脛神經(jīng)是最明顯的分支，可在內(nèi)踝水平超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯；

脛神經(jīng)常位于脛后動脈的后外側(cè)，拇（足母）長屈肌腱內(nèi)側(cè)。脛后動脈前方為脛骨后肌和趾長屈肌肌腱；

腓淺、腓深神經(jīng)和腓腸神經(jīng)位于皮下組織，因此它們很表淺；

腓深神經(jīng)非常細(xì)小可能很難定位，該神經(jīng)大概位于脛前血管（踝關(guān)節(jié)上方）和足背動脈（踝關(guān)節(jié)下方）附近。

• 患者仰臥，腳踝處墊枕給予支撐，露出小腿和足的前內(nèi)側(cè)部分;

• 皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，10-15MHz的超聲探頭橫向置于內(nèi)踝上方定位脛神經(jīng)（短軸視圖）;

• 脛神經(jīng)縱向超聲視圖也是很容易顯示的（長軸視圖）;

• 優(yōu)化超聲機(jī)成像能力，選擇適當(dāng)?shù)囊曇吧疃龋ㄍǔＴ?-2cm以內(nèi)），聚焦范圍（通常在1-2cm以內(nèi)）和增益。

左內(nèi)踝12 MHz曲棍球超聲探頭

• 在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面進(jìn)行系統(tǒng)解剖學(xué)掃查；

• 內(nèi)踝骨性結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)（骨性聲影）；

• 將超聲探頭稍向后方移動，以確認(rèn)脛后肌腱和趾長屈肌肌腱。二者均位于踝關(guān)節(jié)屈肌支持帶內(nèi)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈曲時二者超聲下顯示為高回聲滑動狀態(tài)；

• 然后確定搏動的脛后動脈（可選用超聲多普勒）；

• 踝關(guān)節(jié)脛神經(jīng)通常呈圓形或橢圓形，蜂窩狀，通常位于脛后動脈后方；

• 向近端追蹤脛神經(jīng)，脛神經(jīng)在小腿位置其直徑更粗大，越靠近頭側(cè)越容易識別。在超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°后，縱向掃查脛神經(jīng)依然容易識別。

腓淺神經(jīng)，腓總神經(jīng)的分支之一，位于腓骨短肌和小腿遠(yuǎn)端外側(cè)部分的肌間隔之間；

它最終穿過小腿筋膜變?yōu)檫h(yuǎn)端表淺神經(jīng)，腓淺神經(jīng)阻滯可以為足背區(qū)域提供麻醉。

• 患肢放于手術(shù)床上，屈髖屈膝，髖膝關(guān)節(jié)輕微內(nèi)旋；

• 皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，將高頻超聲探頭放置在小腿外側(cè)遠(yuǎn)端1/3處，橫向掃查定位腓淺神經(jīng)；

• 首先辨識腓骨及其高回聲骨性輪廓，形狀類似倒V；同時還要確認(rèn)小腿外前方肌間隔的肌肉。

• 腓骨上緣外側(cè)為腓骨?。韫情L肌和短?。?，前側(cè)為趾長伸肌。腓骨前角上方，腓淺神經(jīng)在腓骨肌和趾長伸肌之間的肌間隔內(nèi)向上走行；

• 當(dāng)超聲探頭向遠(yuǎn)端移動時，這種細(xì)小高回聲神經(jīng)首先在小腿筋膜深處可見，然后刺穿筋膜進(jìn)入皮下；

• 在小腿近端腓淺神經(jīng)位于小腿筋膜下方（如下圖）。

• 箭頭=腓淺神經(jīng)

• 在小腿遠(yuǎn)端腓淺神經(jīng)位于小腿筋膜上方（如下圖）

• 箭頭=腓淺神經(jīng)

腓深神經(jīng)是位于足踝部足背動脈附近的淺支神經(jīng)。

皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，將10-15MHz的超聲探頭放置足背踝間線位置，橫斷面（短軸）掃查足背動脈；

目的是尋找到足背動脈和拇（足母）長伸肌腱外側(cè)明顯低回聲的腓深神經(jīng)。

腓深神經(jīng)比較細(xì)小，因此清晰顯示非常困難。

腓腸神經(jīng)支配足外側(cè)面感覺，包括第5足趾。腓腸神經(jīng)作為純粹的感覺神經(jīng)，在踝關(guān)節(jié)水平與小隱靜脈伴行并在同一淺筋膜鞘內(nèi)。

患者輕微側(cè)臥位，以暴露外踝上方、小腿外側(cè)。

• 皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，將高頻超聲探頭置于外踝上方，首先定位小隱靜脈；

• 當(dāng)小腿近端應(yīng)用止血帶時，小隱靜脈回流受阻進(jìn)而擴(kuò)張，靜脈更容易顯現(xiàn)；

• 然后使用10-12MHz高頻超聲探頭捕獲腓腸神經(jīng)的橫斷面圖像，其超聲圖像通常是高回聲、圓形、細(xì)小的，神經(jīng)通常在小隱靜脈的前面或后面。

沿著小隱靜脈的走行向近端和遠(yuǎn)側(cè)移動超聲探頭，神經(jīng)顯影是具有挑戰(zhàn)性的。

隱神經(jīng)是股神經(jīng)的最大皮支，在膝關(guān)節(jié)下方沿著脛骨表面與大隱靜脈伴行；

在小腿的遠(yuǎn)端1/3段有一個共同的筋膜包裹大隱靜脈和隱神經(jīng)。在腿的下1/3段，隱神經(jīng)在脛骨后方向脛骨內(nèi)側(cè)延伸走行；

隱神經(jīng)阻滯可以為內(nèi)踝區(qū)域和足內(nèi)側(cè)提供麻醉。

患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)外旋，高頻超聲探頭置于內(nèi)踝近端，大概大隱靜脈的位置。

小腿上止血帶可使干癟、低回聲的大隱靜脈充盈，增強(qiáng)其可視化。細(xì)小、高回聲的隱神經(jīng)位于大隱靜脈前面或后面，不管怎樣，二者都位于同一筋膜平面。

超聲引導(dǎo)踝關(guān)節(jié)阻滯被認(rèn)為是基本技能水平操作，因?yàn)樽铚纳窠?jīng)都很表淺。

可以使用平面內(nèi)（IP）技術(shù)和平面外（OOP）技術(shù)。IP技術(shù)通常用于單次注射。

患者仰臥位，小腿墊在枕頭上，使用4-5cm 22-25G神經(jīng)阻滯針，超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，如圖所示：

• 阻滯針從超聲探頭后面進(jìn)針是最方便的，因?yàn)槊劰莾?nèi)踝阻礙了從超聲探頭前面進(jìn)針，阻礙進(jìn)針路徑；

• 從跟腱側(cè)面進(jìn)針接近脛神經(jīng)后方，并在支撐物（枕頭）和踝關(guān)節(jié)之間騰出一些進(jìn)針空間，以利于進(jìn)針，最好能讓患者小腿向外旋轉(zhuǎn)（橫向）或要求患者稍微向側(cè)面轉(zhuǎn)動；

• 目的將針尖置于脛神經(jīng)的兩側(cè)，同時不要刺穿脛后動脈。

• 神經(jīng)刺激通常沒有必要。

22-25G神經(jīng)阻滯針可以使用平面內(nèi)入路進(jìn)針，腓淺神經(jīng)靶向目標(biāo)通常在小腿筋膜上方（概率更大）或在小腿筋膜下方。

使用22-25G神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)或平面外技術(shù)進(jìn)針。

隱神經(jīng)可以使用面內(nèi)或面外技術(shù)進(jìn)針來阻滯。

• 患者體位和針尖位置與平面內(nèi)進(jìn)針的方法類似。

• 平面外技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)針便利、路徑短，并且容易將針尖放置在脛神經(jīng)的兩側(cè)。脛骨不再是進(jìn)針路徑上的障礙。

• 腓深神經(jīng)為位于足踝足背動脈附近的淺支神經(jīng)；

• 皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，將10-15MHz的超聲探頭放置在足背踝間線，橫斷面（短軸）掃查足背動脈；

• 目的尋找到足趾背動脈和拇（足母）長伸肌腱外側(cè)明顯低回聲的腓深神經(jīng)。腓深神經(jīng)比較細(xì)小，因此清晰顯示非常困難。

25G 2.5mm的阻滯針平面外技術(shù)進(jìn)針。

1、一旦針尖位置滿意，注射5-8ml的局麻藥；

2、實(shí)時觀察局麻藥注射，判斷擴(kuò)散是否充分。目的是觀察到低回聲局麻藥沿神經(jīng)周圍環(huán)狀擴(kuò)散，即甜甜圈征；

3、神經(jīng)周邊環(huán)狀擴(kuò)散完好，阻滯效果通常完善、充分；

4、如果局麻醉藥呈U形擴(kuò)散（擴(kuò)散可能不充分），注射一半藥量后將針尖移到神經(jīng)對側(cè)，注射剩余的局麻藥；

5、橫向或縱向從近端到遠(yuǎn)端掃查神經(jīng)，以檢查局麻藥的擴(kuò)散程度。

局部注射5ml局麻藥阻滯效果較完善。

1、如果腓深神經(jīng)顯示明確，在神經(jīng)兩側(cè)分別注射2～3ml局麻藥；

2、如果腓深神經(jīng)顯示不明確，在皮下動脈兩側(cè)分別注射2～3ml的局麻藥；

3、觀察局麻藥在神經(jīng)周邊充分環(huán)狀擴(kuò)散，層次在皮下、骨面上，與動脈在同一水平。

如果神經(jīng)不容易顯示，局部皮下注射在小隱靜脈周圍通常就足夠了。

如果神經(jīng)顯示不清，建議在大隱靜脈周圍注射局麻藥，通過浸潤的方式阻滯隱神經(jīng)所在的筋膜平面。

3-5ml局麻藥足以阻滯該神經(jīng)。

• 脛神經(jīng)不一定在脛后動脈的后面。有可能在脛后動脈前面，或者脛后動脈深面；

• 最好在小腿內(nèi)踝上方掃描，以確定局麻藥注射的最佳位置。通常的情況是，在小腿遠(yuǎn)端1/3脛神經(jīng)更粗大，更容易超聲顯示；

• 內(nèi)踝上方脛后肌腱和趾長屈肌腱類似于神經(jīng)結(jié)構(gòu)。它們位于脛神經(jīng)和脛后動脈的前方；

• 此外，當(dāng)向小腿近端掃描的時候，肌腱將延續(xù)于各自的肌肉中（超聲圖像上肌腱結(jié)構(gòu)消失）。

對于由后向前平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，考慮將病人患肢置于健肢上呈蛙腿體位更容易操作。

踝關(guān)節(jié)背側(cè)踝間線上方皮下局部浸潤是一種常用的阻斷腓淺神經(jīng)的技術(shù)；

然而，這種技術(shù)可能無法在踝部腫脹患者提供有效的麻醉/鎮(zhèn)痛。小腿遠(yuǎn)端腓骨上靶向腓淺神經(jīng)阻滯是一種更可靠的方法。

這兩個皮下神經(jīng)細(xì)小，因此可視化有難度?？梢酝ㄟ^小腿周圍扎止血帶來使隱靜脈回流受阻，進(jìn)而擴(kuò)張以利于超聲顯像。

原文鏈接：

http:///regional-anesthesia/specific-blocks/lower-limb/ankleblock.php

視頻鏈接：

索諾聲直播間之“神超達(dá)人”

網(wǎng)絡(luò)課程：第六講：超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯之中篇（關(guān)注“索諾聲超聲”微信公眾號后搜索即可）

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新青年特邀撰稿人：

柴  彬

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院