珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉志龍?jiān)洪L(zhǎng)，數(shù)十年來，教學(xué)臨床行政兼顧，用300%的精力一絲不茍的把每一項(xiàng)工作做到極致，是所有中醫(yī)人學(xué)習(xí)的榜樣。

2017年11月24-26日，華醫(yī)世界年度盛典暨不忘初心公益經(jīng)方講座，劉志龍?jiān)洪L(zhǎng)為500名中醫(yī)學(xué)子講授的《陽明病證治層次》，條理清晰，思維深化，解決了大家在臨床上使用經(jīng)方的困惑，滿載而歸。

劉院長(zhǎng)在課上有規(guī)律的講解了“陽明病的五個(gè)層次”，由于篇幅有限。

今天，我們先一起學(xué)習(xí)其中的兩個(gè)層次，耐心讀完，一定能解決你的疑惑。

太陽陽明：脾約是也

少陽陽明：胃中燥煩實(shí)，大便難是也

正陽陽明：胃家實(shí)是也

這是根據(jù)病邪的來路進(jìn)行分類的，太陰陽明就是由太陽傳到陽明，而導(dǎo)致陽明病，在臨床上，就是太陰陽明病變。

少陽陽明已經(jīng)沒有太陽病，病邪由太陽已經(jīng)傳到少陽病，

但是少陽病因?yàn)闆]有及時(shí)治好，或者經(jīng)過發(fā)汗、利小便等這樣一些誤治法，

治療后出現(xiàn)了“胃中燥煩實(shí)”的病變，主要表現(xiàn)還是大便難，這時(shí)候少陽病還在，

同時(shí)出現(xiàn)了陽明病。就是少陽和陽明并病，但是少陽陽明肯定沒有太陽病的表現(xiàn)，太陽陽明是有太陽病和陽明病，同時(shí)出現(xiàn)的癥狀。

正陽陽明就是直接受邪，病邪直接到了陽明。 在受邪的前兩天，不會(huì)出現(xiàn)熱性病的表現(xiàn)，經(jīng)過一段時(shí)間以后，很快就會(huì)變成熱性病。

也是《傷寒論》里面講的“胃家實(shí)”的主要發(fā)病方式。

大便難、脾約、胃家實(shí)這三種表現(xiàn)方式，有層次上的區(qū)別。

他們的發(fā)病有不同的層次，臨床表現(xiàn)有不同的層次，這種不同層次是遞進(jìn)的關(guān)系，是由輕到重發(fā)展的。

最早是脾約，其次是大便難，，最后是胃家實(shí)。到胃家實(shí)的時(shí)候，各種情況都會(huì)出現(xiàn)，各種便秘的情況都會(huì)出現(xiàn)。

治療上面，三個(gè)陽明病也有不同的治法。

太陽陽明用桂枝加大黃湯；《金匱要略》

少陽陽明用柴胡加芒硝湯或大柴胡湯；

正陽陽明用是承氣湯。

無形邪熱侵犯陽明出現(xiàn)的病變，可以按照熱郁胸膈、陽明熱盛、陽明腑實(shí)三個(gè)層次來解讀。

吳鞠通提出三焦辨證：治上焦如羽（非輕不舉）、治中焦如衡（非平不安）、治下焦如權(quán)（非重不沉）。

這是三焦的治療特點(diǎn)，上焦就應(yīng)該輕輕的升散；中焦是和：陰陽調(diào)和，寒熱平衡；治下焦如權(quán)，必須要重，就是讓在下的邪，從下排泄出去。這就是三焦辨證里面核心的精華部分。

這個(gè)治療思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》

《素問·陰陽應(yīng)象大論》

其高者，因而越之；這是一個(gè)基本的原則，在上面的，通過上越的辦法，把邪從上面排出去

其下者，引而竭之；

在下面的，要引導(dǎo)他從，從大小便去耗散邪氣；

中滿者，瀉之于內(nèi)；

在中間的，要在里面瀉、耗、散，

其有邪者，漬形以為汗；

有表邪的，要發(fā)汗

其在皮者，汗而發(fā)之；

其慓悍者，按而收之；

并且非常強(qiáng)勁的，我們首先要壓制它，

其實(shí)者，散而瀉之。

用清宣泄給邪氣以出路，使邪氣從上散發(fā)。

《傷寒論》描述了它的表現(xiàn)：

76條：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。

太陽病經(jīng)過發(fā)汗吐下法之后，并沒有解除，也就說治療方法不得當(dāng)。

出現(xiàn)了病情進(jìn)一步加劇，反復(fù)顛倒，心中懊惱，心里煩悶的感覺，這是一種比較輕的熱邪。這時(shí)候用梔子豉湯。

還有一個(gè)臨床表現(xiàn)是胸中窒，老是覺得胸口有東西壓著，說不出來的感覺。

78條的心中結(jié)痛，一步一步的，心中懊惱、胸中窒、心中結(jié)痛，是一步一步加重的癥狀。

邪熱程度不同，它的表現(xiàn)也不同。

病機(jī)：熱郁胸膈。治療上非宣劑無以除之。用梔子豉湯。

《本草匯言》言淡豆豉：宣郁之上劑也。凡病一切有形無形,壅脹滿悶,停結(jié)不化,不能發(fā)越致疾者,無不宣之

淡豆豉是一個(gè)宣散熱邪的藥，向上向外宣散。

我們?cè)谌魏螘r(shí)候治療疾病，要有這樣一個(gè)思路，就是給邪以出路。從哪來的回哪去。

還要按照上中下不同的部位來分段治療，在上在外的要宣散，在下要瀉利，在中焦的，要和解。

這是陽明病氣分證的第一個(gè)層次，再上焦胸膈。

如果病邪在胸膈我們控制不了，會(huì)進(jìn)一步的發(fā)展到中焦胃腑。

到了中焦，上不著天，下不著地，不能宣也不能利。

所以在中焦，我們直接用辛寒的藥，去抵消中和這些熱邪。

傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。（176）

在此，表傷寒，里有熱是比較準(zhǔn)確的，是傷寒引發(fā)的陽明胃腑的熱實(shí)證。

白虎湯的表現(xiàn)常常以四大證：身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大。

這是第二個(gè)層次，熱、渴、燥

在大熱、大汗、脈洪大這些癥狀之后，如果出現(xiàn)大渴，光用白虎湯已經(jīng)不能治療了。

這里面，要加人參，胡希恕老師在講傷寒的時(shí)候，再三強(qiáng)調(diào)在白虎湯加人參里面，人參并不是用來補(bǔ)氣的，主要是用來生津止渴，所以加人參可以針對(duì)口渴。

其實(shí)《傷寒論》條文里面凡是有人參的地方，多數(shù)都有津傷。

而在陽明病，只要加人參肯定有口渴的癥狀。

熱邪已經(jīng)和有形的實(shí)邪相結(jié)合，這是胃家實(shí)的最典型表現(xiàn)，我們用的瀉下通便的辦法。

這三承氣湯是陽明病的核心部分

調(diào)胃承氣湯的辨證要點(diǎn)是痞、燥、實(shí)，是以痞為主，大便下不來，腸道是空的，以矢氣為主。

小承氣湯是痞、滿、實(shí)。有一些變化實(shí)際上也和調(diào)胃承氣湯很接近。

它和調(diào)胃承氣湯的一個(gè)鑒別點(diǎn)就是：調(diào)胃承氣湯大便并沒有那么燥結(jié)，而小承氣湯的大便已經(jīng)開始燥結(jié)了，進(jìn)一步的發(fā)展。

到大承氣湯，痞、滿、燥、實(shí)。糞便是以燥為主，痞滿不明顯，不放屁。

這是三承氣湯病變臨床表現(xiàn)的不同。

一步一步分解，三承氣湯的腹?jié)M是不斷發(fā)展的。

調(diào)胃承氣湯：腹微滿、腹脹滿；

小承氣湯是腹大滿不通，因?yàn)槎碌臅r(shí)間比較長(zhǎng)，脹的比較厲害。

大承氣湯：腹?jié)M并不明顯，由于大便太燥，出現(xiàn)腹?jié)M痛繞臍痛，以痛為主。

大便的變化也是一層一層發(fā)展來的，

調(diào)胃承氣湯：不大便，無燥無結(jié)；

小承氣湯：大便硬；

大承氣湯：燥屎五六枚。

熱邪不斷的在身體里面?zhèn)鬟f，一步一步加重的表現(xiàn)。

飲食也是一步一步的

調(diào)胃承氣湯：能食

小承氣湯：能食，腑氣不脹為主

大承氣湯：不能食

發(fā)熱，白虎湯是大熱，但是熱邪是彌漫全身，因?yàn)樗跉夥帧?/p>

到三承氣湯熱邪是一步步收斂。收到糞便里去了，熱和有形的糞便結(jié)合在一起，所以全身的癥狀，雖然有神志方面的表現(xiàn)。

全身熱的表現(xiàn)并不明顯，只是有日哺所發(fā)潮熱。日晡是陽明經(jīng)氣比較盛的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候會(huì)有一陣一陣的發(fā)熱。

通下的程度也是逐步增強(qiáng)，這是三個(gè)承氣湯，分解一下我們就發(fā)現(xiàn)，他們的層次非常分明。病變是由輕到重遞進(jìn)的，作用也是由弱到強(qiáng)發(fā)展的。

后世吳鞠通在三承氣湯基礎(chǔ)上創(chuàng)立了五個(gè)承氣湯，對(duì)溫病學(xué)的影響非常大，很多溫?zé)岵〉闹委熡眠@五個(gè)承氣湯都可以解決問題。

宣白承氣湯，以宣肺結(jié)合通便為主；

導(dǎo)赤承氣湯，以瀉心火和通便為主；

牛黃承氣湯，牛黃結(jié)合大黃，應(yīng)用在邪閉心包證；

護(hù)胃承氣湯，共奏扶正祛邪、養(yǎng)陰輕下。

增液承氣湯，攻補(bǔ)兼施、增水行舟。

這是陽明病熱在氣分的病變。