1 病案介紹

患兒，女，6 歲，2016 年 10 月 19 日初診。患 兒因感冒后心悸、氣短、咳嗽、自汗、活動(dòng)后加 重兩月余就診。時(shí)有痰多白色，手心熱。納差， 便約不暢，夜尿頻 2 或 3 次。北京兒童醫(yī)院、安貞 醫(yī)院診為病毒性心肌炎，多次心電圖及 Hoter 示: 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。舌質(zhì)嫩，苔白膩，脈細(xì) 寸弱。辨證屬氣陰兩虛、血瘀絡(luò)阻; 治以益氣復(fù) 脈、養(yǎng)陰通絡(luò)、升陷祛瘀; 處方以炙甘草湯合升 陷祛瘀湯加減，方藥組成: 炙甘草 15 g，火麻仁 10 g，生地黃 10 g，鮮地黃 10 g，桂枝 10 g，生姜 10 g，大棗15 g，阿膠6 g，太子參10 g，麥冬10 g， 五味子8 g，黃芪 15 g，柴胡 8 g，桔梗 10 g，山萸 肉 10 g，三棱 8 g，莪術(shù) 10 g，知母 10 g，蒲公英 15 g，白術(shù)30 g。14 劑，加黃酒50 mL 浸泡，水煎 服，每日 1 劑，早晚分服。

2016 年 11 月 7 日二診: 服藥 2 周后，患兒食 欲顯增，心悸、自汗、手心熱改善，咳嗽、痰多、 便約不暢、夜尿頻、舌象脈象仍如前。上方合二 陳湯加減以加強(qiáng)燥濕化痰治療。

2016 年 11 月 24 日 三 診: 服 藥 2 周 后， Hoter 示: 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失，P- Ｒ 間 期仍延長(zhǎng)。心悸無(wú)，自汗、手心熱、咳嗽、痰 多、便約不暢、夜尿頻明顯減輕。舌質(zhì)紅，苔 薄膩，脈細(xì)弦。效不更方，繼以上方合消瘰丸 加減鞏固。

2016 年 12 月 8 日四診: 服藥 2 周后，患兒諸 癥皆無(wú)，便漸暢。舌質(zhì)嫩紅，苔薄膩漸化，脈細(xì) 弦。繼以上方加味鞏固治療。

2017 年 1 月 24 日五診: 諸癥皆無(wú)，便暢。舌 質(zhì)嫩紅，苔薄膩漸化，脈細(xì)弦。Hoter 示: 竇性心 律。繼以上方加味鞏固治療。

2 討論

病毒性心肌炎、房室傳導(dǎo)阻滯在中醫(yī)學(xué)中皆 可歸屬于 “心痹 ”“心悸 ” “怔忡”范疇。心痹為 風(fēng)寒濕邪復(fù)感、內(nèi)舍于心。炙甘草湯出自張仲景 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》中 “傷寒， 脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之” 。此處 “傷寒” ， 應(yīng)注意有外感寒邪之病因，內(nèi)有陰陽(yáng)兩虛、心失 所養(yǎng)之心悸。本例 “感冒”病因正應(yīng)此說(shuō) 。 《素 問(wèn)·舉痛論》云 : “驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮 無(wú)所定，故氣亂矣。 ”張仲景在 《金匱要略》和 《傷寒論》中有 “心動(dòng)悸” “心下悸” “心中悸” “驚悸”等稱謂。虞摶在 《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健 忘證》中言 : “怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安 靜，無(wú)時(shí)而作者是也; 驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)， 而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也。 ”

本例患兒感冒后心悸、氣短、咳嗽、自汗， 伴痰多白色、手心熱、納差、便約不暢、夜尿頻， 舌質(zhì)嫩，苔白膩，脈細(xì)寸弱。故綜合辨證為氣陰 兩虛、血瘀絡(luò)阻，法當(dāng)以益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰通絡(luò)、 升陷祛瘀，初診處方以炙甘草湯合生脈散合升陷 祛瘀湯加減。炙甘草湯合生脈散合升陷祛瘀湯可 滋心陰、養(yǎng)心血、益心氣、溫心陽(yáng)、補(bǔ)肺氣、養(yǎng) 肺陰以使氣血充足、陰陽(yáng)調(diào)和，升陽(yáng)舉陷以使胸 中氣血通行。服藥 2 周后食欲顯增，心悸、自汗、 手心熱改善，而咳嗽、痰多、便約不暢、夜尿頻 仍舊。效不更方，故二診時(shí)原方加二陳湯加減以 加強(qiáng)燥濕化痰等治療，病情得以明顯緩解，二度 Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失，但一度房室傳導(dǎo)阻滯仍 存在( P- Ｒ 間期延長(zhǎng)) 。三診后，原方再加消瘰丸 加減，病情得以徹底緩解，直至五診時(shí)房室傳導(dǎo) 阻滯完全消失轉(zhuǎn)為竇性心律。方中炙甘草、黨參、 大棗補(bǔ)益中氣、化生氣血而為血脈之源，生地黃、 鮮地黃、麥冬、阿膠、麻仁補(bǔ)益心血、養(yǎng)陰通脈 道，桂枝通陽(yáng)氣而利血脈，故本方又名 “復(fù)脈 湯” 。但該方祛瘀通絡(luò)、益氣升陷稍顯不足，故合 升陷祛瘀湯 ［1 ］ 。升陷祛瘀湯是史載祥教授經(jīng)驗(yàn)用 方，由張錫純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯加味而 來(lái)，方由柴胡、升麻、桔梗、黃芪、知母、黨參、 山萸肉、三棱、莪術(shù)、益母草十味藥組成，適用 于大氣下陷之血瘀證。張錫純?cè)品街悬S芪補(bǔ)氣升 氣，其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)以濟(jì)之; 柴胡為 少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升; 升麻為陽(yáng) 明之藥，能引大氣之陷者自右上升; 桔梗為藥中 之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中; 黨參能培氣之 本，山萸肉能防氣之渙。朱良春認(rèn)為益母草具有 活血、利水之雙重作用，對(duì)于水、血同病或血瘀 水阻，堪稱對(duì)之佳品 ［2 ］ 。于上述補(bǔ)氣升陷藥中， 加入三棱、莪術(shù)，破血逐瘀，祛瘕消癥。張錫純 稱三棱、莪術(shù)性近平和，能治心腹疼痛等血凝氣 滯之證，若治瘀血積久過(guò)堅(jiān)硬者，原非數(shù)劑所能 愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無(wú)弊。故方中黃芪、 黨參、三棱、莪術(shù)合用，正如張錫純所言: 補(bǔ)破 之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦 較速。于大隊(duì)補(bǔ)益藥中佐以蒲公英清熱解毒，取 《靈樞·癰疽 》 “營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而 不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，雍遏而不得行， 故熱”之意。另患者自汗乏力，加五味子以酸斂， 合方中已有太子參、麥冬取 “生脈散” ，強(qiáng)化氣陰 兼顧。

病毒性心肌炎合并心律失常臨床并不少見(jiàn)， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)有效治療手段，預(yù)后不甚樂(lè)觀。本例 系純中藥治療，臨床癥狀消失，心律失?；謴?fù)正 常，此間未使用任何抗病毒、抗心律失常藥物， 是在宗 “傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之” 經(jīng)典理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，伍以 “升陷祛瘀” 等治法，疾病向愈。

參考文獻(xiàn)

［ 1］ 李春巖， 史載祥． 心血管疾病氣陷血瘀病機(jī)探討［ J］ ． 中醫(yī)雜志， 2014， 55( 20) : 1715- 1718．
［ 2］ 何紹奇． 朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集［ M］ ． 湖南: 湖南科學(xué)技術(shù) 出版社， 2016: 119．

作者簡(jiǎn)介: 陳輝，男，46 歲，碩士，副主任 醫(yī)師。研究方向: ICU 重癥疑難病的中西醫(yī)結(jié)合 治療。

來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：陳輝 史載祥