12年來,常在制漿車間工作,寒濕侵淫既久,陽氣早虛。1970年7月6日第二胎生產后,即開始感覺身痹疼痛。1972年3月20日,人工流產后2周,正虛邪勝,寒濕內動,周身關節(jié)疼痛突然加劇,少寢納差,自汗出,喉間粘痰間帶血絲少許,且伴發(fā)熱,上午熱低:37,3℃~37.5℃,下午漸升高至38.0℃~39.0℃之間,熱高時關節(jié)疼痛尤甚,全身癥狀隨之倍增,熱退后唯關節(jié)疼痛依然,大有熱高病劇,熱退似乎痛增之感。如此持續(xù)一月余,逐步發(fā)展至全身關節(jié)由疼痛而腫大變形,遂致臥床不能起,兩手指關節(jié)彎曲,其肩、肘、腕、髖、股、膝、踝等關節(jié),同時都有輕重不等的腫痛變形癥狀發(fā)現,活動受限,蹲、坐、仰、臥,轉側不利,飲食起居等生活瑣事,均需他人幫助扶持,不能自理,呈全身癱瘓狀態(tài),而實非中風癱瘓之候。輾轉床褥,呻吟疲倦,痛苦不堪。經檢查:血沉75mm/h,抗“O”試驗(A、S、O):1380。先后曾服保泰松,強的松等激素藥物,均無顯著效果。

      患者于1972年5月來我科就診,改服中藥。病情既如上述,診脈濡緊,右部帶細,舌苔淡黃色略滯,舌尖帶紅。平脈辨證,此寒濕入絡,留滯關節(jié),即現代醫(yī)學所謂類風濕性關節(jié)炎之候,宜用桂枝芍藥知母湯法。(劑量輕重加減,可臨時斟酌。)桂枝2.5~4.5g、炒白芍9g、肥知母6~9g、凈麻黃1.5~2.5g、附子3~6g、蒼術6~9g、防己9g、防風6~9g、鮮生姜三片、甘草3g、牛膝9g、木瓜4.5~6g、苡仁12g、全蝎蜈蚣末各1.5~2.5g（分吞）

      先后服3劑后,諸肢節(jié)腫痛益甚,頭部忽隆起腫塊數處,此邪正交爭之象,所喜體溫漸降,五劑而后,關節(jié)腫痛逐漸緩解,頭皮腫塊逐漸消失,其他癥狀也逐步好轉。藥病相當,此后除月經期外,堅持上方繼續(xù)內服,唯視當時病情緩急,體氣強弱,和氣候季節(jié)不同,劑量間有輕重加減如上法,而基本處方不變,或酌加老鸛草9~15g,酒炒絲瓜絡12g,以增強其藥力。30劑后,諸恙大減,體溫恢復正常,肢節(jié)腫痛大有好轉,中小關節(jié)漸能活動,已能扶墻摸壁或支撐桌椅或賴人扶持而行,唯兩腿僵直,兩膝關節(jié)尚不可屈伸,仍不可能獨立行走。效不更方,除堅持如上法服藥外,并囑適當加強各關節(jié)功能活動的鍛煉,把體育療法與藥物療法結合起來,特別注意加強恢復膝關節(jié)功能活動的鍛煉,試以一段木圓柱狀物放在地下,令患者體位坐正后,頻繁地以兩足底踏木圓柱前后往返搓動,一日2~3次,每次活動至疲乏不愿再搓動時為止。動靜結合,內外兼治,自此約二周后,諸肢節(jié)活動逐漸恢復,即可獨立行走,衣食住行,均可自理。循此努力不懈,正勝邪卻,此后療效更佳,食欲增加,睡眠良好,自汗止,喉間已無粘痰,且早已不帶血絲,除囑不以冷水洗滌衣服外,亦可進行一些輕微的家務勞動,各處關節(jié)漸趨活動自如,只剩下兩膝關節(jié)外側和兩手十指小關節(jié)仍見微腫,活動時略有“吱吱”之聲而已。此時若與發(fā)病初期相比較,大有天壤之別。

      一面繼續(xù)服中藥,一面堅持體育鍛煉,療效顯著,病情大有好轉,雖中間因方中全蝎、蜈蚣缺貨,一度停藥20多天,肢體關節(jié)腫痛漸又加劇,服藥后,又即漸漸好轉,為此連續(xù)休息治療近五個月,服藥近100劑后,血沉、抗“o”均轉正常,于1972年9月即恢復了工作。一年后患者身體健壯,精神飽滿,肢體活動靈活,隨著病情不斷遞減,正氣日趨恢復,唯逢天陰下雨之前,足底略有隱痛,間或周身移行,剎那即便消失。此后很少服藥,通過隨訪,近幾年來體健勝常,諸恙消失,工作學習進步甚快,常介紹類風濕性關節(jié)炎者多人來院求治,基本上都獲得滿意的效果而去。

      按:類風濕性關節(jié)炎,屬中醫(yī)學“歷節(jié)病”中的一種類型,前人總的歸屬于“痹癥”范疇,《內經》有“濕勝為著痹,寒勝為痛痹,風勝為行痹”的記載?！督饏T要略》說:“諸肢節(jié)疼痛,身體羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”諸肢節(jié)疼痛即屬“歷節(jié)”,尪羸一作魁羸,形容關節(jié)腫大;腳腫如脫,即腳腫得很厲害,遲鈍麻木不仁;象要和身體脫離一樣的特征,后有人稱為“鶴膝風”的,包括此類疾患在內。桂枝芍藥知母湯,通陽行痹,祛風除濕有卓效,正合王××病機,藥證合拍,所以療效甚好。方中加全蝎、蜈蚣入絡搜邪,以治肢節(jié)腫痛,加防己以祛風滲濕,加牛膝、木瓜、苡仁以引藥下行腿膝,去白術改蒼術以加強燥濕祛風作用。

      《神農本草經》載:麻黃能破癥瘕積聚。《金匱要略》以麻黃配桂枝、芍藥、知母、白術、防風、附子、生姜、甘草為桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)疼痛;《外科證治全生集》以麻黃配熟地、白芥子、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、甘草,為陽和湯,治陰疽痰核流注,同一開陽逐痹,拔邪外出作用。近世善用此法而又能取得較為滿意效果的,殊不多見。知母清下焦之熱以滲濕,可治腳腫,雜合方中新加牛膝、木瓜、苡仁諸藥,引芍藥、甘草,下行以達病所;防風協(xié)麻黃、桂枝以開腠理;蒼術配附子以除風濕疼痛,古時蒼術、白術不分,本方以用蒼術為宜;如體氣尚強的,去附子改用川烏,療效更佳。筆者近治歷節(jié)疼痛不可屈伸,寒濕深重、疼痛較劇者數例,嘗用烏頭湯法,療效甚好。

      近有人強調以蟲類藥治關節(jié)病者,鄙見雜蟲類藥于辨證論治方中,藥隨病施,標本同治,更見其搜風活絡專長,本病案即其例。

      曹穎甫氏另有桂枝芍藥知母湯驗案及驗方詳載《金匱發(fā)微》,主張去炮附子用生附塊,及附善后清血解毒等法,原書俱在,可以查閱。讀仲景書貴在古方今用,活法活用,不拘一格,應變無窮。

      藥物治療,僅治療方法之一種,精神療法,體育療法等同樣都很重要。該患者在治療過程中,始終保持飽滿的樂觀主義精神,有持之以恒的服藥決心,和堅持體育鍛煉,又能隨時與醫(yī)生合作,服從醫(yī)囑,共同發(fā)揮了醫(yī)務人員與病員二個積極性,這也是本病案取得較為滿意療效的重要原因之一，不獨是一方一藥的效果。當然,桂枝芍藥知母湯對本病治愈具有決定性作用,這又是無可否認的客觀事實。

      類風濕性關節(jié)炎治療方法甚多,不僅局限于桂枝芍藥知母湯一法;而桂枝芍藥知母湯所治疾患,又不獨是類風濕性關節(jié)炎類型?！稗穸绕婧恪?，所重仍在辨證施治，隨證選藥。經驗所及，凡“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，包括“歷節(jié)病”在內，只須審證真而用藥當，均可以比方隨證化裁，取得較為滿意的效果。