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【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之六：風(fēng)藥用法一 田×芳女 71歲 初診： 2006.1.13. 惡心泛酸水，黎明前尤甚。納差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便頻，夜尿五、六次。形瘦色黃暗。脈右關(guān)弦微虛，左關(guān)弦久候漸短小如粟粒。舌微紅苔薄白膩。處方： 半夏12克黃連2克 陳皮10克 茯苓10克 枳實12克 杏仁10克白術(shù)15克 紫蘇10克 藿香10克 水煎服，三劑 二診: 06.1.17. 昨食香蕉后嘔吐，今大便先干后溏。常覺胃脘灼燒。脈右虛弦，左浮弦軟虛，舌同前。處方： 半夏12克黃連2克 陳皮10克 茯苓10克 枳殼10克杏仁10克 白術(shù)15克 黨參12克 紫蘇10克 水煎服, 五劑 三診：納進(jìn)。黎明前仍泛水而不酸。據(jù)述心悸陣發(fā)則泛水。自覺骨蒸發(fā)熱而兩足厥冷。脈右小弦滑數(shù)，左弦滑數(shù)而稍大于右，舌微紅苔薄白膩。處方： 上方加 羌活5克獨活5克 防風(fēng)5克 水煎服，五劑 四診：泛水、骨蒸、心悸均大止。囑服完下方后停藥，處方: 半夏12克黃連2克 陳皮10克 茯苓10克 枳殼10克 杏仁10克白術(shù)15克 羌活5克 獨活5克 防風(fēng)5克 水煎服 討論 趙：初診惡心、泛酸水為飲邪上逆。形瘦黃暗、納差便燥、脈短均屬脾虛，此余固知之，而二診以脘灼加入黨參何也？ 孫：黨參甘潤，不僅益氣且有濡養(yǎng)陰血之用。故《傷寒論》桂枝新加湯以其治汗后身疼證。葉天士以人參為養(yǎng)血通絡(luò)之藥，殆由此而悟也。胃脘嘈雜灼燒者，當(dāng)益氣中寓養(yǎng)血之用，若用甘膩，胃必不受，黨參恰為其選?？傊?，參為胃藥，功可開胃進(jìn)食；術(shù)為脾藥，性擅溫升治泄而便秘亦可擇用。此其大概言之也。， 趙：三診加入風(fēng)藥三味，其理何在？ 孫：黎明前心悸則泛水且經(jīng)常骨蒸煩熱，知風(fēng)邪久陷中焦，卯時陽氣當(dāng)升不升，而風(fēng)挾肝邪克乘脾胃，故使飲邪上逆也。 趙：此案已服降氣化飲方八劑而效不著，第三診加入風(fēng)藥而病始大愈，可證風(fēng)藥之特殊功效，確須研究也。 孫：考風(fēng)藥之用，自南北朝以來，明清之前，甚為廣泛。而金元之際，河間、東垣尤善用風(fēng)藥者。防風(fēng)通圣丸、升陽除濕湯、益氣聰明湯、升陽益胃湯等均為其代表方劑。迨明清以降，溫?zé)崤膳d，風(fēng)藥使用幾息。今人只知東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，而不知東垣之學(xué)術(shù)精華，不盡在此也。吾人若欲學(xué)習(xí)東垣，風(fēng)藥之用法,實不可不知。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》力倡學(xué)醫(yī)須于唐、宋方書下功夫，良有以也。 【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之七：風(fēng)藥用法二 賀~ 女 42 初診 2006年4月2日外感咳嗽反復(fù)難愈，傍晚及晨起為頻。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕濁。大便形正日三、四行。小便頻,夜尿三次以上。脈右關(guān)短,左沈洪小,兩手均稍數(shù)。舌微紅,苔薄白。 處方： 麻黃１０克 黃芩１０克 杏仁１０克 陳皮10克 半夏12克 枳殼10克 茯苓10克 荊芥10克 防風(fēng)5克 獨活5克 羌活5克 白術(shù)12克 水煎服，五劑 二診 ０6年月4月9日 咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便轉(zhuǎn)干燥。處方： 黨參12克白術(shù)12克 半夏12克 黃連3克 枳殼10克 陳皮10克茯苓10克 羌活5克 獨活5克 防風(fēng)5克 水煎服，五劑 趙：請孫老師闡釋此案診斷及組方思路？ 孫：風(fēng)能勝濕，故凡風(fēng)邪侵肺致痰盛者，均應(yīng)以風(fēng)藥消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘紅等燥濕祛痰，必效緩而淹纏難愈也。此案痰白如沫者，為風(fēng)痰確證；傍晚咳頻為肺火上擾；晨咳為痰濕蘊(yùn)肺。故以荊、防、羌、獨疏風(fēng)；半、陳、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘湯宣泄清肺，以其脾虛便溏,故以黃芩代石膏；白術(shù)健脾升清。二診咳止痰消，改茯苓飲加參、術(shù)以和胃健脾，又以傷風(fēng)未盡愈，續(xù)用風(fēng)藥三味。 趙：醫(yī)案討論已發(fā)七篇，在此可否說明醫(yī)案學(xué)習(xí)在中醫(yī)學(xué)習(xí)中之位置與意義？ 孫：余嘗言“中醫(yī)教育之失敗，其原因不在統(tǒng)編教材之過，而在于未設(shè)醫(yī)案教學(xué)之失”。近年否定統(tǒng)編教材幾為共識，余以為學(xué)習(xí)中醫(yī)若捨統(tǒng)編教材何以入門？統(tǒng)編教材以現(xiàn)代邏輯思維方法，厘定中醫(yī)基本概念之外延內(nèi)含及概念間之關(guān)系層次，為整理傳統(tǒng)中醫(yī)典籍必不可少之工作，功過相較，功不可掩也。然大學(xué)五年，教材學(xué)完，僅得入門知識。入門之后，如何運用理論知識進(jìn)行操作方為重頭戲，卻戛然中斷，宜其操作技能之缺如也。故醫(yī)案學(xué)習(xí)為除經(jīng)典研讀外之最重要任務(wù)，殆無可懷疑者。 趙:請問醫(yī)案學(xué)習(xí)之取舍標(biāo)準(zhǔn)為何？ 孫：醫(yī)案分為古今兩類，然無論古今均應(yīng)以示后人以臨床操作基本方法或體現(xiàn)歷史上主要流派之診治特點以及行文簡潔、層次清楚三點為其取舍標(biāo)準(zhǔn)。 趙：古代醫(yī)案繁復(fù)，何者為要？ 孫：昔賢醫(yī)案必須精讀者，計有《寓意草》、《古今醫(yī)案按》、《丹溪醫(yī)案》、《葉天士醫(yī)案》、《謝映廬醫(yī)案》五種。其中丹溪、葉氏兩種為余所輯，以為課徒之用。此五種醫(yī)案皆為古代醫(yī)案之精華者，研讀此五種醫(yī)案，再輔之以一定數(shù)量“兵棋推演”式之習(xí)題練習(xí)，即可于中醫(yī)臨床操作技能打下一堅實基礎(chǔ)。然非有師指導(dǎo)讀書仍難深入其中，故醫(yī)案之導(dǎo)讀至關(guān)重要也。 按:以上孫老師五種導(dǎo)讀講稿，目前由我正在整理之中，一俟完成，即可在本論壇發(fā)表。 【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之八：風(fēng)藥用法三 李*平 女 38歲 初診：2006年4月2日平素經(jīng)期、量均正常。近經(jīng)汛后一月余仍不止,小腹微痛.脈兩手沉洪數(shù),左大于右,舌正苔薄白。處方: 生地15克 當(dāng)歸12克 芍藥12克 川芎5克 黃柏10克 女真子20克 澤蘭10克 水煎服，三劑 二診：２００６年４月９日前診回家后，經(jīng)量忽增多數(shù)日，殆經(jīng)復(fù)汛矣．昨今量漸少而未盡止。脈兩手洪數(shù)，舌淡瘦苔薄白： 熟地15克 女真子20克 黃柏10克 芍藥15克 當(dāng)歸12克 荊芥10克 防風(fēng)5克 羌活5克 獨活5克 旱蓮草15克 水煎服, 三劑 三診:2006年４月１３日血止。咽癢、咳嗽、痰少,頭微昏。脈右沉洪,左關(guān)沉弦微滑短,舌微紅苔薄白。處方: 白術(shù)15克 茯苓10克 甘草5克 黃柏10克 麻黃10克 杏仁10克 女真子20克 芍藥12克 當(dāng)歸12克 桑葉10克 水煎服，三劑 趙：請孫老師介紹本案辯證施治要點。 孫：初診，脈洪大數(shù)，故以陰虛為斷。方用四物湯加女貞子滋陰、黃柏涼血，因久漏、腹痛故加澤蘭微和之。 二診，血量既少而脈沉洪數(shù)仍不解，因思平素經(jīng)期正常，忽經(jīng)血不止者，必風(fēng)邪因陰虛內(nèi)陷下焦，故而脈沉洪且數(shù)也。若乃僅為陰虛火旺，則洪脈當(dāng)浮不當(dāng)沉也。況滋陰涼血后，其脈洪不斂，數(shù)不解，則風(fēng)邪化熱奚疑？故加入風(fēng)藥四味以升陽散火，俾伏火離其陰位而返于表，則病必自愈也。 三診，服藥后左關(guān)洪斂數(shù)消，風(fēng)邪已離陰宅也?？人匝拾W者，風(fēng)邪經(jīng)肺返表之象也。右手脈洪者，脾氣虛也。故彷八珍湯意，以術(shù)、苓、芍、歸、甘兩補(bǔ)氣陰；柏、貞涼血，桑、麻、杏宣肺疏風(fēng)也。 【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之九:風(fēng)藥用法四 石*杰 男 76歲 初診 2006年4月11日患者多年心臟病史,雙足腫一月余.小便黃，大便正。納中。近口干咽燥，有時咳嗽，痰少量。常腰脊疼。視之咽紅。脈左沉洪大有力，右沉散洪大而略小于右，兩手均數(shù)。舌淡紫苔薄白膩。 處方： 荊芥10克防風(fēng)5克 羌活5克 獨活5克 杏仁10克川芎5克 蒼術(shù)10克 黃柏10克 生石膏30克 水煎服，三劑 二診 2006年4月１９日足腫大消，微咳，咽燥。脈兩手沉洪數(shù)有力。舌淡紅苔薄白膩。 處方：上方加麻黃１０克、半夏12克、陳皮10克 水煎服，三劑 三診：２００６年４月２６日足腫盡消，咳止?；顒訌澭笕匝?。近便溏日一行，小便短．咽紅消失。脈兩手沉洪大數(shù)，舌正苔薄黃膩。 處方： 白術(shù)15克 黃柏10克羌活5克 獨活5克 防風(fēng)5克黃芪15克 甘草5克 川芎10克 水煎服，三劑 趙: 此案咽燥紅，時咳，脈洪大，顯為風(fēng)邪郁肺化火，肺失清肅宣降之司，水液輸布失常，發(fā)為水腫。然風(fēng)水為病其腫在面，本案病機(jī)與風(fēng)水相類而水腫在下肢，未知何故？ 孫：所言水腫病機(jī)極是，然此案與風(fēng)水病機(jī)相同而水腫部位上下異者，以本案年逾古稀，脾腎不足，洪脈雖為風(fēng)火亦為氣虛之象，故氣虛不舉而水濕下流也。 趙：請孫老師明示方藥用法？ 孫：初診風(fēng)熱郁肺，故以杏仁、荊芥宣肺疏風(fēng);生石膏清肺解熱;二妙散清熱燥濕；羌、獨、防、芎升陽勝濕。二診足腫雖大消而脈沉不浮，故加麻黃以增宣肺透達(dá)之功；微咳再加半、陳燥濕化痰。三診，便溏故去石膏；咳止，咽紅消失，故去杏、荊、麻之宣肺；去蒼術(shù)改白術(shù)加黃芪以健脾益氣升陽?！?/p> 回復(fù): 【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之九:風(fēng)藥 關(guān)于散脈:散脈有虛實之分。常見者屬實，其形渙散不斂，鋪散于指下，類似洪脈而無洪脈洶涌之勢。主氣虛、主血虛有火而以氣虛尤為常見。見《周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書》。孫老師常盛贊：周氏乃中醫(yī)脈學(xué)之最后一位集大成者，學(xué)醫(yī)不可不讀周氏著作也。 【原創(chuàng)】名中醫(yī)孫曼之老師病案討論系列之十風(fēng)藥用法五 董* 女 36歲 初診：2006年6月8日 初起泄瀉，經(jīng)用西藥瀉止，轉(zhuǎn)為脘腹脹滿有形，迄四日。今晨溏便一次量少?？诟煽?。詢其平素便溏日一行。脈右弦弱，左小弦弱。舌正苔白膩。 處方： 半夏12克 干姜10克 黃連2克 黃芩3克 蒼術(shù)10克 川樸10克 陳皮10克 紫蘇10克 水煎服，一劑 二診：2006年6月9日證如故。據(jù)述脘腹脹而脘脹尤甚，并無腹鳴。今仍便溏一次，身倦。脈右弦軟小，左弦澀略大。 處方： 半夏12克 黃連2克 杏仁10克 茯苓10克 川樸10克 蒼術(shù)10克 陳皮10克 枳殼10克 紫蘇10克 木香10克 水煎服，一劑 三診：2006年6月11日腹脹如箕如釜，口苦甚，微酸。今便溏兩次。頭痛頭昏，困頓無力。脈左沉軟大，右關(guān)沉弦軟短。舌淡紅苔白粘微垢。 處方： 羌活10克 獨活10克 防風(fēng)10克 川芎10克 蒼術(shù)10克 川樸10克 陳皮10克 紫蘇10克 茯苓10克 大腹皮15克 佩蘭10克 水煎服，一劑 四診:2006年6月12日 脹大消，便溏如前。 上方一劑，水煎服 孫按:初診,瀉后脘腹脹滿,口苦,似合半夏瀉心湯之上熱下寒證,遂以半夏瀉心湯合平胃散化裁,自以為一劑必效也。二診,服前方后竟無效! 再詢之并無腹鳴，則非半夏瀉心湯證矣?；颊咴V胃脘尤其脹滿。因思此乃濕濁壅滯,胃氣不降,于是改茯苓飲合平胃散,乃通降陽明兼化濕法。三診,上方服后依然無效且脹滿更甚!非寒非濕非氣滯,此證竟不可治耶?因再細(xì)繹其病源。據(jù)述初起發(fā)病突然,泄瀉頻迫,腹痛則瀉,是風(fēng)邪犯土之象。風(fēng)性疏泄,其性主動,故泄瀉頻迫且腹痛也。后用西藥瀉止而轉(zhuǎn)為腹脹滿者,風(fēng)邪內(nèi)閉而無出路也?？诳嗌跽?風(fēng)屬木邪,與肝木同氣相求,挾肝乘脾,肝木橫逆也。據(jù)此，則其治必以疏風(fēng)升散之法，俾清升濁降，風(fēng)邪消散，則脹滿必愈，所謂“從其路來者仍從原路而去”也。病源既明，遂以羌、獨、防、芎疏風(fēng)，合平胃散加蘇、佩、苓、腹皮燥濕行氣。一劑果大瘳。四診，原方再進(jìn)以續(xù)肅余邪也。 再按：本案病既常見而又誤診兩次，似不必選為范例。然中醫(yī)治病本無定法，必如丹溪先生所言“先識病機(jī)，知變化，論人形而處治”，此即近世所謂辨證施治也。然此四字實難與淺學(xué)者言也。常聞有謂“某藥可治百病”，“吾平生開方必用某藥”者，余不知其何言之夢夢也！因錄存于此，以誌吾過且以示辨證施治為中醫(yī)診治之第一要義也。 |
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