作者：劉連成 編輯：杜冠潮

專家簡(jiǎn)介：劉連成，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)委員。北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）外二病區(qū)副主任。擅長(zhǎng)：肛腸科常見病、多發(fā)病、疑難病診斷及治療。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)操作嫻熟，致力于肛腸科疾病微創(chuàng)手術(shù)治療。

劉連成主任：尊敬的任毅群主，尊敬的王振彪主任，尊敬的各位群友大家晚上好！首先感謝任毅老師給了這次機(jī)會(huì)。感受新媒體在肛腸科教學(xué)中的應(yīng)用，也是我第一次采用這種形式，講的不好的地方希望大家多提寶貴意見。

劉連成主任：肛周壞死性筋膜炎也叫Fournier’s壞疽。它是一種由多種細(xì)菌混合感染引起的發(fā)生在會(huì)陰、腹股溝、生殖器等部位的壞死性筋膜炎。一般是兩種以上的需氧菌感染，產(chǎn)生厭氧環(huán)境，然后繼發(fā)了厭氧菌感染。主要病變的特點(diǎn)是病變部位皮下動(dòng)脈的閉塞性內(nèi)膜炎，引起皮膚、皮下筋膜組織的廣泛壞死。本病的發(fā)生率比較低，死亡率高，過(guò)去的文獻(xiàn)報(bào)告死亡率3-67%。最新的一篇綜述（2014，Wróblewska M, et al ）報(bào)告男性發(fā)病率為1.6/100000，男女比例是10:1，死亡率20%—40%（4—80%）。

劉連成主任：其發(fā)病的危險(xiǎn)因素為：糖尿病、高血壓病、酗酒、老年人；主要的易患因素是：營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、慢性腎功能不全、慢性肝病、惡性腫瘤、免疫疾病等。壞死性筋膜炎主要分兩種，一種是起源于泌尿生殖器，還有一種起源于肛周。我們肛腸科常見的是起源于肛周的筋膜炎，一般由肛周膿腫和肛周外傷引起。

劉連成主任：壞死性筋膜炎主要的致死原因是敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、DIC、感染性休克、多臟器功能衰竭。它的臨床表現(xiàn)分為全身表現(xiàn)和局部表現(xiàn)。全身：有不同程度的感染癥狀和體征。局部：主要是皮膚充血、發(fā)紅；組織腫脹、張力增高；劇烈疼痛；組織壞死程度往往比皮膚表象重，個(gè)別情況會(huì)出現(xiàn)捻發(fā)音、捻發(fā)感，嚴(yán)重時(shí)可看到皮膚、皮下的壞死。因?yàn)榫植客庥^和內(nèi)在的壞死程度不一致，部分病人術(shù)中壞死程度比術(shù)前外觀重的多。

劉連成主任：它的病原學(xué)包括G+、 G-菌、厭氧菌，但臨床上很難培養(yǎng)到厭氧菌，需要做特殊培養(yǎng)。個(gè)別情況存在真菌感染。

劉連成主任：目前壞死性筋膜炎的治療主要分為四個(gè)部分：第一，徹底清除壞死組織，引流通暢；第二，抗感染；第三：擴(kuò)容和支持治療；第四：合并癥治療，如糖尿病。對(duì)于壞死性筋膜炎我們的治療經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)一句話：積極、激進(jìn)（不要太過(guò)于保守）。今年8-9月份我們集中收治六例肛周壞死性筋膜炎患者，收到任毅群主邀請(qǐng)，分享一下我們采用負(fù)壓封閉引流治療的經(jīng)驗(yàn)。從2013年開始，在張玉茹主任的帶領(lǐng)下，我科采用負(fù)壓封閉引流治療肛周壞死性筋膜炎11例，這里我們把經(jīng)驗(yàn)與大家一起分享探討：

劉連成主任：徹底清創(chuàng)引流是壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵。在我們?nèi)簝?nèi)，有老師講過(guò)，清創(chuàng)引流爭(zhēng)取一次過(guò)(一次清創(chuàng)即達(dá)到不再繼續(xù)壞死的目的)！這有非常積極的意義。這就要求我們手術(shù)中，徹底清除所有的壞死組織、包括可疑的壞死組織。那手術(shù)中如何判斷組織是否壞死呢？主要是通過(guò)觀察組織的血運(yùn)情況，一般要切到組織滲血為止；其次，壞死性筋膜炎有一重要特點(diǎn)：皮膚和皮下組織分離，當(dāng)切到皮膚和皮下組織沒(méi)有分離部位，基本清創(chuàng)范圍就達(dá)到了。此外，由于肛周和直腸的解剖特點(diǎn)，在肌肉間隙、肌肉表面筋膜也會(huì)含有膿液、而且位置比較深，此時(shí)不需要切除肌肉組織。因?yàn)榧∪獾难貉h(huán)比較好，很少會(huì)發(fā)生壞死，可以保留肌肉，只需要銳性或鈍性分開肌肉表面腱膜就足夠了。

劉連成主任：壞死性筋膜炎的抗感染治療：在抗生素的選擇方面，首先給予經(jīng)驗(yàn)性用藥。我們單位，一般白細(xì)胞20×109/L以上，我們直接給予泰能加奧硝唑。如果低于2萬(wàn)，給予三代頭孢和奧硝唑聯(lián)合治療。文獻(xiàn)推薦三種藥物聯(lián)合控制感染，包括三代頭孢、氨基糖甙類、甲硝唑或奧硝唑/克林霉素。這三種藥聯(lián)合應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)G+球菌、G-桿菌、厭氧菌的全面覆蓋?？股厥褂靡缙凇⒆懔?，確保感染組織達(dá)到有效的血藥濃度（EAU）。

劉連成主任：除了手術(shù)清創(chuàng)、抗感染治療，壞死性筋膜炎還要注重合并癥的治療?；颊叱：喜⑻悄虿』蚱渌A(chǔ)疾病，控制血糖和治療基礎(chǔ)疾病非常有意義。早期積極積極擴(kuò)容、感染性休克患者、低蛋白血癥患者給予輸血或血漿/白蛋白等。因?yàn)樗劳雎矢?、病情重，甚至我們非常激進(jìn)的處理，術(shù)后第一天即開始給予補(bǔ)充白蛋白（北京市醫(yī)保要求白蛋白低于25g），只要出現(xiàn)低的趨勢(shì)，就積極補(bǔ)充，治療效果比較好。如果等到低于25g再使用，很難糾正。

劉連成主任：目前對(duì)于壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的處理，一直是大家關(guān)注的問(wèn)題。因?yàn)楦腥倦y以控制，需要反復(fù)多次清創(chuàng)。為控制創(chuàng)面感染，有作者提到高壓氧治療。認(rèn)為高壓氧治療能夠抑制厭氧菌生長(zhǎng)、防止組織進(jìn)一步壞死、減輕毒性反應(yīng)、增加中性粒細(xì)胞吞噬功能、增加成纖維細(xì)胞增殖和新生血管形成，減輕水腫、增強(qiáng)細(xì)胞抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)等作用。但其確切療效一直存在爭(zhēng)論，不甚明確。對(duì)于我們肛腸?？漆t(yī)院來(lái)講，患者沒(méi)有條件接受高壓氧艙治療。還有國(guó)外一些文獻(xiàn)報(bào)告，采用粗制蜂蜜來(lái)治療創(chuàng)面，抗感染效果非常好，我們沒(méi)有嘗試過(guò)，其使用受到醫(yī)院規(guī)定的限制。

劉連成主任：在13年我科收治了一例嚴(yán)重的肛周壞死性筋膜炎患者，我們反復(fù)清創(chuàng)了5次，創(chuàng)面感染還是控制不住。后來(lái)請(qǐng)教了304燒傷科的老師，他們推薦我們使用VSD敷料，就是負(fù)壓封閉引流材料。我們連續(xù)給此患者使用了3次負(fù)壓封閉吸引，對(duì)創(chuàng)面感染控制效果非常理想，成功治愈此例患者。此后我們又間斷使用了幾次VSD敷料，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)發(fā)表在中華普通外科雜志，配圖就采用了第一患者的圖片（見上圖）。

劉連成主任：這張圖片顯示使用VSD前創(chuàng)面膿苔附著，顏色污穢。使用VSD4天拆除敷料后，我們可以看到創(chuàng)面膿苔明顯減少，肉芽組織新鮮紅潤(rùn)，感染得到有效控制。此時(shí)可以創(chuàng)面常規(guī)換藥即可。肛周使用VSD敷料，存在二個(gè)難點(diǎn)：一是解剖特點(diǎn)，會(huì)陰和肛周不容易封閉。二是糞便污染的問(wèn)題，糞便污染會(huì)造成敷料的提前拆除，經(jīng)濟(jì)損失特別大。我們之前使用VSD前給患者進(jìn)行反復(fù)灌腸，如果患者的情況允許，給予口服電解質(zhì)溶液清潔腸道。但對(duì)于此類重癥感染患者，清潔腸道本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，也比較麻煩。

劉連成主任：從今年開始，我們使用醫(yī)院的大腸水療設(shè)備進(jìn)行洗腸，在病區(qū)清水灌腸2次，清空直腸末端殘便，然后進(jìn)行洗腸。效果比較滿意，一般能有效控制排便4-5天。此間給予患者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，也就是給予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療。一般使用VSD，同時(shí)控制大便1周左右，感染基本能夠達(dá)到有效控制。

劉連成主任：這兩例患者的照片就是我們上個(gè)月收治患者的照片。目前還在進(jìn)行創(chuàng)面的換藥和隨訪。我們可以看到創(chuàng)面感染控制非常好，在術(shù)后很短的時(shí)間內(nèi)，肉芽組織生長(zhǎng)的就很健康、紅潤(rùn)。而且大部分患者術(shù)后第十天、甚至個(gè)別患者術(shù)后一周左右，抗生素就可以完全停用。

我曾經(jīng)調(diào)查過(guò)使用VSD的患者，使用VSD敷料與拆除后換藥，哪種情況更滿意？患者覺得使用VSD后生活質(zhì)量很差，限制其離床活動(dòng)，翻身也要非常小心，稍不注意就會(huì)出現(xiàn)敷料的松脫、滲漏，他們說(shuō)寧可忍受換藥的疼痛，也不愿去用敷料限制他的人身自由。

劉連成主任：但是在VSD敷料使用之前，每次換藥的過(guò)程，也是清創(chuàng)的過(guò)程，常需要進(jìn)一步的清除壞死組織，反復(fù)的沖洗、修剪，患者難以承受巨大的痛苦，常需要在手術(shù)室麻醉后進(jìn)行清創(chuàng)換藥。使用VSD敷料后，減少了清創(chuàng)換藥的過(guò)程，拆除敷料常規(guī)換藥時(shí)，感染已經(jīng)完全控制，不需要進(jìn)一步的修剪，痛苦明顯減輕，患者才有了上述的體會(huì)。如果和過(guò)去一樣反復(fù)清創(chuàng)，我們可以想象患者更愿意接受VSD治療。VSD敷料過(guò)去在骨科和褥瘡等(慢性創(chuàng)面）的治療中取得了非常滿意的療效，得到了大家廣泛的認(rèn)可。目前關(guān)于VSD敷料治療肛周和會(huì)陰的壞死性筋膜炎報(bào)道也非常多，效果都很令人滿意，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告。

劉連成主任：VSD設(shè)備為開放傷口了提供一個(gè)臨時(shí)密閉的，可控的生長(zhǎng)環(huán)境；能夠增加組織血流、減輕組織；能夠促使細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)因子增加，刺激肉芽組織形成和細(xì)胞增殖；可以有效的清除細(xì)菌和控制感染；能夠刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕全身炎癥反應(yīng)等。此外，高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介, 不受體位的限制,不易堵塞管腔,引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除, 使引流區(qū)內(nèi)達(dá)零聚積,防止感染擴(kuò)散和毒素吸收, 有效預(yù)防了毒素重吸收對(duì)人體的二次打擊。

劉連成主任：對(duì)于我們醫(yī)護(hù)人員來(lái)講，VSD技術(shù)不需每天換藥, 減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量,有效減少了傷口換藥次數(shù)和換藥造成的材料的消耗,工作量大大的減輕了。同與傳統(tǒng)方法相比,雖然VSD設(shè)備比較昂貴，但由于住院時(shí)間的縮短、換藥材料消耗的減少、抗生素使用時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)并沒(méi)有增加醫(yī)療成本。

劉連成主任：國(guó)外有一些病例采用臨時(shí)性結(jié)腸造瘺來(lái)減少糞便對(duì)傷口的污染，但一直存在爭(zhēng)議，目前文獻(xiàn)報(bào)道并沒(méi)有明顯獲益。我們的患者都沒(méi)有采取結(jié)腸造瘺，而是通過(guò)清潔腸道達(dá)到控制排便、減少糞便污染的目的。目前我們采用這種清潔腸道的方式和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，還是有利有弊，希望大家能夠能夠給我們更好的一些建議和支持，找到一種更理想的方法來(lái)治療和攻克這種疑難的疾病。

互動(dòng)交流：

主持王振彪主任：看看大家有什么問(wèn)題，我們可以和劉大夫互動(dòng)一下。

李大夫：費(fèi)用一般多少？

劉連成主任：目前國(guó)內(nèi)VSD產(chǎn)品較多，價(jià)格差別也很大。我們使用的VSD是一種國(guó)產(chǎn)的敷料，價(jià)格相對(duì)便宜，而且像我們上面的兩個(gè)病例，使用一個(gè)包裝（兩塊）就夠了。但出現(xiàn)糞便污染的情況，只能拆除重新再裝，這時(shí)候費(fèi)用就明顯增加了。

殷大夫：VSD是否需要將肛門一塊兒覆蓋？

劉連成主任：對(duì)，我們是把肛門一起封閉，在肛門內(nèi)留置肛管，一些稀的大便可以通過(guò)肛管流出，不影響患者的排氣。 劉連成主任：我不知道大家有沒(méi)有注意到這張片子？這張片子我在我單位辦學(xué)習(xí)班的時(shí)候，平均住院時(shí)間和清創(chuàng)次數(shù)是有數(shù)據(jù)的。現(xiàn)在我把數(shù)據(jù)這一塊兒劃成了問(wèn)號(hào)。第一個(gè)是因?yàn)槠骄≡簳r(shí)間因?yàn)槭艿胶芏嗳藶橐蛩氐挠绊懀茈y通過(guò)平均住院時(shí)間來(lái)評(píng)估這種治療的有效性。

另外就是清創(chuàng)次數(shù)來(lái)評(píng)估其治療作用意義大不大？我們目前裝VSD敷料是在術(shù)后第一天，在手術(shù)室進(jìn)行，也對(duì)殘留感染進(jìn)行了適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，也應(yīng)該算一次手術(shù)。但這種手術(shù)和以前不用VSD敷料的那種反復(fù)多次因?yàn)楦腥厩鍎?chuàng)手術(shù)有本質(zhì)的區(qū)別。所以通過(guò)手術(shù)次數(shù)，也就是清創(chuàng)次數(shù)很難做到客觀的評(píng)價(jià)。

楊大夫：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣可以控制大便，也避免腸外營(yíng)養(yǎng)的副作用。

劉連成主任：像楊老師講的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是不是可以調(diào)控大便的作用？開始我們也做過(guò)這樣的嘗試，患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉時(shí)，也會(huì)有一些稀便或腸液分泌比較多，病人打噴嚏、咳嗽的時(shí)候，稀便或腸液容易沿著肛管外側(cè)流出，污染輔料，造成提前拆除。所以后來(lái)我們采用了全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的辦法。

薛大夫：以后碰到復(fù)雜的肛瘺，創(chuàng)面大的用這種方法也挺好。

劉連成主任：關(guān)于復(fù)雜性肛瘺用不用VSD，國(guó)內(nèi)國(guó)外也確實(shí)有這樣的文獻(xiàn)報(bào)道。理論上肯定有意義，但涉及的主要問(wèn)題是：對(duì)于膿腫或者肛瘺的患者，給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，到底值還是不值的問(wèn)題，這其實(shí)也是一個(gè)倫理的問(wèn)題，也有過(guò)度醫(yī)療的擔(dān)心。

薛大夫：會(huì)不會(huì)影響保持引流通暢的原則？

劉連成主任：那薛老師提的問(wèn)題是負(fù)壓吸引會(huì)不會(huì)影響到它的引流？其實(shí)剛開始我們采用這種治療方式的時(shí)候，我們心里也是沒(méi)底的，也特別擔(dān)心輔料下面的創(chuàng)面感染。負(fù)壓敷料覆蓋后，整個(gè)傷口都不能觀察。在第一例患者，出于這方面的擔(dān)心，我們用了兩天就拆除了，結(jié)果觀察到創(chuàng)面感染控制非常好，肉芽長(zhǎng)得很新鮮紅潤(rùn)，創(chuàng)面也沒(méi)有那種膿苔附著。而從那兒以后呢，就相對(duì)比較大膽了，后期我們會(huì)把筋膜炎紅腫的范圍用一個(gè)記號(hào)筆，標(biāo)記它的紅腫硬結(jié)范圍。因?yàn)榉罅吓赃呝N的是透明的防水膜，可以觀察到創(chuàng)面周圍組織的紅腫情況。我們每天觀察輔料周圍的組織的紅腫有沒(méi)有縮小，結(jié)合全身體征及血常規(guī)檢查來(lái)大概估計(jì)傷口里面的情況。

高大夫：劉主任，你那兩個(gè)病例后期需要植皮嗎？

劉連成主任：一般肛周組織愈合能力非常強(qiáng)，后期還涉及做肛瘺的問(wèn)題，一般不需要植皮。雖然有瘢痕產(chǎn)生，但基本不影響功能。但是對(duì)于涉及陰囊裸露的患者需要植皮覆蓋，我們的經(jīng)驗(yàn)和建議是在創(chuàng)面感染完全控制后，到燒傷整形科進(jìn)行手術(shù)。不建議采用燒傷科創(chuàng)面植皮的方式控制感染，有一定失敗率。

蔣大夫：劉老師，封閉是縫合還是其他方法？

劉連成主任：固定困難者，可以在輔料周圍用訂皮機(jī)固定或縫線固定后進(jìn)行封閉。

賈大夫：請(qǐng)問(wèn)劉主任，留置肛管后敷料的密閉性是不是更難維持，想請(qǐng)教您是如何做到的？

劉連成主任：我一直在講封閉肛門留置肛管一個(gè)比較頭疼的問(wèn)題，因?yàn)榇蟊阄廴玖苏麄€(gè)敷料就全部廢掉了。我們目前的辦法是用一個(gè)白肛管，外面裹一點(diǎn)油紗，然后置入肛門。在肛管附近填一些干棉球，然后連同肛管一起封閉。密閉性不需要擔(dān)心，密閉采用的一種防水膜。在肛管周圍，確實(shí)會(huì)形成一個(gè)空心區(qū)，但負(fù)壓使用后，就完全吸附貼緊了。所以我們不擔(dān)心密閉性的問(wèn)題，主要擔(dān)心大便從肛管外溢漏，如病人打噴嚏，或咳嗽的時(shí)候，很容易造成輔料糞便污染，這時(shí)候沒(méi)辦法只能拆敷料了。

賈大夫：謝謝劉主任，我在想既然是負(fù)壓吸引，能不能多一個(gè)負(fù)壓吸引，把肛管也上一個(gè)負(fù)壓吸引。不用持續(xù)性的，間斷性的負(fù)壓吸引，能成么？

劉連成主任：我覺得賈老師的提議非常的好，其實(shí)這個(gè)，國(guó)外有人想到了。他們就是采用一種裝置，我還真不知道它翻譯起來(lái)怎么說(shuō)，就類似一個(gè)大便的收集系統(tǒng)（Convatec Flexi-Seal Fecal Management Collection）。是一個(gè)肛管，前面是一個(gè)傘狀的結(jié)構(gòu)在肛門內(nèi)能夠打開。然后通過(guò)這個(gè)管道就可以完成沖洗和收集大便的作用，這樣的話就可以有效避免肛周的污染。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在有沒(méi)有我不很清楚，但價(jià)格應(yīng)該很昂貴，亞馬遜大概200美元。我覺得有點(diǎn)太貴了，有點(diǎn)不太值得。我們通過(guò)一根白肛管也能達(dá)到類似作用，我覺得我們國(guó)內(nèi)的醫(yī)生很會(huì)省錢。

賈大夫：謝謝劉主任，這個(gè)課講得挺有啟發(fā)的。那我覺得像這樣嚴(yán)重的感染，肯定一來(lái)醫(yī)院就已經(jīng)形成膿毒癥。現(xiàn)在的對(duì)膿毒癥的早期診斷和治療，就是治療原則也是需要積極的治療，尤其是治療這種嚴(yán)重致死性感染引起的并發(fā)癥。我覺得一開始就這樣輸白蛋白或者血漿的話是一個(gè)非常好的建議。在我們這邊，可能在這方面的補(bǔ)充方面，就是保守了一點(diǎn)。以后遇到這樣的情況的話，我們也會(huì)在收住院的時(shí)候，立馬給予這種支持治療。這樣的話，對(duì)病人后續(xù)的一些問(wèn)題，主要臟器的保護(hù)，我估計(jì)還是有很好的作用。

劉連成主任：剛開始我們收治這樣患者，也存在著這樣的問(wèn)題。對(duì)病人的病情重視不夠，比如說(shuō)沒(méi)有及時(shí)的給病人進(jìn)行擴(kuò)容，沒(méi)有及時(shí)的給病人一些營(yíng)養(yǎng)支持，沒(méi)有及時(shí)的給病人輸血和輸血漿，常擔(dān)心過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，擔(dān)心醫(yī)保后期的報(bào)銷問(wèn)題。但是通過(guò)病例的積累，通過(guò)現(xiàn)在這種積極的治療方式，的確獲益。過(guò)去管理一個(gè)筋膜炎患者，需要一個(gè)月、甚至二個(gè)月的時(shí)間，而且過(guò)程并不輕松。現(xiàn)在，我們基本積極治療一周到兩周，患者病情就基本穩(wěn)定了，這種治療的速度確實(shí)快了。所以我在想把我的這幾個(gè)病人，通過(guò)輔助檢查指標(biāo)，抗生素使用時(shí)間等再重新判斷一下治療效果。

薛大夫：支持，抗感染，引流通暢，是常用的原則，這種新的方法我們?cè)谂R床上還沒(méi)有接觸，有這個(gè)擔(dān)心，感謝劉老師給我們新的知識(shí)和指導(dǎo)，非常感謝。

賈大夫：劉主任這個(gè)想法特別好，這些客觀的指標(biāo)的確可以反映你這種綜合措施的采取是有效地，能夠縮短治療時(shí)間，這樣挺好的。

劉連成主任：對(duì)于壞死性筋膜炎的患者，圍手術(shù)期間談話非常重要！要和患者及家屬做好充分的溝通，往往花費(fèi)多，預(yù)后差，死亡率高，即使治愈，也涉及清創(chuàng)帶來(lái)的功能損失問(wèn)題。而且治療費(fèi)用有很多醫(yī)保不報(bào)銷。談話一定談透。

薛大夫：能夠有效地縮短病程，住院時(shí)間，本身就是為患者解決根本的問(wèn)題。

賈大夫：血象恢復(fù)或者下降時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面縮小比例都是客觀指標(biāo)。

劉連成主任：目前，VSD在肛腸科的使用的經(jīng)驗(yàn)還是非常少的。在骨科、尤其是在一些慢性創(chuàng)面VSD的效果確實(shí)是得到了大家廣泛的認(rèn)可。現(xiàn)在文獻(xiàn)對(duì)于VSD在肛周壞死性筋膜炎的應(yīng)用，都是支持的，并沒(méi)有看到文獻(xiàn)報(bào)道VSD敷料使用導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病例?？吹降亩际呛玫?，而且目前我遇到的11例也都是好的。尤其術(shù)后一周的創(chuàng)面肉芽組織新鮮程度和肉芽組織生長(zhǎng)速度，憑單純的清創(chuàng)換藥，根本是達(dá)不到的。

主持王振彪主任：劉主任的演講非常非常成功，可以說(shuō)圖文并茂。給大家從病理、生理、國(guó)內(nèi)外的進(jìn)展，還有治療方面。對(duì)壞死性筋膜炎全面展開。我們知道壞死性筋膜炎臨床發(fā)病率非常非常低。但是發(fā)病以后，病情進(jìn)展非?？?，死亡率很高，大概20%-40%。所以說(shuō)臨床上這種病發(fā)現(xiàn)以后，貴在及時(shí)、快速、準(zhǔn)確的治療。

主持王振彪主任：另外VSD的應(yīng)用，剛才劉主任已經(jīng)展示了，能夠很好的控制創(chuàng)面的滲出，另外可以起到類似于中醫(yī)去腐生新的作用，效果非?？煽俊７讲艓孜惶岬劫M(fèi)用問(wèn)題，壞死性筋膜炎是非常嚴(yán)重的感染，進(jìn)展非常非?？欤哉f(shuō)應(yīng)用的費(fèi)用一般都很高，就在我們世紀(jì)壇醫(yī)院，我們遇到幾例，每例大概花費(fèi)2-3萬(wàn)元吧。

劉連成主任：感謝王主任對(duì)我的的評(píng)價(jià)。對(duì)于壞死性筋膜炎治療確實(shí)一定要積極，一定要激進(jìn)。所謂的積極，就是說(shuō)能盡早手術(shù)清創(chuàng)。所謂的激進(jìn)，就是說(shuō)可能是在一般的病人出現(xiàn)低蛋白，你要觀察，要等待，要有一些考量；但此病，該給蛋白就要給。即使不禁食的病人，也要給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、加強(qiáng)支持治療。有的時(shí)候患者在住院第一天，你只是覺得他的血相很高，白細(xì)胞可能2萬(wàn)、3萬(wàn)，其他生化的各項(xiàng)指標(biāo)都是基本正常的。但等到第二天復(fù)查的時(shí)候，除了白細(xì)胞下降，其他各種離子、蛋白等全面的往下掉，往往措手不及。所以我們是術(shù)后當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)支持治療就跟上了。

蔣大夫：以前看到一個(gè)VSD論壇，一位同仁對(duì)該技術(shù)的理解，就是它跟中醫(yī)拔火罐類似，反復(fù)思量，這種認(rèn)識(shí)也很有道理。其核心理念，不外“引流”二字。

靳大夫：這個(gè)負(fù)壓引流和我們以前的引流還是有區(qū)別的。

蔣大夫：劉主任的實(shí)踐，也充分驗(yàn)證了VSD技術(shù)對(duì)肛腸疑難疾病的價(jià)值。

主持王振彪主任：放心用吧，比如藏毛竇術(shù)后，感染性，開放創(chuàng)口都可以適用。效果很好，能有效加速肉芽生長(zhǎng)，加快愈合速度。

劉連成主任：看來(lái)王老師也是獲益者，VSD非常好，誰(shuí)用誰(shuí)知道。我們科張玉茹主任已經(jīng)把這種治療方式定為我們科室壞死性筋膜炎的診療常規(guī)。

主持王振彪主任：對(duì)于面積超大的感染，清創(chuàng)，對(duì)口引流，早期全效抗菌素介入，控制并發(fā)癥很關(guān)鍵。

劉連成主任：只要診斷了壞死性筋膜炎，考慮的只有救命，其他均不要考慮，功能、費(fèi)用都是有生命存在前提下探討的。

主持王振彪主任：很好，二龍路醫(yī)院作為北京老牌肛腸?？漆t(yī)院，應(yīng)該在各種肛腸疾病治療領(lǐng)域多開拓新方法，新技術(shù)。帶動(dòng)京津冀，乃至全國(guó)肛腸事業(yè)的不斷進(jìn)步。在這點(diǎn)上我們還任重道遠(yuǎn)啊。

劉連成主任：我們需要向綜合醫(yī)院的老師學(xué)習(xí)，開拓眼界和思路。VSD的順利開展得益于304同學(xué)和燒三病區(qū)老師的指導(dǎo)。

主持王振彪主任：本次講座的信息量很大，壞死性筋膜炎的內(nèi)，外科治療，連成已經(jīng)講得很詳細(xì)了。大家牢記一點(diǎn)，早期外科處理是關(guān)鍵，內(nèi)科特別是多學(xué)科早期介入，比如聯(lián)合會(huì)診，有條件的可以進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)于最大限度的治愈疾病，降低死亡率，不失為一種有效地治療模式。個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。

主持王振彪主任：這種講課形式非常好，以后每位講者都應(yīng)該采取這樣的形式，圖文并茂，效果好。今天的演講到此結(jié)束，感謝大家的積極參與，感謝劉主任的精彩演講。