第一章  簡(jiǎn)介

第一節(jié)  肝癌的流行病學(xué)

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型三種不同病理類型，其中肝細(xì)胞癌占到85%~90%以上，本指南所指肝癌僅為肝細(xì)胞癌。肝細(xì)胞癌通常是一種富血供腫瘤，90%血供來(lái)自肝動(dòng)脈。全球范圍內(nèi)，肝癌每年新增病例超過70萬(wàn)，居惡性腫瘤死亡原因第三位^[1,2]。肝癌在東南亞、撒哈拉以南非洲等地域發(fā)病率高^[1,2]，近年來(lái)由于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、酒精、非酒精脂肪性肝炎(NASH)、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不斷增多，歐美的肝癌發(fā)生率亦逐年上升^[1~4]。肝癌在我國(guó)是第四位發(fā)病、第三位致死的常見惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌患者55%集中在我國(guó)，嚴(yán)重影響患者的生命健康^[3,4]。與歐美和日本肝癌的發(fā)生主要基于HCV的感染背景不同，我國(guó)肝癌患者80%發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，其它部分患者源于HCV感染、血吸蟲肝炎、酒精性肝硬化和食物黃曲霉毒素污染等病因^[4,5]。

由于肝癌起病隱匿，我國(guó)肝癌患者初診時(shí)常為中晚期，多數(shù)患者已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。BRIDGE研究納入了8683例中國(guó)真實(shí)世界的肝癌進(jìn)行特征和治療分析，可以根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期 （Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的6501例肝癌中， 0期占3%、A期占30%、B期占9%、C期占55%、D期占2%^[5]。

第二節(jié)  肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、肝癌的病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷是肝癌臨床診斷和鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。只要肝臟占位病灶、肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌即可確診。在進(jìn)行肝癌病理組織學(xué)診斷時(shí)必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，應(yīng)全面了解患者HBV/HCV感染情況、血清甲胎蛋白（AFP）和其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果以及肝占位影像學(xué)特征等情況。

肝癌病理組織診斷時(shí)需強(qiáng)調(diào)診斷的規(guī)范性，包括標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等。肝癌病例大體分型可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型三種。瘤體直徑<1cm稱為微小肝癌，1~3 cm稱為小肝癌，3~5cm稱為中肝癌，5~10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）稱為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≦3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，最大直徑總和≦3cm。

肝癌顯微鏡下需描述的病理內(nèi)容包括（1）肝癌的Edmondson-Steiner分級(jí)（分I ~IV級(jí)）；（2）肝癌的組織學(xué)類型（有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等）；（3）肝癌的生長(zhǎng)方式（包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等）；（4）腫瘤壞死（如肝癌介入、消融治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）慢性肝病評(píng)估（如慢性病毒性肝炎或肝硬化程度）。需要強(qiáng)調(diào)的是肝癌微血管侵犯（microvascular invasion, MVI）是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案重要的因素，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)。此外，隨著分子病理學(xué)發(fā)展，還可以對(duì)評(píng)估肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查，提供臨床參考。

二、肝癌的臨床診斷

肝癌是目前唯一可以通過臨床診斷獲得確診的實(shí)體腫瘤。我國(guó)肝癌患者多有HBV或HCV感染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白（AFP）升高（≧400μg/L）、影像學(xué)（CT/MRI/超聲造影）有典型的“快進(jìn)快出”的特征表現(xiàn)，即增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈期或延遲期強(qiáng)化下降。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物可以做出臨床診斷^[6]。

對(duì)有HBV/HCV感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，超聲造影、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌^[6]；上述四種影像學(xué)檢查均無(wú)典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≦2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有典型的肝癌特性，即可臨床診斷為肝癌；若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可行肝穿刺活檢或每2~3個(gè)月密切影像學(xué)隨訪以確立診斷。對(duì)患者AFP升高，特別是持續(xù)增高，進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌（如胃肝樣腺癌）的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2~3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查以進(jìn)一步確診^[6,7]。

第三節(jié)  肝癌的治療現(xiàn)狀

肝癌的治療主要包括外科手術(shù)切除、肝移植、局部消融治療、經(jīng)血管介入治療、放射治療以及全身系統(tǒng)治療等，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team，MDT）集體討論并采用綜合治療模式有助于達(dá)到最優(yōu)的個(gè)體化治療^[8,9]。

外科手術(shù)切除是肝癌根治性治療的首選方法，主要用于肝功能儲(chǔ)備良好的早期（Ia期、Ib期和IIa期）肝癌^[8]。多項(xiàng)大型回顧性研究及薈萃分析顯示，外科切除肝癌患者的5年生存率可達(dá)40%，對(duì)肝功能較好的早期肝癌患者，其5年生存率可達(dá)60%^[10]。手術(shù)切除后5年的復(fù)發(fā)率也超過70%^[11]，且目前國(guó)際上仍沒有得到公認(rèn)的能夠有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于我國(guó)肝癌患者初診時(shí)常為中晚期，加之肝硬化、肝功能耐受不良等因素，僅有約15%患者可以接受外科手術(shù)切除^[8]。

肝移植也是早期肝癌根治性治療的手段之一。目前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者行肝移植治療，5 年總生存率為75%，5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為83%^[12]。但由于肝源短缺、患者需符合嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，僅有極少患者可接受肝移植治療。

局部消融治療（包括射頻消融、微波消融等）目前已成為小肝癌的根治性治療手段之一，通常適用于直徑≦5cm單發(fā)腫瘤或腫瘤數(shù)目≦3個(gè)，且每個(gè)直徑≦3cm患者^[6.13]。對(duì)于小肝癌（≦3cm）RFA 與MWA 的遠(yuǎn)期療效與肝移植或肝切除相似^[14]。對(duì)于直徑＞5cm 的腫瘤則不推薦單純施行消融治療，需根據(jù)患者肝功能狀況采用消融聯(lián)合血管內(nèi)介入治療方式^[15]。

放射治療作為肝癌綜合治療的手段之一，目前主要用于：肝癌窄切緣術(shù)后輔助放療；局限于肝內(nèi)肝癌，接受血管內(nèi)介入治療后仍有腫瘤殘存患者；肝癌伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓；肝癌肝外轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等），放療可有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量^[16]；近期亦有不能手術(shù)切除的小肝癌SBRT治療臨床療效并與射頻治療的對(duì)比研究，224例小肝癌中161例接受射頻消融，63例接受體部SRT，回顧性分析顯示射頻消融和SBRT的1、2年OS率分別為70%、74%和53%、46%，兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異^[17]。

全身系統(tǒng)治療，主要是分子靶向藥物索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等，常用于伴有血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且肝功能儲(chǔ)備較好的肝癌患者綜合治療^[18~20]。與安慰劑相比，能明顯延長(zhǎng)晚期肝癌患者的生存期。

經(jīng)血管介入治療是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一，廣泛應(yīng)用于肝功能儲(chǔ)備較好的不能手術(shù)切除肝癌患者的姑息性治療，可顯著延長(zhǎng)患者生存期^[6,21,22]。

第四節(jié)  肝癌經(jīng)血管治療的技術(shù)分類

肝癌經(jīng)血管治療技術(shù)主要包括經(jīng)動(dòng)脈灌注化療（transarterial infusion, TAI）、經(jīng)動(dòng)脈栓塞（transarterial embolization，TAE）以及經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）^[7.23]。TAI是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)，一次性或保留導(dǎo)管持續(xù)灌注化療藥物。TAE是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)，給予各種栓塞材料（如微球、PVA、明膠海綿等），對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞。TACE是指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)，給予帶有化療藥物的碘化油乳劑、微球、PVA、明膠海綿等，對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞。根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為常規(guī)TACE（conventional-TACE，cTACE）和藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）。c-TACE是指采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}末梢進(jìn)行栓塞，可輔以空白微球、PVA和明膠海綿。DEB-TACE是指先采用加載化療藥物的藥物洗脫微球?qū)Ω伟┕┭獎(jiǎng)用}末梢進(jìn)行栓塞^[24.25]。本文肝癌TACE技術(shù)主要為常規(guī)TACE，即cTACE。

cTACE治療時(shí)常需采用超選擇插管技術(shù)（superselective）至肝癌供血?jiǎng)用}分支。根據(jù)導(dǎo)管到達(dá)不同肝癌供血?jiǎng)用}分支級(jí)別可分為肝葉超選擇性插管（lober superselective）、肝段超選擇性插管（segmental superselective）和亞段超選擇性插管（ultra-segmental superselective）等。

第五節(jié)  肝癌TACE的歷史與地位

上世紀(jì)70年代中期已經(jīng)有了較多經(jīng)動(dòng)脈灌注化療（TAI）治療肝癌的臨床應(yīng)用報(bào)道，幾乎在同時(shí)或稍晚有了明膠海綿等經(jīng)動(dòng)脈栓塞（TAE）治療腹部腫瘤（包括肝腫瘤）的報(bào)道，至80年代這一技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用。Chuang VP和Wallace等在肝癌血管內(nèi)介入治療方面做了大量工作^[26,27]。1979年日本學(xué)者開始將碘化油經(jīng)肝動(dòng)脈注入治療肝癌，1983年首次有了碘化油經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌的臨床應(yīng)用報(bào)道^[28,29]。隨后，采用以帶有化療藥物的碘化油作為主要栓塞劑的TACE治療技術(shù)在世界范圍尤其是亞洲國(guó)家得到了廣泛應(yīng)用。由于接受TACE治療的肝癌患者背景各異、TACE治療方法各不相同，各家報(bào)道結(jié)果不盡相同，且缺乏嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，TACE的真實(shí)療效也一度存在爭(zhēng)議。1995年NEJM發(fā)表的不能手術(shù)切除肝癌TACE與支持治療的隨機(jī)對(duì)照研究顯示TACE治療雖能控制腫瘤生長(zhǎng)，但常引起急性肝功能衰竭；與支持治療相比，TACE并不能明顯延長(zhǎng)患者生存期^[30]。隨著TACE技術(shù)的改進(jìn)和成熟，特別是微導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用，TACE療效進(jìn)一步提高，急性肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減低。本世紀(jì)初Llovet JM^[31]和Lo CM^[32]等前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均證明與最佳支持治療相比，TACE治療能明顯延長(zhǎng)不能手術(shù)切除肝癌的生存期。隨后臨床系統(tǒng)回顧和Meta分析均顯示TACE治療能明顯提高不能手術(shù)切除肝癌，尤其是不伴門靜脈受侵/癌栓患者生存率^[33,34]。目前，TACE治療已經(jīng)被推薦為BCLC B期肝癌患者的首選治療方法^[35]。Lencioni等^[36]對(duì)1980.1-2013.6發(fā)表的采用帶有化療藥物的碘化油乳劑為主的c-TACE治療101篇論文10108例肝癌患者的系統(tǒng)回顧分析顯示：TACE客觀有效率為52.5%，1、2、3、5年生存率分別為70.3%、51.8%、40.4%、32.5%，中位生存期為19.4個(gè)月。

第六節(jié)  中國(guó)肝癌TACE應(yīng)用的真實(shí)世界

中國(guó)肝癌TACE治療起源于上世紀(jì)70年代，林貴等自1974年開展了選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，并對(duì)肝癌進(jìn)行了診斷性血管造影研究，1979年發(fā)表了我國(guó)第一篇有關(guān)選擇性血管造影診斷肝癌的論著^[37]。1981年林貴等報(bào)道了不同栓塞劑栓塞肝、腎動(dòng)脈的實(shí)驗(yàn)研究^[38]，并與1984年^[39]報(bào)道了明膠海綿栓塞肝癌的臨床研究初步結(jié)果。這些具有里程牌式的論文發(fā)表標(biāo)志我國(guó)介入放射學(xué)和肝癌TACE治療的興起。隨著TACE在我國(guó)的廣泛開展和應(yīng)用，本世紀(jì)初開始，我國(guó)逐漸制定和發(fā)布了多個(gè)有關(guān)TACE治療肝癌的技術(shù)規(guī)范，對(duì)TACE肝癌適應(yīng)證選擇、操作技術(shù)規(guī)范、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面起到了關(guān)鍵的指導(dǎo)作用^[6,7,40~42]。與歐美和日本不同，我國(guó)接受TACE治療的肝癌患者腫瘤直徑較大（BRIDGE研究中我國(guó)肝癌中位直徑為6.7cm）、且多伴有肝內(nèi)血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[5,43]。目前，雖然我國(guó)TACE治療肝癌人群龐大，但與西方和亞洲其他地區(qū)相比，TACE治療的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究較薄弱、高質(zhì)量的多中心、大樣本和前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究仍較少，TACE相關(guān)器械以及新型栓塞劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用相對(duì)落后。

第二章  肝癌TACE治療適應(yīng)證和禁忌證

第一節(jié)  適應(yīng)證

（1）患者肝功能分級(jí)Child-Pugh A或B級(jí)。

（2）ECOG評(píng)分0-2^[44]。

（3）預(yù)期生存期大于3個(gè)月。

（4）腫瘤情況：

①首選臨床分期為IIb期、IIIa期肝癌^[6]。

②可以手術(shù)切除，但由于其它原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、局部消融治療的Ib期和IIa期肝癌。

③部分有肝外轉(zhuǎn)移的IIIb期肝癌，預(yù)計(jì)通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)而獲益者。

④巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%。

⑤門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架置放可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌。

⑥肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。

⑦高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼/鏡下癌栓、姑息性切除、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，預(yù)防性TACE以期早期發(fā)現(xiàn)和治療殘癌或復(fù)發(fā)灶。

⑧肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。

⑨肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)。

⑩肝癌手術(shù)前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為II期手術(shù)切除或肝移植創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

第二節(jié)  禁忌證

一、絕對(duì)禁忌證

（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。

（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正。

（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成少，且不能行門靜脈支架復(fù)通門靜脈主干向肝血流。

（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療。

（5）腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期＜3個(gè)月。

（6）ECOG評(píng)分大于2分、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭。

（7）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。

（8）化療藥物或其它藥物引起的外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×10⁹/L、血小板＜50×10⁹/L且不能糾正。

（9）嚴(yán)重碘對(duì)比劑過敏。

二、相對(duì)禁忌證

（1）腫瘤占全肝比例≧70%癌灶；如果肝功能分級(jí)為Child A-B級(jí)，可考慮采用分次栓塞治療。

（2）脾功能亢進(jìn)所致的外周血白細(xì)胞＜3.0×10⁹/L、血小板＜50×10⁹/L，可通過部分性脾動(dòng)脈栓塞糾正后行TACE治療。

第三章  TACE圍手術(shù)期處理

第一節(jié)  實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)檢查。

（2）肝、腎功能、電解質(zhì)檢查。

（3）凝血功能檢查。

（4）腫瘤標(biāo)志物檢查：通常檢測(cè)AFP、CEA、CA199 和CA125等指標(biāo)，有條件者還可檢測(cè)AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）以及α-L-巖藻苷酶等。

（5）HBV和HCV標(biāo)志物檢查，包括HBV五項(xiàng)、HBV脫氧核糖核酸（HBV-DNA）、丙肝抗體等。

（6）血糖水平測(cè)定。

（7）心電圖檢查,必要時(shí)心、肺功能檢查。

（8）AFP是臨床診斷肝癌的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)AFP陰性的患者，需檢測(cè)DCP以及α-L-巖藻苷酶等有助于肝癌臨床診斷，CEA、CA199 和CA125等腫瘤指標(biāo)有利于肝癌鑒別診斷。HBV/HCV標(biāo)志物檢查可評(píng)價(jià)患者慢性肝炎狀態(tài)和病毒復(fù)制活躍程度，有利于指導(dǎo)術(shù)前抗病毒治療。

第二節(jié)  影像學(xué)檢查

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI和超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個(gè)月內(nèi)完成；對(duì)AFP>400μg/L，排除其它病因、高度懷疑肝癌而上述三種影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)肝臟病灶患者可酌情選擇肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查。對(duì)影像學(xué)檢查無(wú)法確診或者與其它肝臟原發(fā)、繼發(fā)腫瘤相鑒別困難的患者應(yīng)行穿刺活檢以最終明確診斷。

常規(guī)超聲篩查可早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑病變，準(zhǔn)確鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位。彩色多普勒血流成像（CDFI）不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)（CEUS）憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于MRI，但對(duì)cTACE后腫瘤內(nèi)碘化油沉積情況評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于MRI。同時(shí)，CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)在臨床應(yīng)用廣泛。

MRI具有無(wú)輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≦1.0cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

第三節(jié)  設(shè)備、器械與藥物準(zhǔn)備

（1）治療設(shè)備：性能良好的數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA機(jī)）、高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀等。

（2）常用的血管造影器械：包括穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及3F及以下的微導(dǎo)管等。

（3）藥物：

①血管造影對(duì)比劑：常用非離子型對(duì)比劑。

②腫瘤化療藥物：常用蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類等。

③栓塞材料：碘化油、明膠海綿、微球、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）、彈簧圈等。

④止吐藥：通常為 5-HT3受體拮抗劑。

⑤鎮(zhèn)痛藥：如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。

⑥其他藥物：如地塞米松、罌粟鹼、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。

第四節(jié)  倫理與知情同意

與患者和（或）家屬談話，詳細(xì)告知肝癌TACE治療的必要性、預(yù)期療效、手術(shù)操作過程中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者（或）家屬同意，并簽署TACE治療知情同意書。

第三節(jié)  患者術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食（4~6小時(shí)），訓(xùn)練床上大小便。

術(shù)前血壓控制（部分有高血壓病史者）

術(shù)前血糖控制（合并糖尿病的肝癌患者）

術(shù)前患者建立靜脈留置通道。

部分不能憋尿的患者可行導(dǎo)尿管置入。

會(huì)陰部和穿刺點(diǎn)備皮不做特別要求。

第五節(jié)  圍手術(shù)期治療

一、抗病毒治療 

TACE治療前抗病毒治療總體目標(biāo)是將HBV/HCV的復(fù)制抑制至最低水平，以減少或延緩肝癌復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期及提高總體生存率(證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A)*。特別是HBV-DNA滴度>1×10⁴拷貝患者，推薦抗病毒治療待HBV-DNA滴度下降后再行TACE治療^[45]。對(duì)伴有HBsAg（+），即使HBV-DNA（-）和ALT正常的患者應(yīng)在TACE治療前1周給予抗病毒治療^[46,47]，以防止或減少TACE治療后HBV的再激活?？?/span>HBV治療推薦使用核苷（酸）類似物（NAs）長(zhǎng)期服用，可選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物，優(yōu)先選擇恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）治療（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）^[44,48]。對(duì)伴有HCV-RNA（+）的肝癌患者應(yīng)給予抗HCV治療（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：B）。TACE治療后需高度重視HBV/HCV的再激活，密切監(jiān)測(cè)HBV/HCV相關(guān)指標(biāo)（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：B）。

二、保肝治療

術(shù)前肝功能狀況是TACE治療基礎(chǔ)和決定TACE療效的關(guān)鍵因素。術(shù)前應(yīng)高度重視血清總膽紅素、血清白蛋白水平、ALT、AST、血清前白蛋白和膽堿酯酶等關(guān)鍵指標(biāo)。對(duì)肝功能儲(chǔ)備不佳（Child B級(jí)）患者應(yīng)給予保肝、白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜等為主^[44,48]。

三、血壓控制

對(duì)肝癌合并高血壓患者，術(shù)前需充分了解患者高血壓治療情況，使用降壓藥物將血壓控制到相對(duì)正常范圍內(nèi)，以減少TACE術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

四、血糖控制

對(duì)合并糖尿病的肝癌患者TACE術(shù)前需加強(qiáng)空腹血糖/餐后血糖測(cè)定，采用飲食控制、口服降糖藥或胰島素治療將血糖控制在合理范圍，并囑患者和家屬協(xié)助加強(qiáng)自我管理。對(duì)口服降糖藥不佳的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。推薦將糖尿病患者血糖控制在空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L，同時(shí)應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生^[49]。

五、術(shù)后常規(guī)處理：

介入術(shù)后常規(guī)給予患者保肝、支持、止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療3~5d；靜脈應(yīng)用制酸藥3d；對(duì)于介入治療后腫瘤壞死所致發(fā)熱，必要時(shí)可用解熱藥物退熱^[6,42,50,51]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第四章  TACE手術(shù)操作

第一節(jié)  醫(yī)師資質(zhì)

TACE屬于三級(jí)介入手術(shù)，術(shù)中主刀醫(yī)師必須是具有主治醫(yī)師以上職稱資質(zhì)的專業(yè)人員。

第二節(jié)  心電監(jiān)護(hù)與消毒

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)；穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒，鋪巾，通常采用0.5%的利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉。

第三節(jié)  動(dòng)脈穿刺入路的選擇與實(shí)施

常規(guī)采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈的介入操作是目前介入手術(shù)入路的另一種選擇，建議選擇左側(cè)橈動(dòng)脈^[52]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：C）。

第四節(jié)  術(shù)中動(dòng)脈造影的意義

（1）腹主動(dòng)脈造影（對(duì)比劑注射劑量為30～40ml，速度為10～20ml/s）：評(píng)估腹腔動(dòng)脈及其分支的起源、迂曲、狹窄和閉塞情況。

（2）選擇性腹腔干動(dòng)脈造影：利于評(píng)估正常或變異的肝臟動(dòng)脈血供（如，取代性左肝動(dòng)脈）。

（3）選擇性腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影：利于評(píng)估任何供應(yīng)肝臟的變異血管（輔助性或者取代性右肝動(dòng)脈），并可以在造影晚期評(píng)價(jià)門靜脈的通暢性。

（4）選擇性左肝動(dòng)脈造影及右肝動(dòng)脈造影：評(píng)估各個(gè)肝段的供血?jiǎng)用}，并評(píng)估側(cè)枝血供，如肝鐮狀動(dòng)脈，胃右動(dòng)脈或副胃動(dòng)脈等。

（5）對(duì)于先前用介入手術(shù)治療過的包膜下腫瘤，或者介入治療后仍有動(dòng)脈期強(qiáng)化的腫瘤病灶，應(yīng)該根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果評(píng)估可能存在的肝外側(cè)枝供血情況^[53,54,55]，這也避免了手術(shù)過程中無(wú)效插管和造影劑的過量使用。不同肝段肝外側(cè)枝動(dòng)脈供血的來(lái)源血管見下表^[24]。

不同肝段肝外側(cè)枝供血的來(lái)源

第五節(jié)  術(shù)中CBCT的使用

條件允許下，推薦使用通過旋轉(zhuǎn)平板探測(cè)器系統(tǒng)（cone beam CT，CBCT）或聯(lián)合MDCT血管造影系統(tǒng)（DSA-CT）獲得的3D血管造影。CBCT成像的優(yōu)點(diǎn)是可以利用工作站上的導(dǎo)航軟件分析重建圖像，獲得更準(zhǔn)確的病灶識(shí)別及血供來(lái)源的信息^[56]。有研究表明，CBCT在81%的TACE病例中提供了有用的信息^[57]，對(duì)于60％的手術(shù)提供了比DSA更多的信息，并影響了19％病例的手術(shù)方式的制定^[58]。CBCT成像與MDCT在評(píng)估TACE后HCC中碘油沉積的準(zhǔn)確性相當(dāng)^[59]。如果碘油在病灶的沉積不完整， CBCT在超選擇性TACE治療HCC中提高了病灶的檢出度并確保腫瘤完全栓塞的效果^[60~62]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

第六節(jié)  化療藥物的選擇

常用化療藥物是多柔比星（或表柔比星）、 絲裂霉素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹鹼（HCPT）等。常用化療藥物每次中位劑量：多柔比星（20~100 mg），表柔比星（40～100mg），順鉑（10～120mg）^[24]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。應(yīng)根據(jù)患者的體表面積計(jì)算化療藥用，并根據(jù)患者既往的用藥情況和是否聯(lián)合應(yīng)用等酌情減量。單純經(jīng)動(dòng)脈灌注化療時(shí)，每種藥物一般需要生理鹽水或5%的葡萄糖液150~250ml稀釋，緩慢注入靶動(dòng)脈，注射藥物時(shí)間應(yīng)≧20min^[42]。

第七節(jié)  栓塞劑的選擇

（1）碘化油：可較長(zhǎng)時(shí)間選擇性滯留在腫瘤內(nèi)。使用前與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，使化療藥在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，從而延長(zhǎng)了化療藥的作用時(shí)間。由于碘油可選擇性地滯留在腫瘤內(nèi)，所以碘油充填腫瘤后能反映腫瘤的大小和形態(tài)變化，并能發(fā)現(xiàn)一般影像檢查難以發(fā)現(xiàn)的小病灶，準(zhǔn)確地判斷腫瘤的分布范圍，為治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。碘化油加或不加化療藥是否影響肝癌的治療效果尚缺乏確切的證據(jù)^{[31,33,63,64]}，在cTACE操作中常選擇2~3種化療藥物與碘油進(jìn)行混合使用（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。

（2）顆粒性栓塞劑：在藥物/碘化油乳劑注射后通常使用的顆粒栓塞劑主要包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和標(biāo)準(zhǔn)粒徑微球。碘油栓塞后加用顆粒栓塞劑，可以明顯提高肝癌患者的總體生存率（OS）^[65]。有報(bào)道顆粒栓塞劑可以將主要病灶的壞死率從13%提高到83%，把衛(wèi)星病灶的壞死率從6%提高到53%^[66]。膠海綿顆粒是最常用的顆粒栓塞劑，可以在1~2周內(nèi)完全再通^[67]，也就可以讓下一次的TACE通過同一腫瘤供血?jiǎng)用}再次實(shí)施。在使用標(biāo)準(zhǔn)粒徑微球做補(bǔ)充栓塞時(shí)，建議選擇直徑大于100um的微球^[68]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。

第八節(jié)  碘化油乳劑的制備

有兩種碘化油乳劑的制備形式：水包油和油包水。油包水（碘化油油滴包含水溶性的藥物）比水包油（水溶性的藥物包含碘油油滴）更容易在腫瘤內(nèi)部致密沉積^[69]，為了得到良好的油包水乳劑，碘油與水溶液的體積比通常為2:1。使用非離子型造影劑溶解藥物制備阿霉素水溶液，可增加藥物溶解度，從而提高藥物/碘化油乳劑的穩(wěn)定性^[70]。

碘化油乳劑的制備中推薦采用兩個(gè)注射器與三通相連的方式進(jìn)行混合；載藥注射器的溶劑應(yīng)首先推入含有碘化油的注射器，使大滴藥物包繞于碘化油內(nèi)，形成良好的油包水乳劑^[71]。通過三通閥快速混合的力量降低乳劑油滴的大小，至少20次的混合可以得到cTACE栓塞所需要的70~100um的乳劑^[69]。碘化油乳劑必須在術(shù)中臨時(shí)配置，制備后立即使用。可注射碘油的體積與腫瘤的體積有直接關(guān)系，對(duì)于血供豐富的腫瘤結(jié)節(jié)，碘化油的用量可以達(dá)到腫瘤直徑的2~3倍（2~3ml/cm直徑），對(duì)于乏血供的腫瘤可以用到1ml/cm直徑^[24]。建議每例肝癌患者單次使用不超過15~20毫升的碘化油（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。過量使用可以引起威脅生命嚴(yán)重不良事件，包括肝衰竭和因肝動(dòng)靜脈瘺引起的碘化油性肺病^[72]。對(duì)于體積較大的腫瘤，可以在碘化油栓塞的基礎(chǔ)上加用顆粒栓塞劑。

第九節(jié)  TACE的技術(shù)要求

cTACE治療節(jié)段性或亞段性治療優(yōu)于肝葉水平栓塞治療^[73,35]。對(duì)全肝的一次性治療會(huì)造成肝功能惡化^[74]。為了盡量減少對(duì)病灶周圍非腫瘤性肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或肝葉HCC病變的供血?jiǎng)用}來(lái)施行cTACE。微導(dǎo)管的應(yīng)用可以避免動(dòng)脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時(shí)存在向病灶的順行血流（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）

如果先前的治療已經(jīng)造成了肝動(dòng)脈的永久閉塞，必須尋找并治療所有腫瘤的側(cè)枝血管以保證臨床療效^[25]。如果側(cè)枝側(cè)支動(dòng)脈與皮膚血管有交通，則需要用金屬?gòu)椈扇λㄈＷo(hù)，降低造成皮膚缺血性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)^[75]。TACE治療應(yīng)盡量避免栓塞膽囊動(dòng)脈。栓塞膽囊動(dòng)脈的主要風(fēng)險(xiǎn)是疼痛，這可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，但不會(huì)導(dǎo)致膽囊本身的嚴(yán)重?fù)p害^[76]。

肝癌合并肝動(dòng)脈門靜脈瘺或者肝動(dòng)脈肝靜脈瘺的患者治療效果較差^[77]。因此，如果在造影中發(fā)現(xiàn)存在上述分流，必須在TACE之前進(jìn)行瘺口的封堵（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：A）。

第十節(jié)  TACE的終點(diǎn)

cTACE治療可以通過透視和控制碘化油乳劑在病灶內(nèi)的沉積直至腫瘤血管床飽和。碘化油乳劑造成病灶周圍的小周邊門脈分支的碘化油淤滯是預(yù)后良好的一種表現(xiàn)，可以降低病灶的局部復(fù)發(fā)率^[78]，并可以引起病灶周圍部分正常肝組織及衛(wèi)星結(jié)節(jié)的完全壞死，形成類似于射頻消融的安全邊界^[79]。

觀察到碘化油乳劑注射引起血流減慢后，需注入少量顆粒栓塞劑（1~2ml微球或明膠海綿懸浮液）達(dá)到栓塞終點(diǎn)。在進(jìn)行肝段或者亞段水平超選擇栓塞時(shí)，在碘油乳劑注射完成后進(jìn)行明膠海綿栓塞至栓塞物質(zhì)完全停滯至導(dǎo)管尖端；在進(jìn)行選擇性較低的肝葉水平化療栓塞治療時(shí)，栓塞終點(diǎn)是供血?jiǎng)用}呈“干樹枝”狀，在栓塞更細(xì)小的腫瘤供血?jiǎng)用}的同時(shí)保留肝段或者肝葉動(dòng)脈的通暢性，以利于再次栓塞治療。建議在明膠海綿栓塞后至少5分鐘再次驗(yàn)證，以確保栓塞效果^[35]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

如果條件允許，栓塞終點(diǎn)的描述應(yīng)該包括橫斷位成像（CBCT或DSA-CT），觀察腫瘤內(nèi)碘油的沉積范圍和程度，及是否存在未栓塞的腫瘤部分^[25]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

第十一節(jié)  球囊閉塞TACE（balloon-occluded TACE）

有報(bào)道使用微球囊導(dǎo)管通過選擇性閉塞動(dòng)脈后行TACE（balloon-occluded TACE，B-TACE）^[80]獲得更好的碘油沉積，同時(shí)防止近端栓塞材料回流^[81]，對(duì)于部分腫瘤病灶在球囊閉塞肝段動(dòng)脈或亞段動(dòng)脈后行增強(qiáng)CT可見正常肝組織血流量更大^[82] 。

第十二節(jié)   拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘

TACE術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正?；颊哐雠P，穿刺側(cè)下肢伸直、制動(dòng)6～12h。若采用縫合器或其他止血器成果止血后，右下肢制動(dòng)時(shí)間縮短至2h^[42]。

第五章  TACE相關(guān)并發(fā)癥及其處理

第一節(jié)  TACE術(shù)后綜合征

化療栓塞后綜合征是TACE術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，50%以上的患者于TACE術(shù)后出現(xiàn)，表現(xiàn)為：發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀，發(fā)熱、疼痛的原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。絕大多數(shù)的化療栓塞后綜合征可自行緩解，必要時(shí)可給予支持療法、止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮(zhèn)痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法^[6,42,50,51]（證據(jù)質(zhì)量：III，推薦級(jí)別：B）。

第十三節(jié)  術(shù)中過敏

主要指對(duì)比劑及化療藥物引起的急性過敏反應(yīng)，癥狀較輕者表現(xiàn)為術(shù)中惡心、嘔吐、蕁麻疹等，較重的過敏表現(xiàn)為低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫等，可危及生命?？尚g(shù)前給予止吐藥、地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中出現(xiàn)急性重度過敏反應(yīng)，予面罩吸氧，腎上腺素（1:1000）0.1~0.3mg肌注，支氣管痙攣者予β2受體激動(dòng)劑氣霧劑吸入^[83]或地塞米松10mg靜脈推注（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第十四節(jié)  術(shù)中出血

常因血管粥樣硬化嚴(yán)重及操作不當(dāng)引起動(dòng)脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或?qū)τ诟蝺?nèi)分支動(dòng)脈采用醫(yī)用膠或彈簧圈栓塞止血^[84]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第十五節(jié)  術(shù)中膽心反射

這是由于化療栓塞導(dǎo)致患者肝區(qū)缺氧、疼痛,刺激膽道血管叢的迷走神經(jīng)所引起的一種嚴(yán)重不良反應(yīng),患者表現(xiàn)為嚴(yán)重胸悶、心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防，如術(shù)中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療^[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。 

第十六節(jié)  肝膿腫、膽汁瘤

術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予抗生素，或經(jīng)皮穿刺引流；對(duì)于膽汁瘤可經(jīng)皮穿刺引流^[42,85]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。對(duì)于高?；颊撸ㄈ缬心懙朗中g(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

第十七節(jié)  上消化道出血

為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者除給予止血藥及制酸藥外，還需使用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和（或）結(jié)扎曲張靜脈團(tuán)。仍不能止血時(shí)，可急診給予經(jīng)皮穿刺，行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS) ^[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第十八節(jié)  肝功能衰竭

表現(xiàn)為血清膽紅素及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等指標(biāo)異常升高。這種情況應(yīng)在原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強(qiáng)用藥^[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第十九節(jié)  腎功能衰竭

見于有腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史者?？赡芘c對(duì)比劑及化療藥物應(yīng)用有關(guān)^[42,83]。術(shù)前應(yīng)充分詢問病史，根據(jù)病人病情調(diào)整用藥，CT、MR能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。術(shù)前應(yīng)充分水化。必要時(shí)需血液透析^[42,83]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第二十節(jié)  骨髓抑制

表現(xiàn)為為化療藥物所致的白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。可用口服與針劑升白細(xì)胞和血小板藥物，必要時(shí)給予輸全血^[42]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第二十一節(jié)  異位栓塞

與操作不當(dāng)有關(guān)，也與肝癌所致潛在動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。預(yù)防方法：（1）控制TACE術(shù)中的碘油用量，一次碘油用量不超過20 ml^[86]。（2）對(duì)于肝動(dòng)~靜脈瘺者，盡量少用或不用碘油直接栓塞。（3）對(duì)于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動(dòng)脈主干，避免血流沖刷使碘油漂移。（4）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘油。（5）有先心病如房缺、室缺等使用碘油要慎重，一旦懷疑碘油異位腦栓塞發(fā)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理^[86]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

第六章  TACE治療隨訪和療效評(píng)價(jià)

第一節(jié)  TACE治療隨訪

TACE治療應(yīng)當(dāng)是按需治療，推薦介入治療間隔時(shí)間為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起至少3周以上，根據(jù)治療的耐受性、療效和需要進(jìn)行后續(xù)的治療。建議首次TACE術(shù)后3~6周時(shí)行CT和/或MR、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查推薦采用MRI或CT平掃加增強(qiáng)以更好評(píng)價(jià)腫瘤壞死、殘存以及新的肝內(nèi)外病灶（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級(jí)別：A）。若影像結(jié)果顯示肝臟的病灶碘油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無(wú)增大和無(wú)新發(fā)病灶，暫時(shí)可不繼續(xù)行TACE治療，反之則需要進(jìn)行后續(xù)的TACE治療。原則上TACE治療的一個(gè)周期應(yīng)當(dāng)包含兩次TACE，第二次TACE可以繼續(xù)攻擊相同的靶灶（即使第一次TACE治療后的影像資料沒有明顯的反應(yīng)），研究顯示44%~65%的患者第一次TACE無(wú)效但第二次TACE后病灶得到有效控制^[35]。

兩次TACE后出現(xiàn)無(wú)法治療的進(jìn)展時(shí)（兩次栓塞后在治療區(qū)域沒有任何治療反應(yīng)，或者栓塞劑不能進(jìn)入腫瘤的主要供血?jiǎng)用}）應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止TACE。出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)視為TACE抵抗：①肝內(nèi)病灶連續(xù)2次或2 次以上經(jīng)超選擇 TACE（包括更改化療藥物及重新分析血管）治療后 1～3 個(gè)月內(nèi)，CT/MRI復(fù)查提示原病灶PD或有新發(fā)病灶；②術(shù)后甲胎蛋白（AFP）持續(xù)升高（術(shù)后可能有一過性下降）；③出現(xiàn)血管侵犯；④出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移^[87]。出現(xiàn)TACE抵抗后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整治療方案，采取TACE綜合治療方案，如聯(lián)合微波消融、靶向藥物或免疫治療。出現(xiàn)新的進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)予以追加TACE治療，以前治療的病灶出現(xiàn)進(jìn)展或者沒有治療的其它肝區(qū)出現(xiàn)新的病灶均提示需要追加治療^[35]?？偟脑瓌t是在控制腫瘤和患者帶瘤生存的情況下，盡可能減少介入治療次數(shù)和延長(zhǎng)介入手術(shù)間隔。

介入手術(shù)間隔期間的綜合治療：在介入治療的間隔期患者可以依據(jù)復(fù)查的肝腎功能和血常規(guī)等指標(biāo)選擇免疫治療與分子靶向治療。

第二節(jié)  TACE治療的評(píng)價(jià)與意義

TACE治療的療效評(píng)價(jià)分為短期療效和長(zhǎng)期療效，短期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progress, TTP），長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者總生存時(shí)間 (overall survive, OS)。根據(jù)實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）評(píng)估肝癌療效，完全緩解（complete response，CR）：CT或MRI顯示所有目標(biāo)病灶內(nèi)動(dòng)脈期的無(wú)增強(qiáng)顯影；部分緩解（patial response，PR）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)影）的直徑總和減少30%；進(jìn)展（progressive disease , PD） ：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable disease, SD：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)到PD^[88]。研究表明：經(jīng)TACE治療后達(dá)到mRECIST評(píng)價(jià)有反應(yīng)（CR+PR）的不可切除肝癌患者的總體生存時(shí)間明顯優(yōu)于沒有反應(yīng)的患者（SD+PD）；選擇2個(gè)最大的病灶作為靶病灶是判斷mRECISIT影像學(xué)應(yīng)答的最佳的方法。

第七章  基于TACE的綜合治療

第一節(jié)  肝癌合并門靜脈癌栓的治療

肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤已屬晚期，在我國(guó)依據(jù)癌栓侵犯門靜脈的具體范圍分別為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV 型，上述分型分別指：癌栓累及門靜脈中的二級(jí)且包括以上分支；累及門靜脈中的一級(jí)分支；累及門靜脈主干；累及腸系膜上靜脈^[89,90]。手術(shù)切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首選并有可能獲得根治機(jī)會(huì)的方法，切除原發(fā)灶及癌栓同時(shí)還可降低門靜脈壓力，在一定程度上可改善病人的肝功能和生活質(zhì)量^[91]。PVTT Ⅲ型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE 或放療加TACE 降期后行手術(shù)切除^[92]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

（1）對(duì)于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，可視為TACE相對(duì)適應(yīng)證,行肝臟節(jié)段性的TACE治療是安全的，對(duì)PVTT也有一定療效，可提高患者生存率^[91-95] (證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A)。栓塞劑直徑越小，對(duì)PVTT治療效果越好、病人副反應(yīng)越小，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷^[92]。在TACE治療后留置導(dǎo)管或化療泵，聯(lián)合肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療，或聯(lián)合分子靶向藥物治療，可以提高肝癌及PVTT的療效^[94,95]；Y-90微球放療栓塞也有潛在的價(jià)值^[96]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：B）。

（2）無(wú)水酒精注射、射頻消融、微波消融、激光消融等局部消融治療是PVTT的治療選擇之一，推薦局部消融治療與TACE進(jìn)行聯(lián)合^[97-99]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

（3）經(jīng)皮穿刺肝門靜脈途徑置放門靜脈支架，降低門靜脈壓力，改善肝功能^[100]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

（4）TACE治療可聯(lián)合對(duì)門靜脈癌栓給予三維調(diào)強(qiáng)適形放療或r刀治療,或于門靜脈內(nèi)置入粒子條內(nèi)放射或粒子支架治療^[101-108]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：B）。

第二節(jié)  肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈分流的治療

肝硬化、腫瘤巨大多發(fā)、門靜脈癌栓是HCC合并肝動(dòng)脈門靜脈分流（瘺）發(fā)生的危險(xiǎn)因素。瘺的存在可加重門靜脈高壓、促進(jìn)腫瘤肝內(nèi)播散，根據(jù)術(shù)中造影時(shí)肝動(dòng)脈~門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時(shí)間2s之內(nèi)）；中速型（顯影時(shí)間2~3s）；慢速型（顯影時(shí)間3s以上）肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。對(duì)肝動(dòng)脈~門靜脈分流栓塞治療的目的是控制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移，緩解門靜脈高壓^[109-111]。對(duì)于快速型和中速型不宜采用碘油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大的顆粒（500~700um以上顆粒如：明膠海綿、彈簧圈、無(wú)水乙醇、PVA、NBCA膠等）栓塞瘺口，中慢速型推薦300~500um顆粒超選擇插管后再行栓塞治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

肝癌合并肝動(dòng)脈-肝靜脈分流多數(shù)合并肝靜脈瘤栓，TACE的目的是治療可能生長(zhǎng)至下腔或心房?jī)?nèi)的瘤栓，減少肺轉(zhuǎn)移及致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生^[112]。使用碘油化療乳劑栓塞會(huì)增加碘油肺栓塞的發(fā)生率，推薦根據(jù)血流速度選擇合適大小顆粒栓塞劑或彈簧圈進(jìn)行治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

第三節(jié)  肝癌合并下腔靜脈癌栓/梗阻的治療

肝癌合并下腔靜脈癌栓的發(fā)生率達(dá)0.7%~10.0%，多是由于腫瘤較大或進(jìn)展直接侵犯、壓迫所致。癌栓可來(lái)自副肝靜脈或肝靜脈，可造成布加綜合征，脫落的癌栓可引起致死性肺動(dòng)脈栓塞^[113,114]。若患者無(wú)臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度<50%，對(duì)肝內(nèi)腫瘤按常規(guī)TACE治療；若下腔靜脈狹窄>50%，并伴有大量腹水、腹壁靜脈擴(kuò)張等下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先置放金屬內(nèi)支架以開通下腔靜脈并壓迫癌栓以防脫落。針對(duì)局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯(lián)合放療^[115]或碘-125粒子條治療^[116]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級(jí)別：B）。

第四節(jié)  肝癌破裂出血的治療

肝腫瘤破裂出血屬緊急情況，在輸液擴(kuò)容、止血、維持血壓等生命體征的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，手術(shù)切除與肝動(dòng)脈介入栓塞化療對(duì)于HCC破裂出血均有較好的效果，手術(shù)切除治療遠(yuǎn)期效果優(yōu)于TACE治療^[117]，但是手術(shù)切除治療的需要受到多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者情況，積極地進(jìn)行術(shù)前選擇性肝動(dòng)脈造影和栓塞治療^[118]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級(jí)別：B）。

第五節(jié)  肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療

肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)微殘存病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，顯著延長(zhǎng)HCC術(shù)后1~2年復(fù)發(fā)時(shí)間，尤其對(duì)存在外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素（術(shù)前肝癌破裂、腫瘤大于5cm、病理微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽(yáng)性、組織分化差等）的患者，應(yīng)該推薦術(shù)后預(yù)防性TACE治療^[119~123]。推薦肝癌切除術(shù)后1月左右行首次肝動(dòng)脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入2~5ml碘油栓塞，4周后行碘油CT檢查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶作用。若無(wú)復(fù)發(fā)灶，則推薦分別間隔6~8周行第2次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療^[123~125]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級(jí)別：A）。

第六節(jié)  TACE聯(lián)合局部消融治療

局部消融治療，是通過影像引導(dǎo)對(duì)腫瘤定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)。主要包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷凍消融（cryosurgery ablation，CSA）、高功率超聲聚焦消融（high power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無(wú)水乙醇注射治療（percutaneous ethanol injection，PEI）等。超聲、CT、DSA的內(nèi)CT、磁共振等均可作為實(shí)施消融治療的影像引導(dǎo)方式^[126,127]。

 TACE聯(lián)合消融多用于不能手術(shù)切除的直徑 3~7cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤^[14,128] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)TACE治療后的肝內(nèi)病灶，更易在消融時(shí)顯示。若用于單個(gè)腫瘤直徑≦5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過 3 個(gè)、最大腫瘤直徑≦3cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[129~131] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A），肝功能分級(jí)為 Child-Pugh A 或 B 級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。

一、常見消融手段包括：

（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其操作方便，療效確切，耗時(shí)短。對(duì)于病灶直徑≦3cm的肝癌患者，RFA 的無(wú)瘤生存率略遜于手術(shù)切除^{[129, 132]}（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。

（2）MWA：MWA消融效率高，可避免 RFA 的“熱沉效應(yīng)”。研究顯示MWA與RFA之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異^[133]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A），具體消融方式的選擇可根據(jù)患者狀況、腫瘤的大小、位置選擇^[134]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級(jí)別：B）。

（3）CSA：與RFA和其它熱消融技術(shù)相比，冷凍消融的特點(diǎn)是通過對(duì)腫瘤組織局部進(jìn)行低溫和復(fù)溫的反復(fù)循環(huán)從而破壞和殺滅腫瘤。與RFA相比，病灶直徑≦3cm的肝癌患者，CSA的5年生存率、安全性及有效性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而直徑> 3cm的病灶，CSA局部腫瘤進(jìn)展率則顯著低于RFA ^[135] （證據(jù)質(zhì)量：I，推薦強(qiáng)度：A）。

（4）PEI：更適用于直徑≦3cm的病灶，局部復(fù)發(fā)率高于RFA^[136]，但 PEI 對(duì)直徑≦2cm 的病灶消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似RFA^[137,138]。因其不易造成相鄰組織的損傷，特別適用于貼近肝門、膽囊、胃腸道的病灶（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦強(qiáng)度：A）。

二、基本技術(shù)要點(diǎn)：

（1）①序貫消融：先行 TACE 治療，術(shù)后 1～4 周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在 TACE 治療時(shí)，同時(shí)給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷^[139]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ，推薦級(jí)別：A）。

（2）操作醫(yī)師必須注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。

（3）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或 CT）和消融手段（RFA、MWA 或 PEI）。

（4）消融范圍應(yīng)力求包括 5mm 的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

三、消融術(shù)后評(píng)估和隨訪： 

常規(guī)在消融后一般1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。

第七節(jié)  TACE聯(lián)合粒子與放射治療

一、外放射治療

外放射治療常用于大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）或伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的 IIIa 期、IIIb 期肝癌，多屬于姑息性放療，部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)^[140-142] （證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：B）。常用的放療技術(shù)有：調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、三維適形放療(3D conformal radiotherapy，CRT)、立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）及圖像引導(dǎo)放療（image-guided radiation therapy，IGRT）。

二、內(nèi)放射治療

選擇性內(nèi)放射治療（selective internal radiotherapy，SIRT）是局部治療肝癌的一種有效方法，包括 Y-90微球^[143]、I-131單克隆抗體^[144]、放射性碘化油^[145]、I-125粒子植入^[146]等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能 X 射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受侵犯的門靜脈、下腔靜脈或膽道內(nèi)植入放射性粒子，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入^[147,148]、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

我國(guó)在肝癌I-125粒子植入，特別是在粒子支架的研發(fā)及應(yīng)用上取得了重要的研究成果，特別是在門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓患者的治療中取得了顯著療效^{[108,116,149~152]}。

第八節(jié)  TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療

一、索拉非尼（sorafenib）：是一種口服多激酶抑制劑，為目前唯一獲得大部分國(guó)際指南推薦晚期肝癌的一線分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心 III 期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益^[17]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。常規(guī)推薦用法為400mgpo Bid，需注意對(duì)肝功能監(jiān)測(cè)。腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等是最常見的副反應(yīng)（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A），多在治療開始后的 2-6 周內(nèi)發(fā)生，肝功能Child A、B級(jí)的患者優(yōu)先考慮(證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A)。而相對(duì)于肝功能 Child  B 級(jí)，ChildA 級(jí)的病人生存獲益更明顯^[153]。大量研究及薈萃分析表明，TACE聯(lián)合索拉非尼治療是安全的，TACE聯(lián)合索拉非尼可延緩腫瘤進(jìn)程^[154]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A），但無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)早、中期患者中，TACE聯(lián)合索拉非尼可改善總體生存率^[155]（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。近期，日本TACTICS研究發(fā)現(xiàn)與單純TACE相比，TACE聯(lián)合索拉非尼能明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）^[156]。此外，通過手足皮膚反應(yīng)應(yīng)答，聯(lián)合影像學(xué)應(yīng)答對(duì)判斷TACE聯(lián)合索拉非尼治療療效比單一評(píng)價(jià)系統(tǒng)更據(jù)有優(yōu)勢(shì)（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。

二、瑞戈非尼（regorafenib）：也是一種口服多激酶抑制劑，可阻斷參與血管生成、癌基因和腫瘤微環(huán)境的蛋白激酶的活性^[157]。在一項(xiàng)III期RESORCE實(shí)驗(yàn)中，對(duì)使用索拉非尼后腫塊進(jìn)展或耐受的患者使用瑞戈非尼（口服160 mg/天，服藥3周/停藥1周），與安慰劑組比較，患者生存期有獲益^[19]。FDA和EMA推薦瑞戈非尼作為索拉非尼耐受、進(jìn)展，且肝功能Child-Pugh A級(jí)、狀態(tài)良好患者的二線治療方案（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。

三、侖伐替尼（lenvatinib）：是一種口服的靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR1-3）的多激酶抑制劑^[158]，推薦在HCC的一線治療中使用，適用于肝功能良好（Child-Pugh A級(jí)）、狀態(tài)良好、晚期腫瘤、但無(wú)門靜脈主干侵犯的BCLC-C期患者或腫瘤進(jìn)展、不適合進(jìn)行局部治療的患者（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級(jí)別：A）。

四、阿帕替尼（apatinib）：是一種新型國(guó)產(chǎn)口服小分子抗血管生成制劑，可高度選擇性結(jié)合并抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體-2(VEGFR-2)，從而通過抑制腫瘤血管生成控制腫瘤生長(zhǎng)^[159,160]。部分研究顯示出阿帕替尼在中晚期HCC的治療中效果令人鼓舞^[161-163]，但仍有待于更深入的研究。

第九節(jié)  TACE聯(lián)合中醫(yī)藥治療

以槐耳顆粒為代表的中藥制劑如肝復(fù)樂、、康萊特、欖香烯等能夠部分緩解肝癌癥狀，提高抵抗力，減輕放化療不適，改善生活質(zhì)量^[164-169]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅳ，推薦級(jí)別：B）。

第八章  影響TACE療效的因素

根據(jù)多項(xiàng)研究、薈萃分析 ^{[6,34,35,170~173]}:（1）HbeAg狀態(tài)、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)（Child評(píng)分）。（2）血清AFP水平。（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量。（4）腫瘤包膜是否完整。（5）門靜脈有無(wú)癌栓。（6）腫瘤血供情況。（7）微血管內(nèi)瘤栓。（8）腫瘤的病理學(xué)分型。（9）腫瘤臨床分期。（10）患者ECOG狀態(tài)。（11）是否TACE聯(lián)合消融、放療、肝動(dòng)脈化療、分子靶向藥物等綜合治療^{[97,139,174,175]}等，是影響HCC患者TACE預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床判斷預(yù)后及治療方案的選擇均有一定的指導(dǎo)意義。

第九章  TACE治療新進(jìn)展

第一節(jié)  載藥微球

藥物性洗脫微球（drug-eluting beads，DEB）又稱載藥微球，是一種新型栓塞劑，可攜帶化療藥物，具有緩釋抗腫瘤藥物的能力，目前在TACE治療肝癌的應(yīng)用中備受關(guān)注。國(guó)外上市的載藥微球主要有Tandem/Oncozene（美國(guó)Boston Scientific公司）、DC/LC Bead（英國(guó)Biocompatibles 公司）、HepaSphere（美國(guó)Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司），國(guó)內(nèi)載藥微球有CalliSphere（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司）。規(guī)格主要有40~100、100~300、300~500、500~700、700~900、900~1200μm等^[176]，可負(fù)載阿霉素、伊立替康、順鉑、奧沙利鉑等正電荷化療藥物，載藥量為5-45mg/ml微球。關(guān)于DEB-TACE的臨床療效是否優(yōu)于C-TACE，目前研究結(jié)論不盡一致^[177~191]，但D-TACE 具有持續(xù)穩(wěn)定釋放藥物的優(yōu)勢(shì)，可使局部達(dá)到較高血藥濃度，其適應(yīng)證與C-TACE 相似。D-TACE對(duì)中期、Child-Pugh B 級(jí)、體能活動(dòng)狀況1 級(jí)、有兩葉病變、復(fù)發(fā)性疾病較C-TACE療效佳^[178,192]。微球大小的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小，血供和分布，盡可能充分栓塞遠(yuǎn)端滋養(yǎng)動(dòng)脈，同時(shí)注意保留腫瘤近端供血分支，減少對(duì)正常肝組織損害的風(fēng)險(xiǎn)^[193]（證據(jù)級(jí)別Ⅱ，推薦級(jí)別A）。

第二節(jié)  釔-90放射微球

釔-90（Y-90）^[194]微球是選擇性內(nèi)放射治療（selective internal radiation therapy-SIRT）也被稱為放射性栓塞的一種栓塞材料，即使用Y-90微球行肝動(dòng)脈栓塞。因腫瘤的血流虹吸效應(yīng)，超選擇動(dòng)脈插管并注入放射性物質(zhì)，可使放射性物質(zhì)高選擇的沉積于腫瘤內(nèi)，并持續(xù)釋放高能、低穿透性射線作用于腫瘤。Y-90微球是目前最流行的內(nèi)放射微球。使用Y-90微球栓塞可根據(jù)腫瘤的大小、位置進(jìn)行小葉、肝段、扇形栓塞。因?yàn)?/span>Y-90微球精細(xì)栓塞對(duì)正常肝組織影響小，故對(duì)已形成門靜脈血栓或癌栓的患者也可安全使用此技術(shù)^[29]，但對(duì)慢性肝病患者，不建議一次性行全肝治療。

第三節(jié)  TACE聯(lián)合免疫治療 

免疫治療在HCC目前的治療中備受關(guān)注。單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯(lián)合治療，有望提高晚期HCC患者或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的總體生存率^[195-198]。其他肝癌免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素-α、胸腺肽α-1等）^[199,200]免疫靶點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4 阻斷劑、PD-1/PD-L1 阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即 CIK）^[201]。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。對(duì)于免疫治療后的腫瘤評(píng)價(jià)，可參照irRC (immune-related response criteria)標(biāo)準(zhǔn)^{[202, 203]}。

參考文獻(xiàn)

 （略）