通陽不在溫而在利小便小議

                   2010岐黃學(xué)堂學(xué)員 王子喬 黃曉群 江雯 胡開妮 歐登科

原文縮影：“且吾吳濕邪害人廣，如面色白，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去陽亦衰微也；面色蒼者須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往然減身寒者，不可云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐火煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)查精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然則化熱一也。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同。                                       —— 葉天士《濕熱論·論》

葉氏此處所謂“熱病”并非單獨(dú)僅僅者外感六淫之“熱邪”和內(nèi)傷雜病所謂之“里熱”之證。此處的“熱病”是指“濕熱”、 “濕溫”一類的癥候。

1、濕熱邪氣的性質(zhì)：

眾所周知，“六淫邪氣”即是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。濕熱邪氣并非單為六淫邪氣之中的一類，而是“濕”與“熱”相兼為病。將濕與熱分離討論。

濕為長夏主氣。有內(nèi)濕和外濕之分。外濕多因氣侯或居住環(huán)境潮濕、涉水淋雨所致。長夏濕氣最盛，故多濕病。而內(nèi)濕多為疾病的病理變化的產(chǎn)物，多由于飲食不潔（節(jié)）所致脾陽受損，脾運(yùn)化水濕的功能失常，濕自內(nèi)生。其致病的特點(diǎn)有：濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；濕性重濁；濕性黏滯纏綿。

六淫認(rèn)為“火”為熱之極，是熱到極致的代稱。

我們認(rèn)為，此處所指的“熱”，并非是指六淫之熱邪，而是指一種病理表現(xiàn)的熱象或者是因濕久稽留于體內(nèi)而熱化，濕隨病人的體質(zhì)而“從陽化熱”。最終變生濕熱。

濕熱常常引起急性外感熱病—濕溫。初起時以身熱不揚(yáng)、身重肢體倦怠、胸悶脘痞、苔膩脈緩為主要臨床表現(xiàn)。起病較緩，病程較長、纏綿難愈，病變多在氣分，以脾胃病變?yōu)橹行摹?/span>

2、驅(qū)邪方法：

總則為祛濕清熱，并結(jié)合濕與熱的輕重病位具體而定。主要有以下幾種：

濕重于熱：

          ①濕邪阻遏膜原——疏利透達(dá)膜原

          ②濕邪困阻中焦——燥濕化濁

          ③濕邪阻滯腸道——滲利濕濁，宣通腑氣

熱濕并重：①濕熱固阻中焦——辛開苦降，清化濕熱

②濕熱蘊(yùn)毒——清熱解毒，通利化濕

③濕熱釀痰蒙弊心竅——清熱解毒，豁痰開竅

熱重于濕：①邪在衛(wèi)分——芳香辛散，宣肺化濕

②邪在氣分——清泄熱毒，燥濕健脾

          ③邪在營分——透熱轉(zhuǎn)氣，兼以清熱

          ④邪在血分——清熱涼血、止血化淤

此外應(yīng)注重宣通氣機(jī)（氣行則濕化），利小便（給邪以出路）

3、通陽與溫陽的區(qū)別

“通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同?！贝颂幟鞔_指出此“通陽”與雜證“通陽”有所區(qū)別。雜癥之“通陽”準(zhǔn)確來說應(yīng)是“溫陽”，是指用辛熱一類的熱性藥物來溫助陽氣的一類治療方法，針對的多是有陽虛病機(jī)的癥候。如脾胃陽虛所致的腹痛腹瀉一類的病癥就需用理中丸一類的處方溫中驅(qū)寒；腎陽虛當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，如金貴腎氣丸內(nèi)的附子、桂枝；心陽虛就得溫通心陽?？傊s病之通陽重在補(bǔ)虛，。而此處葉氏之“通陽”一般針對濕邪產(chǎn)生的多種病理產(chǎn)物（如痰飲、水濕之類）阻遏陽氣的敷布，而機(jī)體表現(xiàn)在外為陽虛的征象，但機(jī)體實(shí)際并非陽氣不足。

4、治法

然而葉氏所講“通陽”并非是由于陽氣虛衰所致的證候，而是因濕邪阻礙氣機(jī)布散于表，所以溫陽不能解決根本病因，更何況是濕溫為病。“溫邪”、“熱邪”屬陽，化熱速也，若直進(jìn)大量辛熱之品期待得以溫陽則必然致熱化更甚，病情惡化。綜上知葉氏所講通陽是使?jié)駸嶂盎?，則被遏的陽氣布達(dá)于表，所以采用的方法并非是單純溫補(bǔ)之法而是通利小便，因為水道調(diào)暢，小便通利，濕熱之邪則隨小便而出，濕熱泄出，陽氣之束縛解除，重布于四肢肌表，則可謂通利小便以通陽。總之概括來說治療濕溫、濕熱病，不在于溫補(bǔ)陽氣而在于“化濕調(diào)氣，濕去氣暢則陽自可布達(dá)。

5、注意

“通陽不在溫”并非是不可用溫性藥物，而是不用直接溫陽之品。祛濕是所用之藥物多為芳香燥濕之品，但與單純溫陽藥不同，且芳香理氣、化濕、燥濕之品同樣有祛濕而溫陽之功用，所以“利小便”也并非單單運(yùn)用利小便的藥物，需要“觀其脈證，隨證治之”。葉氏所概括“通陽不在溫，而在利小便”是治療濕熱、濕溫病的大法，并非只用此法就可以解除病邪。

6、病案分析

趙某，頭脹，胸身重著而痛，惡寒，發(fā)熱微嘔，脈濡，此濕阻氣分。

投以厚樸、薏苡仁、杏仁，白蔻仁，木通，茯苓皮、大腹皮、滑石、竹葉《臨證指南醫(yī)案·濕》。

濕邪阻遏衛(wèi)陽所以見頭脹，胸身重著而痛，惡寒。濕阻中焦，胃氣失和降而微嘔。治宜宣暢氣機(jī)，清熱利濕。方中杏仁開宣上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦脾胃之氣；薏苡仁甘淡性寒，淡滲利水而健脾，濕從下焦而去，三者共用為君?；ú?，竹葉甘寒淡滲，助君藥利濕清熱為臣；半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿，為佐?？梢姳痉街嘘枤獗蛔瓒舨⑽从眉冄a(bǔ)陽氣之藥，而是以調(diào)暢氣機(jī)，淡滲利水之藥為主兼以清熱之品，使水濕得排，氣機(jī)得暢，而陽氣自達(dá)，深合“通陽不在溫而在利小便“之旨。

                                                                   岐黃仁術(shù)加強(qiáng)班2班 第一小組:

                                                                       時間:2010 年11月11日