導(dǎo)讀：管競環(huán)教授是我國著名的中醫(yī)腎病專家，對“血府逐瘀湯”的運用在結(jié)合中藥微量元素的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)應(yīng)以辨證論治為準(zhǔn)繩，注重辨定位、辨歸經(jīng)、辨四性等3方面，還原方劑本質(zhì)，提高臨床療效。

管競環(huán)教授是我國著名的中醫(yī)腎病專家，第二、三、四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，除在中醫(yī)腎病方面有很深的造詣外，在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論本質(zhì)的研究中具獨特的思想，著《中醫(yī)藥理論量化與微量元素》一書，從微量元素方面研究中藥的理論的本質(zhì)如四氣、五味、歸經(jīng)等，取得相當(dāng)?shù)某晒?/p>

管老認(rèn)為中藥有四性、五味、歸經(jīng)，方劑也有四性、五味、歸經(jīng)，因為方劑是中藥的放大，中藥是方劑的縮小。在方劑的學(xué)習(xí)時既要遵中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，明確方劑的作用機(jī)制、組方特點、適用病癥及范圍，又要從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念，研究其本質(zhì)。以下是管老學(xué)習(xí)“血府逐瘀湯”的一點體會和思考。

清代名醫(yī)王清任敢于疑古，勇于創(chuàng)新，重視實踐，前后歷12年寫出了標(biāo)新立異的《醫(yī)林改錯》，其立法重氣血，辨證重瘀血，治療擅活血，在氣血學(xué)說的病理機(jī)制、治療原則和組方用藥方面，突破了傳統(tǒng)理論，豐富了血瘀證的治療方法，形成了活血化瘀法臨床應(yīng)用的完整體系。他創(chuàng)立著名的五逐瘀湯，即通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少府逐瘀湯、身痛逐瘀湯。其中血府逐瘀湯被廣泛應(yīng)用于臨床且作為五逐瘀湯的代表方收錄于各個版本的《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材里。

管老認(rèn)為在運用血府逐瘀湯時有一些值得探討之處。血府逐瘀湯由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等11味中藥組成，功用活血祛瘀，行氣止痛。主治胸中血瘀證。

《醫(yī)林改錯》列出所治條目“頭痛（查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等證，忽犯忽好）；胸痛（胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈。在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不應(yīng)，用此方一付，疼立止）；胸不任物；胸任重物；天亮出汗；食自胸右下；心里熱（身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀）；瞀悶；急躁（平素和平，有病急躁，是血瘀）；夜睡夢多；呃逆；飲水即嗆；不眠（夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者）；小兒夜啼；心跳心忙；夜不安；肝氣?。o故愛生氣，是血府血瘀，不可以氣治）；干嘔；晚發(fā)一陣熱（每晚內(nèi)熱，兼皮膚熱一時）”?；虼桨祷騼赡堪岛?，舌質(zhì)暗紅，或舌有瘀斑、瘀點，脈澀或弦緊。

該方主治諸癥皆為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)郁滯所致。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。王氏立方用藥重視氣血：“治病之要訣，在明白氣血”。治瘀的目的是“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀”。全方以桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸清熱活血、養(yǎng)血益陰；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡舒肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。其配伍特點：①活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；②祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；③升降兼顧，既能升達(dá)清陽，又可降泄下行，使氣血和調(diào)。

管老認(rèn)為應(yīng)用血府逐瘀湯應(yīng)注意以下三方面。

1、辨部位

王清任《醫(yī)林改錯·方序》“余不論三焦者，無其事也。在外分頭面四肢，周身血管；在內(nèi)分膈膜上、下兩段，膈膜以上，心肺咽喉、左右氣門，其余之物，皆在膈膜以下。立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥；立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之癥”。臨床應(yīng)用血府逐瘀湯時應(yīng)辨別膈膜以上，胸中血府血瘀之癥。目前血府逐瘀湯在臨床上廣泛應(yīng)用，從知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫中檢索自1995～2009 年有關(guān)血府逐瘀湯論文967篇，其應(yīng)用范圍涉及心血管、呼吸、消化、神經(jīng)、精神、泌尿系統(tǒng)、骨傷科、皮膚科及五官科疾病等，大有泛濫之勢，但凡見有血瘀氣滯之證即用血府逐瘀湯治療，卻忽略辨血瘀證部位，故效果難盡人意。管老多年臨床經(jīng)驗表明，將辨血瘀氣滯之證與辨部位相結(jié)合，療效顯著。

2、辨歸經(jīng)

眾所周知，四性、五味、歸經(jīng)是中藥的理論基礎(chǔ)，血府逐瘀湯所治之癥病機(jī)為瘀血內(nèi)停與肝氣郁結(jié)之氣滯有關(guān)，其所選藥物多歸心、肝經(jīng)，11味中藥中歸心經(jīng)藥物的藥物有桃仁、紅花、生地黃、川芎、甘草、當(dāng)歸等6味，歸肝經(jīng)的藥有桃仁、紅花、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、當(dāng)歸、柴胡等8味，引經(jīng)藥桔梗引藥上行，歸肺經(jīng)。因此王清任根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)制，遵中藥歸經(jīng)理論選藥，通過引經(jīng)藥引藥直達(dá)病所，從而創(chuàng)立著名的血府逐瘀湯。但令人不解的是，在各種版本的《方劑學(xué)》教材里對血府逐瘀湯的方解中均未談及其藥物歸經(jīng)?！斗絼W(xué)》方解中只分析藥物的四性、五味，很少談到歸經(jīng)。以人民衛(wèi)生出版社（2002）的《方劑學(xué)》為例，統(tǒng)計方劑224首，其方解中未談到藥物歸經(jīng)的有176首，占78.6%。? 識別上方二維碼，去看血府逐瘀湯的具體用法用量

藥物歸經(jīng)組方在組方中的意義是否不重要？事實上，管老曾將《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》各論中每個病證所用的主方中的藥物歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，證實各病證的主方用藥與疾病的歸經(jīng)密切相關(guān)，因為疾病與相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)，不同的疾病有不同的歸經(jīng)，所以不同疾病用藥的歸經(jīng)也就各不相同，正是這種規(guī)律為臨床選藥界定了范圍，管老將中藥中歸腎經(jīng)的藥物進(jìn)行總結(jié)，臨床上在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，將辨疾病歸經(jīng)與藥物相結(jié)合用于治療腎臟疾病，臨床療效確實明顯提高。因此，在血府逐瘀湯的臨床實踐中應(yīng)重視藥物的歸經(jīng)。

3、辨四性

中藥有四性，方劑由相應(yīng)的藥物組成，方劑同樣應(yīng)有四性。在血府逐瘀湯主治之證中有心里熱一證。“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實火，愈涼愈凝。三兩付，血活熱退”。其組方中選4味寒涼藥（赤芍、枳殼、生地黃、柴胡），4味平性藥、3味溫?zé)崴帲ùㄜ?、?dāng)歸、紅花），使其方劑四性偏涼性。在管老所著《中醫(yī)藥理論量化與微量元素》中，實驗檢測110首方劑的四性。通過測定方劑中微量元素，揭示方劑元素分布與其寒涼、溫?zé)嵝再|(zhì)的相關(guān)性。通過方劑組方藥物定性、方劑功用可粗略反映方劑的四性，在五逐瘀湯中惟有血府逐瘀湯的方劑四性為涼性，其它四逐瘀湯為溫性。

這也反映了王清任治療瘀血證重在溫通、行氣、補(bǔ)氣、活血的思想，而血府逐瘀湯所清之熱為血瘀瘀久化熱，治療的是不典型癥狀。故《方劑學(xué)》選涼性的血府逐瘀湯作為五逐瘀湯的代表欠妥。

綜上所述，管老強(qiáng)調(diào)運用血府逐瘀湯應(yīng)以辨證論治為準(zhǔn)繩，注重辨定位、辨歸經(jīng)、辨四性，提高其臨床治療效果；在學(xué)習(xí)方劑時希望能將中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代科學(xué)理論相結(jié)合，明確方劑的本質(zhì)，將祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揚光大。

來源:《安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》，2009年04期，版權(quán)歸原作者所有。