張家維教授分期論治中風(fēng)后肩手綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

王澍欣，趙瑋璇，錢桂鳳，郭翠萍，林國(guó)華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，廣東廣州510405）

         張家維教授出生中醫(yī)世家，為廣東省名中醫(yī)，從事針灸臨床、科研、教學(xué)50余載。其治病非常講究理、法、經(jīng)、穴、術(shù)，特別是在特色針法方面，造詣?shì)^深。筆者作為張老的學(xué)術(shù)繼承人，有幸跟師學(xué)習(xí)，頗有感悟。

肩手綜合征一般發(fā)生在中風(fēng)后的3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為12.5%～70.0%^［1］，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)。其發(fā)病率高、致殘率高、治療難度大。張老在精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古針法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代針法及新材料，推陳出新，針對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征不同分期的不同特點(diǎn)，分別運(yùn)用浮刺埋線、嶺南火針、挑治療法、透刺、透刺埋線等特色針法綜合治療，每獲良效，現(xiàn)分述如下。

1  Ⅰ期肩手綜合征的針灸特色治療

Ⅰ期肩手綜合征表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛；手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛^［2］。此期張老在常規(guī)針刺及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，多加用浮刺埋線來治療。

浮刺埋線是張家維教授根據(jù)皮部理論，在《內(nèi)經(jīng)》古針法——浮刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合《金針賦》之飛經(jīng)走氣法，以及穴位埋線療法，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，改良成為嶺南針灸新針法。操作：首先尋找肩關(guān)節(jié)周圍的陽性反應(yīng)點(diǎn)，即壓痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)或條索。然后在此點(diǎn)周圍    5 cm左右處，確定4~6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。將置有長(zhǎng)度為1.5cm可吸收手術(shù)縫線的埋線針頭與皮膚呈15°～30°夾角進(jìn)針，針尖方向直指陽性反應(yīng)點(diǎn)，刺入局部皮部，深度約2.5 cm。其后用“青龍擺尾”手法（進(jìn)針后，直向病所斜刺，持針勿轉(zhuǎn)，不進(jìn)不退，然后向左右慢慢擺動(dòng)針柄，如扶船舵狀，有行氣至病所的作用^［3］）進(jìn)行掃散，掃散幅度約60°～90°，掃散次數(shù)約7~10次。掃散完畢后，將針頭緩慢退出，線體埋植在穴位的皮下組織內(nèi)，然后用消毒干棉簽按壓針孔。每周治療1次，2周為一療程，1～2個(gè)療程有顯效。

浮刺法在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《靈樞·官針》曰：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)、短、大、小，各有所施……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”張老認(rèn)為此種淺刺，主要作用于皮部，并可通過皮部—孫脈—絡(luò)脈—經(jīng)脈的調(diào)節(jié)，起到調(diào)整臟腑虛實(shí)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽的治療作用。浮刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)選擇在痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)、條索周圍，針體運(yùn)行在皮下，針尖直指病所，與“以痛為輸”的理論不謀而合。試驗(yàn)研究證明：浮刺的即時(shí)止痛效果顯著^［4-6］，且其鎮(zhèn)痛效應(yīng)呈時(shí)效性遞減^［6］。穴位埋線法是在《內(nèi)經(jīng)》針法“靜以久留”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種特殊的穴位刺激法。通過線體在組織中被分解吸收，能對(duì)穴位起到良性的、緩慢的、長(zhǎng)效的針感效應(yīng)，既可發(fā)揮傳統(tǒng)針刺對(duì)人體功能的調(diào)節(jié)作用，又能發(fā)揮手術(shù)縫線對(duì)穴位的持續(xù)治療作用^［7-9］。與浮刺合用，相得益彰。“青龍擺尾”是《金針賦》中飛經(jīng)走氣四法之一。正如《靈樞·終始》所曰“氣至而有效”，此法大大提高了臨床療效。張老通過浮刺埋線，將浮刺、“青龍擺尾”、穴位埋線有機(jī)地結(jié)合在一起，使治療的刺激量增大、刺激時(shí)間延長(zhǎng)，可有效地緩解肩痛和活動(dòng)障礙，為肩關(guān)節(jié)的功能鍛練提供了良好的基礎(chǔ)。張老認(rèn)為此期患者，在浮刺埋線基礎(chǔ)上，配合常規(guī)的針灸治療及康復(fù)鍛練，可有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

2  Ⅱ期肩手綜合征的針灸特色治療

Ⅱ期肩手綜合征表現(xiàn)為肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮；手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限日益加重^［2］。張老多在常規(guī)針刺及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用挑治、透刺等特色針法綜合治療。

2.1  挑治療法

挑治療法，是通過使用特制針具在人體皮膚局部反應(yīng)點(diǎn)或穴位迅速、輕微、連續(xù)地挑刺皮膚或挑斷皮內(nèi)纖維治療疾病的一種外治療法。此法首見于晉代《肘后備急方》，源于“砭石”，成于“粗針”。挑治刺激部位淺，位于皮肉之間，當(dāng)屬《靈樞·官針》中的“絡(luò)刺”和“半刺”的范疇?！端貑枴てげ空摗分赋觯骸捌ふ撸}之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則注于府藏。”張老認(rèn)為“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，“皮”“絡(luò)”同病。外邪由皮部—絡(luò)脈—經(jīng)脈—臟腑傳入，內(nèi)在臟腑的疾病也可通過臟腑—經(jīng)脈—絡(luò)脈—皮部在體表的皮膚表現(xiàn)出來，可通過皮部的變化診斷經(jīng)脈臟腑疾病，同時(shí)通過刺激十二皮部，來調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)和臟腑功能，使陰平陽秘，達(dá)到治療的目的。張老此期所選用的是挑擺法和挑罐法^［10］。術(shù)者右手持手術(shù)巾鉗，先打開約3 cm寬，對(duì)準(zhǔn)肩部陽性反應(yīng)點(diǎn)兩旁，刺入皮膚（約真皮層）后，夾緊巾鉗，然后做有節(jié)奏的前后各60°提拉和半徑為1 cm左右的環(huán)狀搖擺，每個(gè)挑治點(diǎn)提拉及搖擺各1 min左右。挑完出針后再以針口為中心，加拔一個(gè)火罐^［10］，留罐5 min。出罐后，活動(dòng)患側(cè)上肢1～2 min，分別予以肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收，各個(gè)方向均以最大活動(dòng)度為限，每個(gè)方向活動(dòng)3～5次，注意活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔。每周治療1次，2周為一療程，視病情治療2～4個(gè)療程。張老認(rèn)為，此期患者肌肉明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限日益加重，若僅使用一種刺激方法，恐難以奏效。挑治療法集皮部刺激、針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)、按摩效應(yīng)、肌肉剝離松解效應(yīng)、機(jī)體組織損傷的后效應(yīng)等多種效應(yīng)于一體^［10-11］，可明顯降低C反應(yīng)蛋白和血沉，促進(jìn)炎性因子吸收，防止關(guān)節(jié)組織再粘連^［12］。張老認(rèn)為治療后如能配合攣縮關(guān)節(jié)的拉伸，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)明顯增加。

2.2  透刺療法

透刺療法首見于元代王國(guó)瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中的《玉龍歌》:“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”。此處的“一針兩穴”即今日之透刺。透刺療法，溝通表里經(jīng)、鄰近經(jīng)的氣血，增強(qiáng)刺激量，針感擴(kuò)散傳導(dǎo)，直達(dá)病所，可起到分刺兩穴所不能起的作用^［13-14］。腕、指關(guān)節(jié)攣縮變形者取腕骨透三間，肩關(guān)節(jié)攣縮變形者取肩髃透極泉、臑會(huì)透中府。腕骨及三間均為手部近部取穴，腕骨穴為手太陽小腸經(jīng)穴，三間穴為手陽明大腸經(jīng)穴，太陽為開，陽明為合，取此兩經(jīng)穴行透刺，可舒筋解痙，使開合有度。肩髃、臑會(huì)、極泉、中府均位于肩關(guān)節(jié)周圍，屬近部取穴。極泉穴為手少陰心經(jīng)穴，心主血脈，故此穴可疏通血脈。中府為肺經(jīng)募穴，“肺朝百脈”，刺激該穴，可調(diào)理十二經(jīng)脈之氣血。張老強(qiáng)調(diào)，此透刺法的即時(shí)療效較好，患者攣縮的指關(guān)節(jié)往往能瞬間打開。張老多采用0.35 mm×75 mm的針灸針，直刺進(jìn)針后，針尖向所透刺的穴位，行緩慢捻轉(zhuǎn)，邊提插邊進(jìn)針，直至透至透刺穴位皮下，但又不穿透皮膚。但此期治療難度高，絕非一針透刺即可痊愈。出針后，患者肩、手部的攣縮會(huì)重新出現(xiàn)，但較治療前有所減輕。此法隔日1次，留針30 min，2周為一療程。隨著治療次數(shù)的增加，治療效應(yīng)的累積，攣縮會(huì)漸漸好轉(zhuǎn)。

張老認(rèn)為挑治和透刺兩法宜有機(jī)結(jié)合使用，方能提高療效。

3  Ⅲ期肩手綜合征的針灸特色治療

Ⅲ期肩手綜合征表現(xiàn)為手部皮膚、肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X 線可見廣泛骨質(zhì)疏松癥，損害不可逆轉(zhuǎn)^［2］。張老多在常規(guī)針刺及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用嶺南火針、透刺埋線等特色針法綜合治療。

3.1  嶺南火針

嶺南火針是一種將特殊針具燒紅，迅速刺入人體一定部位或穴位，并迅速退出，以治療疾病的中醫(yī)外治法。它具有溫、通、補(bǔ)、清、消作用?！鹅`樞·官針》曰：“九針之名，各不同形……九曰大針，長(zhǎng)四寸……大針者，尖如挺，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”“凡刺有九，以應(yīng)九變……九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也”?！毒霸廊珪吩疲骸胺泊蠼Y(jié)大滯者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也”。火性屬陽，陽可升散，開瀉暢達(dá)，嶺南火針有引氣和發(fā)散之功，溫通之性強(qiáng)而力量集中，能直達(dá)肌膚筋肉，因而可使火熱毒邪外散，引熱外達(dá)。通過灼烙人體腧穴腠理而開啟經(jīng)脈脈絡(luò)之外門，給賊邪出路，達(dá)到開門驅(qū)邪之功^［18］，加上火針針身較普通針灸針粗，借助火力，出針后針孔不會(huì)馬上閉合，使有形之邪可以直接排出體外，使邪毒得清。正如《針灸聚英》云：“蓋火針大開其針孔，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”^［15］。因此，嶺南火針可以治療各種由于經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行受阻引起的疾病^［16］。張老認(rèn)為，針對(duì)Ⅲ期肩手綜合征特點(diǎn)，宜使用嶺南火針對(duì)手三陽經(jīng)循經(jīng)散刺。即用火針疏散地針刺病變部位的針刺方法，一般選擇細(xì)火針（0.5 mm×40 mm），每隔1.5 cm左右針刺1針，以淺刺（1～2 mm）為宜。每周治療1次，2周為一療程，視病情治療2～4個(gè)療程。陽主動(dòng)，此時(shí)運(yùn)用此法，可鼓動(dòng)三陽經(jīng)之陽氣，起到溫經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)肌健力之功。加上點(diǎn)刺具有溫陽作用的大椎、百會(huì)、百勞、關(guān)元等穴，可大大加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之功，以求膚溫升、萎肌長(zhǎng)、關(guān)節(jié)舒。

3.2  透刺埋線

透刺埋線是張老結(jié)合長(zhǎng)針透刺和穴位埋線，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐、改良的嶺南針灸新針法。長(zhǎng)針透刺和穴位埋線的特點(diǎn)前文已有介紹，在此不再贅述。張老認(rèn)為，患者發(fā)展到Ⅲ期肩手綜合征，病程已久，病位已深，正如《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”。因此，張老此期選用透刺埋線來治療，選穴同Ⅱ期肩手綜合征時(shí)透刺法，用安爾碘溶液常規(guī)消毒穴位后，戴無菌手套。以一次性7號(hào)腰穿針作埋線套管。先取出針芯，將針頭的斜切面朝上，用消毒鑷子將一段1.5 cm長(zhǎng)的3-0可吸收性外科手術(shù)縫線平穩(wěn)置入于針頭約0.8 cm，縫線外露部分順著針頭斜切面的后緣反折。左手繃緊或捏起局部皮膚，右手以拇示兩指持針，將針頭與皮膚呈15°～30°夾角，刺入局部約4～6 cm，針尖方向直指透刺穴位，徐徐刺入，緩緩提插，導(dǎo)氣同精，行針至針下滑利后，將針頭緩慢退出，線體埋植在穴位內(nèi)，然后用消毒干棉簽按壓針孔。每2周治療1次，4周為一療程，視病情治療2～3個(gè)療程。埋針后配合活動(dòng)肩、手關(guān)節(jié)及功能鍛練。張老指出，Ⅲ期肩手綜合征治療起來很棘手，多種療法綜合使用，治療與鍛練配合，才有望“進(jìn)三步、退兩步”，慢慢好轉(zhuǎn)。

4  驗(yàn)案舉例

患者，男，62歲。因“左側(cè)肢體乏力4月余”于2017年4月29日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。刻下癥：左側(cè)肢體乏力僵硬，左上肢肌肉萎縮，左肩活動(dòng)范圍明顯受限，左手腕關(guān)節(jié)及指間、掌指關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)。查體：神清，語利，高級(jí)皮層功能正常；左側(cè)肢體肌張力增高，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左巴氏征陽性。左上肢肩手綜合征量表（SHSS）評(píng)分7分，視覺模擬量表（VAS）評(píng)分5分，上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)分12分，我院顱腦MRI提示：右側(cè)顳頂葉腦梗塞。西醫(yī)診斷：腦梗死，Ⅱ期肩手綜合征。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，證屬氣虛血瘀。西藥予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為T 28977）75 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為07 A 510）20 mg，睡前口服，每日1次。左側(cè)肢體予以常規(guī)針刺，即靳氏肩三針（肩髃及其前后各1寸）、上肢攣三針（極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)）、肢攣三針[鼠蹊（即腹股溝中點(diǎn)處，當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)）、陰陵泉、三陰交]，每天針刺1次，每周治療6 d；加用左肩部挑治（挑罐法），每周1次；后溪透刺三間、肩髃透刺極泉、臑會(huì)透刺中府，隔日      1次，并配合常規(guī)康復(fù)治療和鍛練。經(jīng)上述治療4周后，患者左側(cè)肢體乏力僵硬及肌肉萎縮明顯好轉(zhuǎn)，左肩活動(dòng)范圍明顯增大，左手腕關(guān)節(jié)及指指、掌指關(guān)節(jié)屈伸不利較治療前明顯好轉(zhuǎn)。查體：左側(cè)肢體肌張力稍增高，較治療前明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，左側(cè)腱反射活躍，巴氏征陽性。左上肢SHSS評(píng)分3分，VAS評(píng)分2分，上肢FMA評(píng)分48分。

按語：本例患者診為中風(fēng)后肩手綜合征Ⅱ期，為臨床難治之癥，病位在肩、手，病本在腦。此期為營(yíng)養(yǎng)障礙期，以肩、手局部肌肉的萎縮，關(guān)節(jié)攣縮為主要癥狀。此期疼痛癥狀比Ⅰ期明顯加重，水腫漸消退，肩、手關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。張老對(duì)皮部理論研究較深，善用挑治刺激皮部，調(diào)節(jié)脈外衛(wèi)氣，從而達(dá)到調(diào)節(jié)脈內(nèi)營(yíng)氣之功。透刺療法，不僅通調(diào)陰陽，溝通表里，增強(qiáng)針感，直達(dá)病所。結(jié)合常規(guī)針灸和康復(fù)鍛練，取得了滿意的臨床療效。

5  小結(jié)

肩手綜合征是中風(fēng)的常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩、手疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，甚至肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能恢復(fù)。張老認(rèn)為，本病當(dāng)屬“痹證”和“偏枯”范疇，病標(biāo)在肩、手、指，病本在腦，本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)為肢體經(jīng)脈阻滯，致氣血運(yùn)行不暢；或肢體經(jīng)脈空虛，失于濡養(yǎng)。治宜標(biāo)本同治，攻補(bǔ)結(jié)合。

浮刺埋線、挑治療法、透刺、嶺南火針、透刺埋線均為張老治療中風(fēng)后肩手綜合征使用的特色針法。肩手綜合征從Ⅰ期發(fā)展至Ⅲ期，病位由淺入深，病情由輕至重，陽氣逐漸耗散，治療難度逐步增加。故張老所用的治療方法，刺激亦由淺入深，由輕到重，溫陽力度逐步增加。如浮刺埋線和挑治療法，注重皮部刺激，調(diào)節(jié)脈外衛(wèi)氣，從而達(dá)到調(diào)節(jié)脈內(nèi)營(yíng)氣、通調(diào)陰陽之功；透刺法則由淺漸深，溝通表里或相鄰兩經(jīng)；嶺南火針除了火力溫陽之外，還能驅(qū)邪外出。而透刺埋線，則為深部、長(zhǎng)期、強(qiáng)刺激的治療方法。對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征的不同時(shí)期的特點(diǎn)，綜合運(yùn)用以上各種針法治療，推陳出新，對(duì)改善患者上肢功能、提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。（選自《中國(guó)針灸》雜志2018年第8期）