補瀉首先是一種治法。是針對虛證和實證分別采用增益（補）和減損（瀉）的方法。 早在《內(nèi)經(jīng)》就有“精氣奪則虛”、“邪氣盛則實”的記載?？梢晕虺鰝鹘y(tǒng)的“虛”指人體基本物質(zhì)精、氣、血、陰、陽等不足；“實”則指體內(nèi)停留和積蓄著不該停留和積蓄的物質(zhì)；不該停留和積蓄而停留和積蓄了才叫邪盛，如六淫侵襲及痰、飲、宿食、毒素、瘀血、癌腫、濁氣等。據(jù)此《內(nèi)經(jīng)》制定了“有余者瀉之，不足者補之”（《靈樞 根結(jié)》）、“實則瀉之，虛則補之，以平為期”（《素問 三部九候論》）的治療方法。在這一方法指導(dǎo)下，中藥運用人參、黨參、黃芪補氣，當(dāng)歸、龍眼、紫河車補血，附片、肉桂、干姜補陽，龜版、鱉甲、天冬、麥冬養(yǎng)陰，枸杞、核桃、豬脊髓益髓填精等。這些中藥首先是物質(zhì)，是體外的物質(zhì)，它們本身對人體有益，能顯著改善和提高人體某方面功能；它們的質(zhì)地、性味、色澤等又與體內(nèi)所對應(yīng)的缺失物質(zhì)（血色紅故赤茯苓、紅花補血；精為髓樣，精血互化故鹿膠、枸杞滋膩填精；津液屬陰，津傷多渴故玉竹五味酸甘化陰等）或相應(yīng)臟腑對味的需求（肝欲散，用辛補之；肺欲收，用酸補之）具有某種（互補）相似性，就形成了以補益藥物增其體內(nèi)不足之物，缺啥補啥的特色。對于實證，因為存在不該停留和積蓄的物質(zhì)，傳統(tǒng)瀉法就是要減損這些（有害）物質(zhì)；有害物質(zhì)種類繁多，瀉法種類也就很多。如利水滲濕用茯苓、澤瀉、前仁增加小便量次，瀉下用大黃、芒硝引發(fā)腹瀉，消導(dǎo)用山楂、谷芽、萊菔子化胃腸宿食，發(fā)汗解表用麻黃、桂枝令汗出，活血化瘀不離加快血循之桃仁、三七、益母草，枳實、厚樸、青皮通過增強胃腸蠕動并致呃氣和矢氣排放，使人饑餓而行氣等。每一類瀉法其瀉下對象和終極目標(biāo)非常明確，臨床效應(yīng)明顯。 正因為傳統(tǒng)補瀉針對的是體內(nèi)物質(zhì)。補法增益某種物質(zhì)，適應(yīng)證為某物質(zhì)不足；瀉法減損某種物質(zhì)，其減損方式為將某種多余物質(zhì)以汗、痰、尿、大便、矢氣、白帶等形式排出，或通過體溫、心律、代謝、言語、呼吸、運動等形式消耗掉?？梢姡a和瀉完全對立，水火不容。一旦辨證失誤，將減損多余物質(zhì)的瀉法施于物質(zhì)不足的虛證；或?qū)⒃鲆嫖镔|(zhì)的補法用于物質(zhì)過盛的實證，不但對治療無益，還會造成嚴重后果。所以傳統(tǒng)中醫(yī)才會處處強調(diào)辨證論治，時時提醒“謹守病機，各施其屬”，甚至還制定了（勿）“虛虛實實”之戒（《素問 五常政大論》“無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃”；《難經(jīng)》“陽絕補陰，陰絕補陽，是謂實實虛虛；《金匱要略》開篇告之“虛虛實實，補不足，損有余”）。 千百年來這種基于物質(zhì)補瀉的治法有效地指導(dǎo)著臨床。傳統(tǒng)中醫(yī)已經(jīng)將這種治法演繹到極致，積累了許多經(jīng)驗和有效方藥。 補瀉又是一種方法論。它是傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于如何認識人體和如何調(diào)節(jié)人體不同狀態(tài)的一種理論。它用正氣概括人體的狀態(tài)，用邪氣泛指人體內(nèi)外環(huán)境中的致病因子；用正邪相爭（進退）代表它們之間的關(guān)系；而其結(jié)果---正盛邪去（衰）代表好轉(zhuǎn)，代表無病，正虛邪盛則是疾病的共性。在補瀉理論中，中醫(yī)所謂正氣，已經(jīng)突破了氣、血、陰、陽、精、髓等基本物質(zhì)概念，它是人體健康狀態(tài)和適應(yīng)性與抗病能力的總體現(xiàn)。由于正和邪總是相對存在，互相作用（如《內(nèi)經(jīng)》所稱之“虛邪”）。建立在其基礎(chǔ)之上的補瀉治法才有攻補兼施，攻補先后、攻補多寡和多重攻補之不同。 針灸和推拿是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。當(dāng)然也會引入補瀉概念。但二者均是外治法，即它們不用藥，不像補益中藥那樣直接增益體內(nèi)某種物質(zhì)，也不似瀉藥那樣具有相應(yīng)的藥理基礎(chǔ)。它們的作用主要是通過對針灸和手法操作的某種規(guī)定（針灸進針、行針、留針與出針，推拿之力度、頻率、時間、方向等）和相應(yīng)部位與穴位的選擇而表現(xiàn)出來。即中藥補瀉為運用藥物，而針灸和推拿補瀉則體現(xiàn)于不同操作。由于補瀉方藥的藥理作用肯定，顯效明顯又快捷，其補瀉作用大多能證之臨床。而針灸和推拿補瀉由于只是對操作術(shù)式的規(guī)定，這種術(shù)式之間在療效上的差別目前缺乏符合循證醫(yī)學(xué)的比較，所以，不同操作術(shù)式之間是否有差別，是否存在對立的作用機制至今未明。又由于針灸和推拿，特別是推拿本身為一種幾乎無副作用的良性刺激，即使體虛之人誤用推拿補法，或體實之人誤用推拿瀉法，一般情況下也絕不會出現(xiàn)象中藥補瀉誤用人參、鹿茸和大黃、芒硝那樣的嚴重后果。 就操作方法而言，無論針灸還是推拿都為一組對立互根的因子。如針刺方向的迎隨（經(jīng)絡(luò)）及與呼吸的關(guān)系，行針的提插（提多與插多）與捻轉(zhuǎn)（左或右），出針的徐疾、按針孔與否等。推拿施力大小、頻率快慢、時間長短和力的方向等。針灸如果順經(jīng)脈、慢進針、呼氣進針，提少插多、左轉(zhuǎn)動，吸氣時出針、出針后速按針孔為補，則逆經(jīng)脈、快進針、吸氣時進針，提多插少、右轉(zhuǎn)動，呼氣時出針、出針后搖大針孔就為瀉。與之相應(yīng)，推拿規(guī)定力度弱、頻率慢、長時間、順經(jīng)絡(luò)和方向向上、向內(nèi)、向心、順時針為補，那么力度強、頻率快、短時間、逆經(jīng)絡(luò)、方向向下、向外、離心、逆時針就為瀉。二者必選其一?？梢?，針灸推拿的補瀉以規(guī)定行為術(shù)式為特征，它和建立在效應(yīng)基礎(chǔ)上的藥物補瀉是不能劃等號的！ 仔細分析發(fā)現(xiàn)推拿補瀉因子又可分為兩類。一類與刺激量有關(guān)，如力度強、時間長、頻率快顯然比力度弱、時間短和頻率慢對機體刺激強些。推拿量效關(guān)系研究[1]已經(jīng)提示機體對不同形式和不同量的刺激的耐受性不一樣，對不同形式和不同量刺激的應(yīng)答方式、速度和反應(yīng)程度也不同。如一定時間內(nèi)的輕推輕擦產(chǎn)熱，溫煦機體，為補；力度重長時間推擦則清熱涼血為瀉；產(chǎn)熱和瀉熱相互對立，符合補瀉理念。但遺憾的是并非所有對立著的因子都能如推法和擦法一樣產(chǎn)生相互對立的效應(yīng)，如腹瀉和便秘、小便清長與短少，易饑與厭食，神疲與煩躁等。由于補瀉本身對立，運用中藥補瀉顯示出的效應(yīng)又截然相反。這就給難以顯現(xiàn)對立效應(yīng)的針灸和推拿補瀉帶來困惑。但是，這類因子之間存在不同的效應(yīng)基礎(chǔ)卻不能忽視！臨床推拿在確立了手法（方案）之后，還特別強調(diào)根據(jù)不同的病癥和狀態(tài)選擇適宜的參術(shù)（力度、時間和頻率）就顯得重要了。 另一類因子就是方向。它有兩種情況。其一，與經(jīng)氣（血）循行有關(guān)。如迎隨補瀉和推橋弓。迎隨補瀉最早見于《內(nèi)經(jīng)》，本指進針時針尖方向。迎為針尖迎著經(jīng)脈來的方向，隨為針尖順著經(jīng)脈去的方向?！鹅`樞·小針解》規(guī)定“迎而奪之者，瀉也；追而濟之者，補也。”《靈樞·終始》也說“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和?！庇捎诮?jīng)絡(luò)實質(zhì)未明，人體模型的經(jīng)絡(luò)在真實人體的位置與深淺不能準(zhǔn)確確定；經(jīng)絡(luò)本身為管道系統(tǒng)，針刺僅僅是相對靜態(tài)的點或橫置于管道中的一根纖細針身，針尖的方向只關(guān)乎進針角度?？梢韵胂?，單憑迎和隨不同方向是難以改變管道系統(tǒng)內(nèi)物質(zhì)（氣血）運行規(guī)律的。筆者曾在內(nèi)關(guān)和足三里反復(fù)進行迎隨兩種針刺比較，發(fā)現(xiàn)它們與直刺除了“得氣”感稍弱外，并未見二者對人體效應(yīng)有差別。這也是許多學(xué)者懷疑《內(nèi)經(jīng)》迎隨補瀉并非針尖迎隨經(jīng)絡(luò)而是指候經(jīng)脈經(jīng)氣盛衰而治之的子午流注針法的原因[2]。推拿是從經(jīng)脈的某一點沿經(jīng)絡(luò)推向另一點，在推進過程中既有向下壓力，又有沿經(jīng)絡(luò)向前或向后的推進力，屬于動態(tài)。順經(jīng)脈推進，理當(dāng)加速原有經(jīng)絡(luò)氣血運行，逆向推進則可能阻礙原有氣血運行?？梢詫⑼颇糜c隨看作在某條經(jīng)絡(luò)的某一路段置入了一個特殊的氣血泵。順推（相隨）為正向泵，加強氣血運行；逆推（相迎）為反向泵，減緩氣血運行。氣血運行加強了，經(jīng)氣就旺盛，就興奮，就顯示出補的特性；氣血運行減弱了，經(jīng)氣就遲緩，就抑制，就顯示出瀉的特性。這是推拿和針灸迎隨補瀉之不同。 推橋弓是學(xué)術(shù)上公認的瀉（降）法。最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞 刺節(jié)真邪篇》謂“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄語。視足陽明及大絡(luò)取之，虛者補之，血而實者瀉之。因其偃臥，居其頭前，以兩手四指俠按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中而復(fù)止如前，熱去乃止。此所謂推而散之者也。”《內(nèi)經(jīng)》所舉病例為高熱、神昏，屬于實證無疑；根據(jù)原文其切推部位為“足陽明（胃經(jīng)）及大絡(luò)”；從“熱去乃止”和“此所謂推而散之者也”能肯定是瀉法，具體切推的方向卻為“下至缺盆”。即推進方向與足陽明胃經(jīng)走行方向一致，按迎隨補瀉理論當(dāng)為補，這與順補逆瀉相悖。然而，考查頸動脈血流方向，發(fā)現(xiàn)推橋弓方向與頸動脈血循相反；阻礙了血液運行，增加了管壁壓力，可能通過其內(nèi)在壓力感受器反饋性調(diào)節(jié)血壓；其機理類似古老的束悗療法[3]。即推橋弓沒有順（足陽明）經(jīng)，卻是逆（頸動脈）流。逆為瀉，從這點看，迎隨補瀉是有一定道理的，但強調(diào)順或逆其流而非空有之經(jīng)！ 推拿方向的另一種情況與氣血運行沒有明顯關(guān)系，方向只是對操作術(shù)式的說明。就操作而言，有直線和環(huán)形兩種。直線不上就下（向心與離心不過是該類術(shù)式的另一種解釋），環(huán)形不順時針就逆時針，別無選擇！這種情形下的方向補瀉很難顯示出截然相反的補瀉效應(yīng)。 線性操作的迷惘主要集中于五經(jīng)穴。在湘西，以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派崇尚“旋推為補，直推為瀉”；其旋推為在手指羅紋面上順或逆時針回旋，而直推則從指尖推向指根，即上推。在青島，以李德修為代表的推拿三字經(jīng)流派只用直推，規(guī)定“上推為補，下推為瀉”，下推為從指根向指尖方向推，上推則從指尖推向指根；其作為補法的上推恰與湘西小兒推拿流派瀉法相同。歷屆教材卻未能區(qū)分與說明，造成了線性推法方向上的混亂。湘西和青島小兒推拿流派為中國小兒推拿的主流。在湘西，僅懷化市每天接受小兒推拿的人數(shù)達數(shù)百，而在山東，青島市中醫(yī)醫(yī)院每天推拿小兒也很多。兩種流派的小兒推拿都有很好療效，卻未見相關(guān)副作用報道。本身就證實是五經(jīng)穴產(chǎn)生了作用，方向并不重要。 還有天河水和箕門。天河水位于前臂正中，腕橫紋至肘橫紋的一條直線；箕門穴位于大腿內(nèi)側(cè)，髕骨上緣至腹股溝的一條直線。二穴長于清熱瀉火，為瀉法代表。傳統(tǒng)二穴只上推而不下推。《保嬰神術(shù)按摩經(jīng)》還有“腎水一紋是后溪”，并兩次提到“推下為補上清之”。它們的推行方向也與上推為補相悖。 環(huán)形操作學(xué)術(shù)上更加混亂。最初提到方向的是《保嬰神術(shù)按摩經(jīng)》，其在脾土條例中說：“掐脾土，曲指左轉(zhuǎn)為補”，但當(dāng)時只是個案。其它環(huán)形操作，該書不提補瀉只談作用。如水底撈月“左運呵暖氣，主發(fā)汗，亦屬熱”，勞宮穴“右運涼，左運汗”，涌泉穴“左轉(zhuǎn)揉之止吐，右轉(zhuǎn)揉之止瀉”，仆參穴“左轉(zhuǎn)揉之補吐，右轉(zhuǎn)補瀉”等?？墒乔宕槤撯帧队卓仆颇妹貢穮s將“左轉(zhuǎn)補兮右轉(zhuǎn)瀉”總結(jié)為具有普遍意義的定律，這是造成混亂的原因之一。 《保嬰神術(shù)按摩經(jīng)》的另一特點是小兒推拿男左（手）女右。這也是明清時期小兒推拿的慣例。即男孩某穴左手左轉(zhuǎn)與女孩右手右轉(zhuǎn)功效對等。觀當(dāng)今小兒推拿，不分男女，通推左手。這是造成混亂的原因之二。 順時針和逆時針是鐘表傳入后的提法。（左）圖為意大利傳教士利瑪竇1583年（明萬歷十一年）來中國后設(shè)計制造的我國第一款機械鐘。其實，“左轉(zhuǎn)補兮右轉(zhuǎn)瀉”忽略了一個基本問題，就是左和右必須要有參照物。由于環(huán)形操作本身為圓圈軌跡。如（右）圖所示，上朝右則下朝左。且所有文獻都未說明左右是根據(jù)術(shù)者操作（起始）還是患者身體部位所在方向。清代小兒推拿家熊應(yīng)雄已經(jīng)注意到這一問題，他在《小兒推拿廣意》中提出“運太陽往耳轉(zhuǎn)為瀉，往眼轉(zhuǎn)為補”（即前補后瀉）；其參照物選擇耳和眼就很通俗易懂。而鐘表的順時針和逆時針在表示運動軌跡上顯然比左、右轉(zhuǎn)更直觀更合理。于是順時針和逆時針替代左右方向成為必然。但在左轉(zhuǎn)與右轉(zhuǎn)如何對接順時針和逆時針上又糾纏不清。如嚴氏謂“順摩為補，逆摩為瀉”為“傳統(tǒng)說法”[4]（根據(jù)鐘表傳入時間和文獻資料，“傳統(tǒng)說法”這一提法有待商榷），王氏則主要根據(jù)摩腹和現(xiàn)代對腸道蠕動方向的認識提出“逆摩為補，順摩為瀉”[5]。兩種說法均為現(xiàn)代教材，嚴、王又為推拿名師，這是造成混亂的第三大原因。 由于人體以正中線為軸左右對稱。除任督二脈外其它穴位左右各一。如果只強調(diào)順時針或逆時針運轉(zhuǎn)，則雙手操作時勢必出現(xiàn)圖1順時針和圖2逆時針的操作模型。這顯然不符合人類在慢長進化過程中獲得的雙手對稱操作定勢，而且非常別扭。所以，筆者建議在雙手同時操作對稱性穴位時，宜以圖3的外旋和圖4的內(nèi)旋描述。外旋發(fā)散，上升，可為補；內(nèi)旋內(nèi)收，下降，宜為瀉。這比單純用順時針與逆時針規(guī)定動作好些。 近年來不少學(xué)者致力于推拿方向的研究，取得了一些成果。如廖氏等針對不同方向摩腹的爭論，設(shè)計了“不同方向摩腹對胃腸動學(xué)影響的比較研究”[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)順時針和逆時針摩腹對健康人胃蠕動波數(shù)量、波幅、波的時間，2小時胃排空率和2小時胃完全排空例數(shù)，以及不同部位胃電圖（胃竇、胃體、胃大彎、胃小彎）和腸電圖（升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸）等指標(biāo)的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異[7] [8] [9]。廖氏還[10]比較了向上和向下捏脊，發(fā)現(xiàn)它們都能降低高血壓患者的收縮壓和脈壓差（與治療前比較P<0.05），但二者之間治療后即刻、10分鐘、30分鐘，其收縮壓、舒張壓、脈壓差和心率均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。李氏[11]觀察了上推和下推脾經(jīng)，證實其均有補脾效應(yīng)，卻無統(tǒng)計學(xué)差別。所有這些都支持我們關(guān)于“與經(jīng)脈和血流方向無關(guān)的推拿方向補瀉僅僅是一種對操作術(shù)式的規(guī)定，難以顯示出如藥物般的補瀉效應(yīng)”這一假說。究其因，推拿方向，特別是難以改變血流和經(jīng)脈動力學(xué)的操作方向，并不像時間、力度、頻率和面積那樣直接構(gòu)成刺激量，它們只關(guān)乎操作（刺激）的次序；如向上捏脊為“尾骶-腰椎-胸椎-頸椎”，向下捏脊則剛好相反，所以，它們對血流和經(jīng)脈循行的影響應(yīng)該很小。由于補瀉治法和理論在傳統(tǒng)中醫(yī)已經(jīng)根深蒂固，單憑目前有限的實驗和認識還難以完全揭示其實質(zhì)。但我們相信，隨著研究的深入，這一謎團終將被解開。 參考資料： 1.汪國宏，吳建賢，推拿療法作用機制研究進展，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006；21（9）：849 2.董勤，迎隨補瀉法古今運用探要；南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996；5：43-45 3.曠時恩，曠晉，束悗療法在傷病治療的臨床運用；中華推拿療法雜志，2004；2（4）：26 4.嚴雋陶，推拿學(xué)；中國中醫(yī)藥出版社，2009，11：112 5.王國才，推拿手法學(xué)，中國中醫(yī)藥出版社，2003，7：123 6. 國家中醫(yī)藥管理局2004年重點科研課題，項目編號0405IP52 7.廖品東，劉元華，羅敏等，不同方向摩腹對胃生物電影響的比較研究；四川中醫(yī)，2006；24（12）：92-93 8.廖品東，劉維菊，劉元華等，不同方向摩腹對腸電圖影響的比較研究；中醫(yī)雜志，2006；47（12）：165-166 9 廖品東; 洪明星; 田小平等，不同方向摩腹影響胃動力的即時效應(yīng)比較，按摩與導(dǎo)引 2006; 22(10): 2-4 10.廖品東，康志強，不同方向捏脊對高血壓患者即時效應(yīng)的臨床觀察，按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010；3：3-4 11.李華東，潘德軍，李華春，推脾土效應(yīng)的臨床研究，江蘇中醫(yī)藥，2002；23（5）：11-12 |
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