基本情況：

患者男性，61歲，北京務(wù)工人員，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰6月，加重伴氣短、咯血1月”于2016年7月5日入院。

患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，伴畏寒，無寒顫，咳嗽、咳黃膿痰，乏力，無呼吸困難，無胸痛、咯血，無盜汗，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，自行口服“感冒膠囊、撲熱息痛”治療，體溫可降至正常范圍，仍有咳嗽、咳黃痰、乏力，此后患者間斷出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，測體溫38℃左右，多次就診藥店及附近診所，自行購買“撲熱息痛、阿莫西林”等藥物治療。1月前出現(xiàn)胸悶、氣短，左側(cè)胸部隱痛，伴咯血，為痰中帶血，色鮮紅，每日4-5口，量約20ml，全身乏力顯著，平路行走即感明顯氣短，未予重視。此后胸悶、氣短逐漸加重，間斷有畏寒發(fā)作，體溫未測。6天前門診行胸部CT提示左肺下葉片狀高密度影，內(nèi)可見空洞形成，雙肺氣腫（圖1）。給予頭孢抗感染治療效果不佳，為進(jìn)一步診治收入我院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠差，體重減輕約4kg。

入院查體：T 36.8℃ P 98次/分 R 26次/分 Bp 148/81mmHg，表情淡漠，口唇發(fā)紺，左下肺呼吸音低，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。

既往高血壓10年，最高145/95mmHg，未診治。無糖尿病、心臟病、腦血管病等病史。吸煙40余年，平均20支/日，飲白酒40余年，平均3-5兩/日。

圖1：胸部CT提示左肺下葉片狀高密度影，內(nèi)可見空洞形成，雙肺氣腫

初步診斷：

肺膿腫雙肺氣腫 高血壓1級（中危組）

診療經(jīng)過：

入院查血常規(guī)：白細(xì)胞29.25×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)92.1%，紅細(xì)胞 3.54×10¹²/L，血紅蛋白 103g/L，血小板402×10⁹/L；C反應(yīng)蛋白>170mg/L；PCT 5.97ng/ml；血沉101mm/h；血生化、血腫瘤標(biāo)志物、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均未見異常；血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)未見致病菌生長，痰真菌涂片、抗酸桿菌涂片陰性。

入院后監(jiān)測體溫可見持續(xù)高熱，38.5-39.5℃之間，呈稽留熱型，訴左側(cè)胸痛、氣短加重，持續(xù)咳黃膿痰，痰無異常氣味，未見咯血。給予頭孢他啶抗感染治療，入院后第2天行電子支氣管鏡檢查示雙肺各氣管、支氣管通暢，未見新生物及閉塞。左肺各支氣管可見較多黃白色膿痰，左肺下葉為著，左肺下葉支氣管充血水腫明顯。左肺下葉肺泡灌洗液培養(yǎng)未見致病菌生長。入院后第4天復(fù)查胸片提示左下胸腔密度增高，局部可見氣液平影，左側(cè)心緣、膈面不清?；颊吒腥局卸景Y狀未見明顯好轉(zhuǎn)，入院后第7天行胸部超聲示胸腔積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺組織穿刺活檢術(shù)及胸腔置管引流抽液術(shù)，引流出黃色膿液約850ml（圖2）。

圖2: 超聲引導(dǎo)下胸腔引流，黃色膿液

　轉(zhuǎn)歸：

患者感染控制不佳，可能存在混合感染，將抗生素升級為亞胺培南／西司他汀，同時每日給予胸腔沖洗治療，入院第9天痰培養(yǎng)提示陰溝腸桿菌，藥敏結(jié)果提示對亞胺培南和左氧氟沙星敏感。入院第11天將抗菌藥物降級為左氧氟沙星治療，好轉(zhuǎn)出院。