫落所致。 病人突然神智不清、呼吸困難、煩躁、沒有呼吸系統(tǒng)的病史及臨床表現(xiàn)，考慮為中樞性呼吸衰竭，建議行CT檢查。 24小時后CT證實為大面積腦梗塞。 病人預后較差。 病例四 馮某，女，35歲，因發(fā)熱、疲倦乏力、尿少到門診就診，患者平素無任何病史，一個多月前咽痛，發(fā)熱，服藥后癥狀緩解，但近一個月來一直低熱，乏力漸明顯。查體：貧血貌，面色潮紅，體溫37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可聞及4-5級雜音，雙肺檢查無異常，舌尖紅，苔薄，脈細數(shù)。查血、尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞輕度增高，中-重度貧血，尿分析基本正常，隨以“發(fā)熱、貧血查因”收入院。 病例四 入院第三天，患者突然出現(xiàn)意識障礙，四肢軟癱，肌力0級。 問：為什么？該做哪些檢查？ 病例四 病人長時間低熱、疲倦、進行性貧血、心臟聽診有明顯病理性雜音，應考慮亞急性細菌性心內(nèi)膜炎可能。 突然出現(xiàn)神智不清、四肢軟癱考慮為細菌性栓子脫落引起急性腦栓塞。 行床旁心臟彩超證實細菌性心內(nèi)膜炎、可見二尖瓣附著大量血栓、關閉不全。 CT證實雙側大腦有低密度灶。 急性期腦梗死(栓塞性） |
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