大家好，今天與大家分享的主題是“胃腸道疾病相關(guān)的特殊飲食計劃”。疾病康復(fù)過程中，飲食是非常重要的，尤其是胃腸道疾病的患者，正確的選擇食物，合理的調(diào)配飲食，同樣會起到治療的效果。例如：64%的IBS患者的癥狀發(fā)作與飲食有關(guān)，90%的患者可以通過限制飲食防止或減少癥狀發(fā)生。所以，在功能醫(yī)學(xué)的治療中，飲食的治療方案對于整體治療效果而言是非常重要的一環(huán)。

我們本次學(xué)習(xí)的目標(biāo)是要理解胃腸道疾病相關(guān)的特殊飲食，學(xué)習(xí)如何應(yīng)用低FODMAP飲食、特定的碳水化合物飲食計劃和抗念珠菌飲食計劃。

食物就是藥物，人們平常所吃的食物在身體里可能是最安全的，并且像藥物一樣可以發(fā)揮強大的作用，但是，也可能對于身體來說是一種慢性的毒藥，所以，如何選擇食物非常重要。

圖1：功能營養(yǎng)飲食干預(yù)

對于人體來說，食物是能源、信息、鏈接，甚至是治療。功能醫(yī)學(xué)的治療方案，通常分為以下三個階段。

首先是基本飲食——核心飲食計劃，是健康飲食的核心原則，是邁向健康的第一步，它是基于目前關(guān)于人們應(yīng)該吃什么和如何吃的研究，以達(dá)到健康的目的。之所以叫做“核心飲食”的原因，是因為它使用“食物作為藥物”的基本原則來支持健康目的，它奠定了良好的飲食基礎(chǔ)，在生命各個階段都可以保持人們的健康。

接下來，進(jìn)階的飲食方案為心血管代謝飲食計劃和排除飲食。心血管代謝飲食是針對代謝綜合征的患者，有心血管疾病危險因素的人，有心血管疾病的人（如高血壓、高膽固醇和高血脂），還有代謝綜合征的患者（如2型糖尿病、腹部脂肪堆積）。飲食和生活方式的干預(yù)，對于這些病癥都是有效的。有可能會有人問：為什么同樣的食物計劃被建議用于治療心血管疾病和代謝性疾??？原因是——雖然疾病類型不同，但都有一些類似的原因：包括炎癥、胰島素抵抗和壓力。這項飲食計劃之所以被叫做“心血管代謝飲食計劃”就是因為它可以用于治療兩類疾病。

另外一種是排除飲食，我們可以通過遵循IFM的排除飲食，來解決一部分常規(guī)藥物治療無效的癥狀或情況，包括消化問題、頭痛、慢性鼻竇引流、低能量、抑郁、情緒波動、濕疹、皮膚刺激、關(guān)節(jié)疼痛、哮喘、體重增加。人們可能長時間地忍受這些癥狀，卻沒有意識到與食物有關(guān)。通常，只有食物被移除并且有效的時候，我們才能將癥狀和食物聯(lián)系在一起。排除飲食可以去除常見的引起癥狀的食物，再引入，來幫助患者識別哪些食物是引起癥狀的食物。通常，那些沒有通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)達(dá)到治療目的的癥狀，可能會在排除飲食后得到解決。在排除飲食的初期，許多慢性癥狀有可能得到改善，當(dāng)免疫系統(tǒng)的負(fù)荷減少時，身體就有了治愈的機會。在排除期間，最重要的是確保愉快和營養(yǎng)。

另外就是一些高級治療干預(yù)方案： 排毒飲食計劃、胃腸道特殊飲食計劃、線粒體飲食和重塑飲食。我們今天介紹的是其中的胃腸道特殊飲食，大多數(shù)高級治療方案都不是終身或者長期的治療方式。我們想要通過短暫的飲食干預(yù)，來達(dá)到治療的效果。但是由于高級治療干預(yù)方案可能會存在營養(yǎng)不良或者飲食不均衡的問題，所以在達(dá)到預(yù)期治療效果后，就會調(diào)節(jié)為更加符合整體健康要求的核心飲食。

胃腸道特殊飲食計劃

用功能醫(yī)學(xué)GOTOIT的方式收集和評估。關(guān)于主訴、病史和狀態(tài)中，不單單只有腸道的問題，我們都知道胃腸道是最大的免疫系統(tǒng)，所以免疫相關(guān)的癥狀（如過敏、自身免疫性疾?。c免疫相關(guān)的一些疾?。ㄈ缦c腸道的健康息息相關(guān)。在詢問病史過程中，要注意有哪些胃腸道的問題，是否有過敏史、特異性皮膚炎癥和哮喘等疾病，是否有疼痛與疲勞等問題。健康管理師在醫(yī)生問診后，會詳細(xì)詢問抗生素使用史、感染史、創(chuàng)傷史、壓力、遺傳性過敏等情況。對于健康管理師來說，非常重要的一個環(huán)節(jié)是與醫(yī)生共同評估和確認(rèn)患者的癥狀是否與飲食相關(guān)。

圖2：胃腸道特殊飲食計劃的干預(yù)目的

胃腸道特殊飲食計劃的目的：移除一些特殊蛋白和碳水化合物，減少炎癥和毒素負(fù)荷，從而達(dá)到菌群平衡、修復(fù)“腸漏”、增強消化吸收以及增強腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能。

我們應(yīng)該在什么時候開始進(jìn)行腸道特殊飲食計劃呢？首先是在全面的排除飲食干預(yù)之后，已經(jīng)證明失敗或者反應(yīng)不佳，然后，我們再根據(jù)主觀癥狀或特定的客觀癥狀來進(jìn)行特殊的飲食計劃。

胃腸道特殊飲食所包含的飲食計劃是非常豐富的，包括低-FODMAP飲食、抗念珠菌飲食、特殊碳水化合物飲食、GPAS飲食、祛麩質(zhì)/奶制品飲食、低組胺或草酸鹽飲食、輪替飲食等等。今天我們著重了解功能醫(yī)學(xué)常用的三種飲食計劃：低-FODMAP飲食、抗念珠菌飲食、特殊碳水化合物飲食。

圖3：胃腸道特殊飲食

低-FODMAP飲食

低-FODMAP飲食是由澳大利亞莫納什大學(xué)研究所得，它涉及到避免特定類型的碳水化合物的食物，均為一些易發(fā)酵的短鏈碳水化合物，F(xiàn)ODMAP分別代表F-可發(fā)酵的，O-低聚糖，D-雙糖，M-單糖，A-和，P-多元醇。這些是人體可能無法有效吸收的特定類型的碳水化合物，由于它們沒有被吸收，消化道的某些細(xì)菌就會開始以它們?yōu)槭?，這些細(xì)菌會產(chǎn)生副產(chǎn)物和廢物，導(dǎo)致產(chǎn)氣、腹脹和腹瀉等癥狀，也可能導(dǎo)致這些細(xì)菌在小腸中過度生長，進(jìn)一步導(dǎo)致健康受損。作為管理功能性腸病患者的一種方法，目前歐洲部分國家已經(jīng)將它用于IBS的一線治療。

在針對63個IBS患者6周的研究中發(fā)現(xiàn)，患者每30分鐘在日記上記錄一次癥狀，50%的疼痛發(fā)作在禁食后90分鐘內(nèi)惡化。食物的影響是多種多樣的，間接中樞介導(dǎo)對分泌、免疫和動力的影響，免疫機制及直接的中介刺激在結(jié)腸動力和敏感性方面。這些變化都可能導(dǎo)致腹部絞痛、腹脹和排便習(xí)慣的改變。根據(jù)這項調(diào)查，我們可以看到，功能性腸病與我們的飲食真的是息息相關(guān)。其中有很多的機制，比如咖啡因刺激結(jié)腸動力，或者脂肪對動力和內(nèi)臟敏感性的影響。還有一些特殊的效應(yīng)，例如，辣椒粉中發(fā)現(xiàn)的辣椒素的影響，它能與TRPV受體點位陽離子通道亞家族V成員1，可使直腸敏感，引起燒灼感和腹部疼痛的癥狀。

而FODMAP飲食發(fā)酵后，可能會增加小腸的水容量及結(jié)腸的氣體產(chǎn)生，腸道細(xì)菌發(fā)酵FODMAP后發(fā)生短鏈脂肪酸及氣體，可通過影響腸道菌群、代謝動力、腸道通透性、免疫活化等因素造成胃腸道癥狀，如腹痛、腹脹或腹瀉。這類糖具有一定滲透性，在小腸中不被完全消化吸收，一方面是由于小腸中缺乏相對應(yīng)的消化酶，不能消化這些糖類，如小腸中缺乏β-糖苷鍵水解酶，導(dǎo)致果聚糖在小腸中不被分解；另一方面，一些糖類在小腸中不完全被吸收，例如果糖在小腸中的吸收需葡萄糖協(xié)助完成；其次還與小腸的吸收能力低、小腸迅速運轉(zhuǎn)至下游以及遠(yuǎn)端小腸細(xì)菌的過度生長等有關(guān)。

低-FODMAP飲食可能發(fā)生的機制——當(dāng)功能性腸病患者服用富含高FODMAP的飲食時，可能會造成滲透負(fù)荷，導(dǎo)致腸道內(nèi)水容量明顯增加，從而出現(xiàn)腸動力改變、腸道擴張導(dǎo)致的腹脹、疼痛或其它不適感。

圖4：攝入75分鐘后小腸內(nèi)水內(nèi)容物

我們比較了攝取40g葡萄糖、40g果糖或40g葡萄糖加果糖后6小時的小腸含水量，餐后75分鐘個人的掃描圖像存在顯著差異。予葡萄糖后可見胃中發(fā)現(xiàn)少量食物殘余，而膽囊的顯現(xiàn)可歸結(jié)于膽囊內(nèi)容物，小腸中剩余極少量水，這與下一張圖像中果糖明顯表現(xiàn)出的水容量增加存在顯著差異。左側(cè)起第三張圖清楚顯示出盡管有果糖的存在，但果糖和葡萄糖的結(jié)合可導(dǎo)致液體的快速吸收。最后一張果聚糖影響可帶來少許改變。

另外，低FODMAP飲食除了能減少小腸液體分泌外，也可以減少結(jié)腸氣體產(chǎn)生。小腸中未完全消化吸收的FODMAP類成分可進(jìn)入結(jié)腸，在腸道細(xì)菌作用下發(fā)酵，產(chǎn)生氫氣、甲烷等氣體，導(dǎo)致腹脹、腹痛。氫呼氣試驗可用于檢測結(jié)腸中的氣體容量。研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者給予2天低FODMAP飲食（<9g ）后，通過氫呼氣試驗檢測顯示呼氣氫濃度明顯低于高fodmap飲食組（="">50g/天）。另一項研究表明，50%的健康志愿者口服40g果糖后，呼氣氫濃度明顯升高，服糖后75分鐘達(dá)到高峰，但服用等質(zhì)量葡萄糖溶液不會引起呼氣氫濃度升高，且果糖溶液中加入等質(zhì)量葡萄糖，可顯著降低呼氣氫濃度。此外，IBS患者口服乳糖，腸道癥狀明顯加重，且腹脹程度和內(nèi)臟高敏感性呈正相關(guān)，因此認(rèn)為FODMAP飲食引起結(jié)腸中產(chǎn)氣量增加。

其它機制：

調(diào)節(jié)內(nèi)分泌細(xì)胞：IBS患者消化道?？梢妰?nèi)分泌細(xì)胞異常，這可能與其癥狀有關(guān)。多項研究發(fā)現(xiàn)，低FODMAP飲食3~9個月以后，IBS患者結(jié)腸中的內(nèi)分泌細(xì)胞，如Ghrelin細(xì)胞、G細(xì)胞、5-羥色胺細(xì)胞、D細(xì)胞、嗜鉻粒蛋白A等密度均恢復(fù)到接近正常人水平

影響腸道菌群：低FODMAP飲食可減少糞便中絕對細(xì)菌豐度，改變各類細(xì)菌相對豐度并增加菌群的多樣性。這些變化可能有助于消化道屏障功能，增加腸壁代謝能力和抗炎等。

調(diào)節(jié)情緒：情緒可能增加腸易激綜合征，當(dāng)腸道癥狀明顯改善、炎癥受控時，情緒和疾病帶來的緊張感也均會得到改善。

誰會從低-FODMAP飲食中獲益：首先是有功能性腸道疾病癥狀的患者，如腸應(yīng)激綜合癥、排氣、腹脹、腹瀉等患者，至少先進(jìn)行2個月；另外提供無麩質(zhì)飲食的患者，如果治療效果不明顯，可以改為低-FODMAP飲食。

實施低-FODMAP飲食

祛除，祛除所有高FODMAP的食物4～8周，如果是FODMAP的問題，那么在此期間癥狀就會得到顯著改善。

再引入，醫(yī)生和健管師會評估患者祛除高FODMAP食物后的有效性，如果有積極的結(jié)果，可以考慮慢慢地、具體的重新引入FODMAP的食物，但是需要一次一個的引入，一天內(nèi)吃某種食物2～3次，停下來，然后等待48小時，看看是否有反應(yīng)，如果沒有就可以把這種食物保留在飲食計劃中，然后繼續(xù)重新引入下一種食物。如果在不確定是否有反應(yīng)時，可以用相同的方式重新測試同一種食物。

維持，我們需要一同去設(shè)計一款適合的飲食方案，包括可耐受并持續(xù)避免引起負(fù)面癥狀的食物。

選擇低-FODMAP飲食

圖5：低FODMAP飲食堅果類選擇

圖6：食物中包含的FODMAPs飲食

上圖列舉了需要祛除的富含高FODMAP的食物，以過多的果糖、乳糖、果聚糖、半乳聚糖和多元醇進(jìn)行分類。我們要學(xué)會拒絕酒精（特別是啤酒類），避免加工類食品、加工肉類，如果喜歡大蒜可以在油里炒一下，丟棄后再使用油。吃無乳糖的乳制品，拒絕麩質(zhì)和豆制品，以及含有麩質(zhì)的醬油和醬。

許多適合低-FODMAP的患者初次了解到這個食譜，可能會擔(dān)心執(zhí)行的問題，覺得要記的太多或者擔(dān)心自己還有什么可以吃的東西，我們一定要相信，吃對的食物會幫助我們的身體更加健康。我們可以在每日食譜中提供多種多樣的食物，你會發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行起來不是非常難，而且每一道菜都是非常美味的。

最后我們說一下低-FODMAP飲食的潛在風(fēng)險。一般情況下FODMAP飲食計劃會在8周左右，如果不加控制長期服用或者并沒有讓專業(yè)人士進(jìn)行飲食搭配，可能會擔(dān)心宏量營養(yǎng)素的不足，另外，一些FODMAP被認(rèn)為是益生元，可促進(jìn)雙歧桿菌等有益菌的增長，擔(dān)心會出現(xiàn)菌群失衡；膳食纖維的補充，低-FODMAP飲食時，建議攝入其他高纖維替代品，如米糠、燕麥，或直接服用膳食纖維補充劑。最后，因為低FODMAP飲食限制了乳制品的攝入，部分研究表示會擔(dān)心鈣的攝入問題，所以建議食用其他高鈣食物如蝦皮、貝殼等海產(chǎn)品進(jìn)行補充。

案例

男性，41歲，主訴腸易激綜合征，脹氣，壓力大時容易腹部疼痛和腹瀉。在進(jìn)行低FODMAP飲食之前已經(jīng)接受功能醫(yī)學(xué)5R治療大約半年，脹氣的癥狀得到了明顯緩解，腹部疼痛和腹瀉的頻次下降，但仍對生活質(zhì)量有影響。患者嚴(yán)格執(zhí)行低FODMAP飲食兩周以后，脹氣癥狀得到了緩解，六周后脹氣的癥狀徹底消失，腹痛腹瀉的癥狀幾乎消失，目前患者處于食物再引入階段。在功能醫(yī)學(xué)的治療中，飲食、運動、營養(yǎng)素、舒壓等干預(yù)方案缺一不可。