分期以治療前盆腔檢查為準，治療后和術后病理結果不能改變分期。

分期以臨床分期為主，影像學檢查可以輔助分期。

臨床分期前應完善下列檢查：

宮頸活檢，鏡下浸潤必要時行宮頸錐切及宮頸管刮術以明確組織病理診斷及病變范圍。

婦科檢查，2名以上高年資醫(yī)師共同查體，明確分期，有條件時最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔檢查。分期為ⅡB期以上或有相關的臨床癥狀或必要時，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。

宮頸鱗癌需xing3血鱗狀上皮細胞癌抗原、宮頸腺癌需行CA125檢查。

上下腹、盆腔超聲和胸片、心電圖、盆腔及上下腹（含腹主動脈旁）MRI或CT，建議ⅠB1期以上有條件者行 PET-CT 檢查。

宮頸 HPV 定性或定量檢測。

腫瘤相關基因檢測可選擇。

微小浸潤癌的診斷必須根據(jù)宮頸錐切標本由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師做出診斷。

輸尿管梗阻和無功能腎（排除其他原因）應確定為ⅢB期。

分期有分歧時以分期較早的為準。

對于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手術分期（2b級證據(jù)），經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)盆腔淋巴結切除 腹主動脈旁淋巴結取樣，根據(jù)淋巴結陽性情況決定放療方案。

手術分型：

Querleu-Morrow（QM）分型

Piver分型

腹腔鏡手術已廣泛應用于宮頸癌手術。

前哨淋巴結切除術

作為部分Ⅰ期宮頸癌患者手術時使用，腫瘤直徑＜2cm的檢出率和定位效果最好。

宮頸癌放療包括遠距離體外照射（體外照射）和近距離腔內(nèi)照射（后裝治療）。

不能以任何體外照射方式替代后裝放療。

體外照射

GTV ：包括原發(fā)病灶、轉移淋巴結和其他轉移的病灶。理論上，宮頸癌行廣泛性子宮切除術 淋巴清掃術后沒有GTV。未行手術切除者GTV包括宮頸和受累的陰道、宮體、宮旁、轉移淋巴結及其他轉移病灶。

CTV 宮頸癌臨床靶區(qū)主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)。

盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)指未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸 宮體）、部分陰道、宮旁或陰道旁軟組織；已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（30~40mm）、陰道旁或瘤床軟組織。

淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結引流區(qū)。對于宮頸影像學診斷宮頸間質(zhì)受侵的患者，應包括骶前淋巴引流區(qū)；如果髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結有轉移則需行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達腎血管水平；如果轉移淋巴結超過腎血管水平，靶區(qū)應包括整個腹主動脈旁淋巴引流區(qū)；腫瘤侵及達陰道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。

PTV ：宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒有統(tǒng)一標準。

 后裝治療 

主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。

目前，國內(nèi)多使用高劑量率后裝治療機。

腔內(nèi)放療劑量應與體外照射劑量結合考慮，采用二維高劑量率后裝治療，A點劑量40~45Gy，每次5~6Gy，每周1次，腔內(nèi)后裝治療當天不進行體外照射。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)治療A點的總劑量以期別而異，ⅠA2 期應達75~80Gy，ⅠB1期和ⅡA1期達80~85Gy，ⅠB2、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85Gy。

后裝治療時機 

通常在外照射開始后、宮頸口便于暴露時進行，在宮頸條件允許原則下應盡早進行，最好與體外照射同步進行，以縮短總放療時間。最常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括A、B點及膀胱和直腸點的劑量。

CTV按照腫瘤負荷和復發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術或外照射處理。根據(jù)腫瘤消退定義IR-CTV，如腫瘤完全消退或消退直徑＞10mm，則IR-CTV應包括HR-CTV和最初診斷時肉眼可見腫瘤區(qū)，不增設安全邊緣；若腫瘤消退直徑＜10mm，則IR-CTV應包括超過宮頸的殘存病灶并向可能擴散的方向外放10mm的安全邊界；如腫瘤無明顯消退，則IR-CTV 應包括最初腫瘤范圍加10mm的安全邊界。

建議以D 90 、D 100 評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V 150 、V 200 評估高劑量體積；以D 1cc 、D 2cc 評估危及器官（OaR）受量。

特殊情況后裝治療

對于子宮切除術后患者（尤其是陰道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可采用陰道施源器后裝治療作為體外放療的補充。以陰道表面或距陰道容器內(nèi)放射源5~10mm處為參照點，高劑量率192 Ir劑量為 20~24Gy。對于宮頸外生型大腫瘤，特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治療消瘤止血，以源旁1cm為參考點，一般10~20Gy/1~2次，可不計入A點量。

危及器官的耐受劑量 

宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：宮頸癌放療的危及器官包括膀胱、直腸、結腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD 5/5 表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，也預計嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。

各期宮頸癌的放療

ⅠA1期宮頸癌的放療 

主要以后裝腔內(nèi)治療為主，如果宮頸錐切標本無淋巴脈管受侵可單獨行后裝治療，宮頸錐切標本有淋巴脈管受侵，后裝治療±盆腔外照射，A點總劑量75~80Gy。

ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宮頸癌的放療

采用盆腔外照射 后裝治療，盆腔外照射40~50Gy，后裝治療 外照射給予A點劑量75~80Gy。

ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA 期宮頸癌的放療

盆腔40~50Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導下加量5~10Gy。如腹主動脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應在影像引導下予以40~50Gy照射，局部病灶可縮野加量5~10Gy。對于宮頸局部病灶，后裝治療 外照射給予A點總劑量80Gy以上。放療中應該有2~3次臨床和影像療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。

 ⅣB期宮頸癌的放療 

姑息性治療，劑量基本同ⅣA期宮頸癌，但由于有直腸或膀胱侵犯，應盡量采用個體化原則進行治療。

術前放療 

通常采用：

（1）后裝治療。劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/3~1/2。

（2）全程后裝治療和（或）體外照射劑量的1/2。術前后裝治療可以縮小局部病灶，提高手術切除率，但對盆腔淋巴轉移無顯著改善。

術中放療（IORT）

 是指在開放性手術過程中，針對高危瘤床或孤立無法切除殘余病灶給予單次、精確定位的放療技術，尤其適用于在既往放療體積內(nèi)發(fā)生復發(fā)病灶的患者。

術后放療 

主要針對有術后高?；蛑形Ｒ蛩氐幕颊摺?/p>

宮頸癌化療以順鉑為基礎的聯(lián)合化療或單用DDP化療為主。

目前主要適用于：同步放化療、姑息化療和新輔助化療。

宮頸癌初治病例首選紫杉醇 順鉑（TP方案）或順鉑單藥方案，也可選用氟尿嘧啶 順鉑（FP方案）、紫杉醇 卡鉑（TC方案）、拓普替康 順鉑、博萊霉素 長春新堿 順鉑（BVP方案）。

復發(fā)性宮頸癌既往未化療者首選TP方案；曾使用過順鉑者首選TC或拓普替康 順鉑方案。

宮頸癌新輔助化療主要用于ⅠB2或ⅡA2期，即腫瘤直徑＞4cm的局部晚期宮頸癌術前化療，一般2~3個療程。

宮頸癌的靶向治療可采用聯(lián)合貝伐單抗，用于初期同步放化療患者及復發(fā)轉移患者。

ⅠA1期宮頸癌治療 

ⅠA1期宮頸癌治療根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。

有生育要求者可采用宮頸錐切，宮頸錐切標本無脈管浸潤，切緣達3mm陰性距離為適應證；有脈管浸潤時，采用廣泛性宮頸切除術 盆腔淋結切除術，手術先行盆腔淋巴結切除，送冰凍檢查或快速石蠟切片。有轉移者，改行改良廣泛性子宮切除術（Ⅱ型子宮切除術）±腹主動脈旁淋巴結取樣；無轉移者，行廣泛性宮頸切除術。

無生育要求者行筋膜外全子宮切除。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良廣泛性子宮切除術（Ⅱ型子宮切除術） 盆腔淋巴結切除術。

有手術禁忌者行后裝腔內(nèi)放療，劑量參考點選擇A點劑量75~80Gy。

ⅠA2期宮頸癌治療 

ⅠA2期宮頸癌治療仍可以按照是否有生育要求選擇。

有生育要求者行廣泛性宮頸切除術 盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣。手術先行盆腔淋巴結切除，送冰凍或快速石蠟切片檢查，有轉移者，改行廣泛性子宮切除術（Ⅲ型）±腹主動脈旁淋巴結取樣（當髂總淋巴結陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結轉移者）；無轉移者，再行廣泛性宮頸切除術。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術（Ⅲ型子宮切除術） 盆腔淋巴結切除術，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側卵巢。

有手術禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。腔內(nèi)放療±盆腔放療A點總劑量75~80GY，B點劑量40Gy，放療前可根據(jù)需要行卵巢移位，并銀夾標記。

ⅠB1期及ⅡA1期宮頸癌 

有生育要求者可行廣泛性宮頸切除術，腫瘤直徑小于2cm者可經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡進行。腫瘤直徑2~4cm者，采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術。術中先行盆腔淋巴結切除，送冰凍檢查，如有轉移，改行廣泛性子宮切除術（Ⅲ型） 盆腔淋巴結切除術；如無轉移，再行廣泛性宮頸切除術 盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結取樣（當髂總淋巴結陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結轉移者）。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術（Ⅲ型子宮切除術） 盆腔淋巴結切除術±主動脈旁淋巴結取樣（當髂總淋巴結陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結轉移者）。

有手術禁忌者采用根治性放療，對于陰道明顯侵犯者，加用陰道塞或陰道膜，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy。

ⅠB2期及ⅡA2期宮頸癌 

（1）盆腔放療 鉑類為主的同步化療 近距離放療（A 點總劑量75~80Gy，B點劑量40~50Gy）。對于陰道侵犯明顯的患者，必要時可予加用陰道塞進行后裝腔內(nèi)放療，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情適當調(diào)整（首選）。

（2）廣泛性子宮切除術（Ⅲ型） 盆腔淋巴結切除 腹主動脈旁淋巴結取樣，術前可行鉑類為基礎的新輔助化療，術后根據(jù)病理高危因素選擇術后放療或術后同步放化療。

（3）根治性放療后宮頸病灶殘存行輔助性全子宮切除術。

ⅡB～ⅣA期宮頸癌 

采用鉑類為基礎同步放化療，可選擇周化療或3周化療。

常規(guī)放療劑量：腫瘤直徑≥4cm，A點劑量應達到85Gy，ⅢB期患者B點劑量應達到45~50Gy。對于盆壁受侵明顯的患者，必要時可高適形縮野局部盆腔加量5~10Gy。

對于陰道侵犯明顯的患者，必要時可加用陰道塞進行后裝腔內(nèi)放療陰道補量，治療劑量一般采用給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情個體化調(diào)整。

 ⅣB期宮頸癌 

盆腔局部放療同時，應加強鉑類為基礎的聯(lián)合化療，并針對轉移灶進行個體化治療，加強對癥治療、營養(yǎng)治療、止痛治療，控制病情進展，改善生存質(zhì)量。

宮頸癌初始手術治療的患者，應根據(jù)術后病理決定是否需要補充治療。

存在以下任何一個高危因素術后均需補充放療：盆腔淋巴結陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性。術后補充盆腔放療 鉑類同步化療（1類證據(jù)）±陰道近距離放療。

中危因素：推薦按照Sedlis標準補充盆腔放療±鉑類同步化療。采用Sedlis標準的同時，還需考慮腫瘤的組織學類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個因素。符合中危因素標準，術后輔助放療體外放療±含鉑類的同步化療±陰道腔內(nèi)放療。因國內(nèi)病理連續(xù)切片數(shù)與NCCN指南相關合作醫(yī)院尚有差距，對于Sedlis標準需個體化考慮。

腹主動脈旁淋巴結陽性 

行PET-CT檢查明確有無其他轉移。對于有遠處轉移的患者，只要有指征就應在可疑部位取活檢以明確診斷，活檢陰性者應接受針對腹主動脈旁淋巴結放療 以鉑類為基礎的同步化療 盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者應接受全身化療和個體化放療。

單純子宮切除術意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌

應對患者進行全面的評估，并進行臨床分期，視分期決定處理方法：

（1）ⅠA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪。

（2）ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸潤或ⅠA2期患者需要先進行全面評估：①切緣陰性且影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可選擇盆腔放療 近距離放療±鉑類同期化療或?qū)m旁廣泛切除 陰道上段切除 盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣，術后淋巴結陰性者，可隨訪；切緣陰性，淋巴結陰性，但原發(fā)腫瘤大和（或）發(fā)現(xiàn)深層間質(zhì)浸潤和（或）淋巴血管腔隙侵犯時，補充盆腔放療±陰道近距離放療。②術后盆腔淋巴結陽性和（或）切緣受累和（或）宮旁陽性時，術后補充盆腔放療（若主動脈旁淋巴結陽性，還需行主動脈旁放療）＋鉑類同期化療。③陰道切緣陽性，需行個體化經(jīng)陰道近距離放療。

復發(fā)性宮頸癌的治療

局部復發(fā)的治療

既往無放療史或復發(fā)灶位于既往放療野外，可手術切除病灶，再行放療 含鉑方案化療±近距離放療。

治療后再復發(fā)者，可化療、支持治療和參加臨床試驗。

針對既往有放療史或病灶位于既往放療野

內(nèi)，中心性復發(fā)可選擇：

（1）盆腔器官切除術（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化療。

（2）病灶直徑＜2cm并經(jīng)仔細評估的病例，行廣泛性子宮切除術或近距離放療。治療后再復發(fā)者可采用化療、支持治療和參加臨床試驗。

非中心性復發(fā)可選擇：

（1）切除腫瘤并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療。

（2）針對腫瘤局部的放療±化療。

（3）化療。

（4）支持治療。

（5）參加臨床試驗。

遠處復發(fā)的治療 

復發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療和支持治療。病灶可切除者，選擇：病灶切除，依術中情況進行放療；化療；參加臨床試驗。

妊娠期宮頸癌的處理

其診斷方法同非妊娠期宮頸癌，重視結合組織類型、FIGO分期、影像學檢查（超聲或 MRI）診斷有無淋巴結轉移和腫瘤標志物（SCC），對宮頸癌惡性程度的評估和對胎兒的評估。

治療方案采取多學科管理模式，綜合宮頸癌的惡性程度、孕周以及胎兒發(fā)育情況，嚴密監(jiān)測患者病情發(fā)展及產(chǎn)科情況?；颊呒凹覍賹θ焉锏钠谕欠浅Ｖ匾闹委煼桨高x擇因素，在決定治療方案前，患者及家屬有充分的知情權，應結合對腫瘤評估，選擇是否保留胎兒和治療方式，并取得知情同意。

目前對各妊娠期的宮頸癌尚沒有成熟的方案，國際婦科腫瘤協(xié)會和歐洲婦科腫瘤協(xié)會2014 年提出專家共識：不保留胎兒和生育功能，處理同非妊娠期宮頸癌。

按照不同分期和孕期的治療建議：

（1）妊娠早期（20周以內(nèi)），除宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。ⅠA1期患者應嚴密監(jiān)測，每8周行1次陰道鏡檢查，必要時宮頸活檢，直至妊娠結束開始治療。

（2）妊娠中期（20~28周）診斷宮頸癌、要求繼續(xù)妊娠、ⅡB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠，ⅡB期以上者，不建議繼續(xù)妊娠。對于妊娠中期的處理目前爭議較大，應充分評估風險和尊重患者選擇權。

（3）妊娠晚期（28周以上）診斷宮頸癌，無論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結束妊娠為宜。然后根據(jù)分期制定相應治療方案，小于ⅡB期者行剖宮產(chǎn)同時可行根治性手術，放療可在切口愈合后進行。

ⅡB期以上的宮頸癌，結束妊娠后按分期選擇同期放化療。

隨訪間隔：治療結束6個月內(nèi)，每2個月1次；第1~2年，每3個月1次；第3~5年，每6個月1次；第5年以后，每年1次。

隨訪內(nèi)容：包括全身體格檢查、婦科檢查及鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和宮頸或陰道殘端細胞學、人乳頭瘤病毒檢查，必要時行陰道鏡檢查和病理活檢，胸片、胸CT，盆腔MRI、超聲，全身淺表淋巴結超聲檢查。

本文參考文獻：宮頸癌診斷與治療指南（第四版），來源于中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2018年6月 第34卷 第6期，本文為節(jié)選，詳細內(nèi)容請參考原文獻。