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⊙作 者 / 張美香 ⊙單 位 / 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科（在讀碩士研究生） ⊙指導(dǎo)老師 / 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科章鳴教授和彭清海副教授 2017 年 4 月 5 日，美國放射學(xué)會（ACR）公布了關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分類診斷的白皮書，制定了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），旨在用一種統(tǒng)一的、簡單的分類方法來最大限度的識別惡性腫瘤，以指導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（FNA）和手術(shù)，同時減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的穿刺率。ACR TI-RADS 可適用于所有的甲狀腺結(jié)節(jié)，主要是根據(jù)結(jié)節(jié)的評分不同而分為 1～5 類，分類越高，惡性風(fēng)險越大，其分類指標(biāo)主要包括結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣以及局灶性強回聲等五大觀察指標(biāo)。需要指出的是，超聲彈性成像的特點并沒有涉及。 圖 1 結(jié)節(jié)描述的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語 （1）囊性或幾乎完全為囊性很好理解，這里就不一一贅述。 圖 2 完全囊性結(jié)節(jié)，內(nèi)透聲好 （2）所謂海綿狀結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確定義是結(jié)節(jié)中含有超過 50% 的小囊狀結(jié)構(gòu)，形似海綿而得名，如果小囊狀結(jié)構(gòu)較少、不足 50%，則不能稱之為海綿狀結(jié)節(jié)。 圖 3 海綿狀結(jié)節(jié), 小囊狀結(jié)構(gòu)＞50% （3）囊實性混合回聲結(jié)節(jié)是指結(jié)節(jié)中包含囊性和實性兩種成分，可實性為主，也可囊性為主，亦或兩者比例相似，但實性部分的超聲特征較結(jié)節(jié)大小、囊實性比例更為重要，若實性部分回聲較低、呈分葉狀甚至成角，有點狀強回聲，此乃惡性征象，切不可大意。 圖 4 囊性為主的囊實性混合回聲結(jié)節(jié) 圖 5 實性為主的囊實性混合回聲結(jié)節(jié) 圖 6 囊實性混合回聲結(jié)節(jié)，實性部分具備惡性征象，病理證實為乳頭狀癌 （4）實性或幾乎完全為實性的結(jié)節(jié)通常較好判斷，若懷疑結(jié)節(jié)中存在碎屑狀回聲或出血，可用 CDFI 加以鑒別。 圖 7 實性結(jié)節(jié) 甲狀腺回聲的高低主要是與甲狀腺實質(zhì)回聲相比較，其中極低回聲是指甲狀腺結(jié)節(jié)回聲低于頸部帶狀肌肉回聲。 圖 8 白色箭頭所示為無回聲結(jié)節(jié) 圖 9 高回聲結(jié)節(jié) 圖 10 等回聲結(jié)節(jié)
圖 11 低回聲結(jié)節(jié)
圖 12 極低回聲結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)主要分為兩種，一種是寬大于高（wider-than-tall），另一種是高大于寬（taller-than-wide），我們可能更習(xí)慣稱之為縱橫比＞1。結(jié)節(jié)形態(tài)的判斷通常是在橫切面上，一般目測即可，很少需要測量?！父摺故侵附Y(jié)節(jié)的前后徑，而「寬」是指垂直于聲束方向的徑線?！父叽笥趯挕?，其敏感性不高，但預(yù)測惡性結(jié)節(jié)具有高度特異性，尤其是對于甲狀腺乳頭狀癌。
圖 13 該結(jié)節(jié)高＞寬，病理證實為乳頭狀癌
圖 14 白色箭頭所示結(jié)節(jié)寬＞高，病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （1）光滑：是指結(jié)節(jié)與甲狀腺實質(zhì)分界清晰、光滑，此類結(jié)節(jié)多呈圓形或橢圓形。
圖 15 該結(jié)節(jié)邊界清晰，有低回聲暈 （2）不確定：當(dāng)我們無法確定結(jié)節(jié)與甲狀腺實質(zhì)的分界時，我們可以忽略之，因為該項評分為 0 分。
圖 16 該結(jié)節(jié)難以確定其邊緣 （3）分葉狀：是指結(jié)節(jié)表面有單發(fā)或多發(fā)的局部突起，小的分葉稱之為微分葉。
圖 17 分葉狀結(jié)節(jié)，似由多個融合而成 （4）不規(guī)則：此種結(jié)節(jié)一般邊緣呈尖狀或鋸齒狀，屬于惡性征象，需警惕。
圖 18 不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，病理證實為乳頭狀癌 （5）甲狀腺外侵犯：是指結(jié)節(jié)侵犯周圍軟組織或血管，是惡性腫瘤的強有力證據(jù)。
圖 19 低回聲結(jié)節(jié)前緣侵犯甲狀腺包膜，病理證實為乳頭狀癌
圖 20 混合回聲結(jié)節(jié)中含多個大彗星尾 （2）粗鈣化：是指粗糙的強回聲伴聲影，與惡性腫瘤的關(guān)系較弱，多見于良性結(jié)節(jié)中，但惡性結(jié)節(jié)中也可出現(xiàn)，因此文獻報道其預(yù)測惡性風(fēng)險的意見不盡相同，尤其是在缺乏其他惡性征象的情況下，但如果具備其他惡性特征，粗鈣化的評分應(yīng)增加。
圖 21 結(jié)節(jié)中有粗大強回聲伴聲影 （3）周邊鈣化：是指結(jié)節(jié)邊緣全部或部分為強回聲，其與惡性腫瘤的相關(guān)性亦是報道不一。
圖 22 白色箭頭所示結(jié)節(jié)周邊可見強回聲 （4）點狀強回聲：一般小于粗鈣化，且后方無聲影，我們可能更習(xí)慣稱之為微鈣化。此類也包括實性部分中的小彗星尾，此時注意一定要與前面提及的大彗星尾相區(qū)別。值得一提的是，小彗星尾也可出現(xiàn)在海綿狀結(jié)節(jié)中，是微小囊腫后壁的回聲反射，其原理類似于肝臟血管瘤，亦是多表現(xiàn)為高回聲。
圖 23 腫塊內(nèi)多發(fā)點狀強回聲，病理證實為乳頭狀癌 有些被認(rèn)為高度提示良性結(jié)節(jié)的超聲特征并未納入 TI-RADS 中，包括橋本甲狀腺炎中常出現(xiàn)的單發(fā)均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，也即白騎士征（white knight），以及被低回聲帶分隔的高回聲區(qū)，也即長頸鹿結(jié)節(jié)（giraffe hide）。 以上 5 大觀察指標(biāo)的每一項都各有其評分（0～3 分不等），工作中根據(jù)患者的聲像圖特征來選擇每個指標(biāo)的其中一項，然后計算總分，最后根據(jù)評分的多少來評定 TI-RADS 分類水平。
圖 24 ACR TI-RADS 的評分標(biāo)準(zhǔn)
圖 25 根據(jù)評分確定的 TI-RADS 分類水平 ACR 與其他指南一致，不推薦對小于 1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺活檢，就算該結(jié)節(jié)屬于 TR5 類。但由于一些甲狀腺專家主張對甲狀腺微小乳頭狀癌進行主動監(jiān)測，因此對于 5～9 mm 的 TR5 類結(jié)節(jié)可酌情選擇 FNA，這取決于醫(yī)生的決策和病人的意愿。 結(jié)節(jié)大小變化取決于結(jié)節(jié)的初始大小，但其測量具有差異性。在 ACR TI-RADS 中，顯著增大定義為結(jié)節(jié)至少兩個徑線增大 20%，每個結(jié)節(jié)最小增加 2 mm，或者結(jié)節(jié)體積至少增加 50%，這與其他專業(yè)學(xué)會采用的標(biāo)準(zhǔn)相同。 ACR 認(rèn)為，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪管理非常重要，但也無需過度解讀而讓病人背上沉重的心理壓力。對于 TR5 類結(jié)節(jié)，應(yīng)在第 1、2 、3 、4、5 年內(nèi)分別隨訪一次，也即 5 年之內(nèi)每年隨訪一次 ；TR4 類結(jié)節(jié)應(yīng)在第 1、2、3、5 年分別隨訪一次 ；TR3 類結(jié)節(jié)應(yīng)在第 1、3、5 年分別隨訪一次 。 若 5 年內(nèi)結(jié)節(jié)大小無明顯變化，說明其具備良性生物學(xué)行為，可停止隨訪； 若結(jié)節(jié)顯著增大，但未達到 FNA 標(biāo)準(zhǔn)，建議繼續(xù)隨訪； 若結(jié)節(jié)的 TI-RADS 水平增加，不管其最初分類水平如何，都應(yīng)在 1 年內(nèi)完成一次超聲檢查。但以上建議并沒有明確的證據(jù)支持。 ⊙學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉 ⊙責(zé)任編輯 / 高瑞秋 |
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